ESWL过程中,出现怪象之探索发现”

2021
09/13

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医学镜界
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简要病史:患者王××,男,61岁,主因“右侧腰腹部间断性疼痛2天”于2021-08-29入院。患者入院2天前无明显诱因突发右侧腰腹部间断性疼痛,性质为绞痛,稍剧烈,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血性,偶伴肉眼血尿,尿色淡红,无血凝块,无发热、寒战,遂就诊于我院急诊,查中腹部、盆腔CT平扫提示“右侧输尿管上段结石伴其上方输尿管及肾盂扩张。右侧输尿管上段周围索条影,炎性改变?右肾复杂囊肿可能。双肾周围渗出。”,查血常规示“白细胞总数14.81×109/L,中性粒细胞计数86.2%”。急诊以“右输尿管结石”收入院。患者既往“高血压”病史8年,最高165/85mmHg,平素口服“非洛地平、厄贝沙坦”对症治疗,血压控制良好。

查体:双侧肋脊角对称,双侧肾脏未扪及,右侧肾区叩击痛(+),左侧肾区叩击痛(-),沿双侧输尿管走形区无压痛,未触及肿块,耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。

诊断:1.右输尿管结石;2.双肾周渗出;3.高血压2级。

诊疗过程:患者“右输尿管结石”诊断明确,入院后查尿常规示“白细胞酯酶 +,尿蛋白 +,隐血 3+,红细胞计数 684个/uL,白细胞计数 113个/uL”,凝血、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常。查腹部平片提示“腰3椎体右侧异常点状高密度影,考虑输尿管结石可能。” (图一)。心电图检查未见明显异常。

患者入院前中腹部、盆腔CT平扫提示“右侧输尿管上段周围索条影,炎性改变?右肾复杂囊肿可能。双肾周渗出”,为排除右肾不良占位的可能,2021-08-31上午10时许行中腹部CT增强扫描。

患者右输尿管结石大小约9mm×19mm,位置较高,距肾门约2.5cm,尚未到达肾下极水平,结石上方输尿管明显扩张(图二及视频),具有明显体外冲击波碎石治疗指征,未见明显体外冲击波碎石治疗禁忌,故2021-08-31下午14时许行体外冲击波碎石治疗。治疗前拍摄留存图像(图三),患者逐渐适应治疗后电压稳定在12.5KV,频率调整为80Hz,冲击次数至700次观察结石变化时发现图像异常(图四),遂停止体外冲击波碎石治疗,治疗过程中患者未诉明显不适。

患者体外冲击波碎石治疗过程中之所以出现“图四”情况,考虑为当日上午行增强CT扫描后造影剂排泄所致。1天后中腹部CT增强扫描检查回报(图五),证实了“图四”为造影剂排泄所致。

经体外冲击波碎石治疗后1天,患者诉可见1枚黄色、外形不规则、大小约4~5mm结石排出,经体外冲击波碎石治疗2天后患者要求复查中腹部、盆腔CT以明确体外冲击波碎石治疗效果,复查中腹部、盆腔CT可见右输尿管上段结石整体变化明显,原先一整块结石已变为约3块小结石松散攒聚(图六)。由复查的中腹部、盆腔CT图像可知体外冲击波治疗有效,且疗效明显。

患者1周内自排出1枚4~5mm 结石后未再次排石,患者因个人原因要求手术治疗。2021-09-07行经尿道输尿管镜右输尿管结石钬激光碎石术,术中可见结石下方肉芽组织增生,阻挡结石排出,通过肉芽组织后可见3枚黄色、外形不规则结石攒聚,结石周围输尿管粘膜炎症反应明显,启动钬激光将结石逐一粉碎,结束手术。

经验总结:体外冲击波碎石治疗前需详细了解病史、治疗过程,需准确评估病情等。


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关键词:
结石,输尿管,治疗,患者,明显

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