全麻患者围手术期意外低体温发生率及危险因素分析

2021
09/11

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古麻今醉
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人和所有哺乳动物一样是恒温的,核心温度保持在一定限度内。正常核心温度约为    36.5°C-37.3°C   ,偏差为    0.5°C-0.8°C   。体温过低的定义为在肺动脉、食管远端、鼻咽、直肠、腋窝、膀胱部位和鼓膜处测得的患者核心温度低于   36.0°C   。术中低体温是全身麻醉患者的常见问题。据报道,术中低体温的发     率高达   70%   。围手术期低体温与心血管疾病、围手术期出血问题、药物代谢障碍和感染等诸多并发症密切相关。导致体温过低的因素有很多,其中大部分是由于全身麻醉、手术室温度低、静脉注射或冲洗液引起的体温调节障碍。国际麻醉协会,如美国麻醉师协会    (ASA)      (   英国   )   国家健康和保健医学研究所   (NICE)   建议使用术中温度监测作为评判标准,并用于预防围手术期体温过低。   有学者对此   进行了一项前瞻性的观察性研究,研究结果     The incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anesthesia and an examination of risk factors   为题   发表《   International Journal of Clinical Practice     杂志上    


 
目的  

已知围手术期体温过低与许多并发症密切相关。导致体温过低的因素有很多,其中大部分是体温调节障碍。然而在土耳其进行的围手术期低温研究没有达到足够的数量和较高的质量。本研究旨在确定接受全身麻醉的患者围手术期意外体温过低的发生率并调查危险因素,以利于进一步应对围术期低体温的发生

材料与方法  

排除标准:急诊手术、常规体温监测的心脏直视手术、脑外伤、癫痫或急性脑积水等引起的中枢性发热、体温调节异常(如恶性高热、抗精神病药恶性综合征)、术前鼓膜体温高于37.8°C、甲状腺疾病、鼓膜疾病、ASA评分IV-V级、非吸入麻醉手术。

研究材料:患者的术前、术中和术后数据由同一名麻醉师记录。内容包括患者的姓名、研究和文件方案编号、年龄、性别、身高、体重、术前禁食时间、ASA 评分、生活习惯、合并疾病、手术类型和大小、使用腹腔镜检查/内窥镜检查、麻醉和手术的总持续时间、血液制品的数量和类型、手术室温度和湿度、被动加热(如棉毯和床单)或主动加热(如加热器或电热毯)的应用和PACU 中颤抖的发生。并且记录了术前、术中和术后的体温测量值

研究过程:所有患者都穿着医院的标准手术服。由于没有术前等候室,因此在麻醉诱导前在手术室测量术前体温。进行了外周血氧饱和度、心电图、无创动脉血压的监测。患者在诱导前吸入 100%氧气3分钟。利多卡因1-1.5 mg/kg IV、硫喷妥钠 4-6 mg/kg IV 或丙泊酚 2-3 mg/kg IV 和罗库溴铵 0.6-1.2 mg/kg IV 用于诱导。气管插管后,使用七氟醚或地氟醚吸入麻醉药和瑞芬太尼0.25-0.5μg/kg/min静脉输注维持。由 50% 的氧气-空气混合物组成的新鲜气流以 4 L/min 的速度术中维持。手术室使用的静脉和冲洗液均在室温下储存和使用。

从一个侧鼓膜使用相同的温度计(Genius 2, infrared tympanic thermometer, Mansfield, USA).进行体温的测量,旨在防止校准温度计和单手使用时的错误测量。在麻醉诱导前、术中每30分钟和术后15分钟进行鼓膜温度测量,并记录术后颤抖状态。麻醉医生和手术团队没有被告知观察研究的测量结果。

统计学分析:

通过SPSS (Statistical Package for Social Sciences)进行统计学分析。描述性统计表示为平均值±标准差、中位数(最小值-最大值)、频率分布和百分比。Pearson χ2 和 Fisher 确切概率法用于评估分类变量。通过视觉(直方图和概率图)和分析方法(Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk 检验)检查变量的正态分布。t 检验用于两个独立组之间的差异的统计显着性。如果变量不服从正态分布,则使用 Mann-Whitney U 检验来比较参数。在多变量分析中,使用逻辑回归分析检查体温过低的独立预测因子的可能因素。Hosmer-Lemeshow 检验用于模型构建。认为P <0.05差异具有统计学意义。

结果

共对2015名患者进行研究。收集的人口统计数据包括年龄、性别、BMI、ASA 分级、吸烟和饮酒以及慢性病史。患者的平均年龄为49.36±16.10岁,17.8%的患者年龄在65岁以上;52.2%的患者为男性,47.8%为女性。平均体重指数 (BMI) 为 27.96 ± 3.94 kg/m2;60.8%的患者为ASAI级,33.4%为ASAII级;35.8%的患者患有慢性疾病 (Table 1)。

高血压是最常见的慢性病,占 24.9%,其次是糖尿病,占 11.3%,冠状动脉疾病占 6.2%,哮喘占 2.8%,慢性阻塞性肺病占 1.5%。最不常见的慢性病是精神分裂症、血小板减少症、外周动脉疾病、肢端肥大症、强迫症、地中海贫血、干燥综合征和白癜风 (0.1%)。大部分手术为普通外科(25.2%)和泌尿外科(21.8%)手术。96.4% 的骨科手术患者和 95.9% 的神经外科患者发现体温过低。不同类型手术低温病例之间存在统计学显着差异(P < .05)(Table 2)

手术大小根据土耳其麻醉学和复苏学会指南中公布的手术分级分类记录如下:1 级:小操作和小手术(脓肿引流、脂肪瘤切除、乳房活检等);2级:中级手术(腹股沟疝修补术、扁桃体切除术、膝关节镜、膀胱镜等);3级:大手术,可能需要输血,重要器官可能受到中度影响(胃切除术、开腹子宫切除术、脾切除术等);4级:预计会有大量失血或直接影响重要器官的大手术(根治性前列腺切除术、全髋关节假体、根治性颈椎切除术、椎体手术、心脏手术等)。

4.6%的手术为1级,32.8%为2级,48.3%为3级,14.2%为4级。内窥镜手术率为40.5%。平均麻醉时间为93.82±51.87分钟,平均手术时间为77.15±50.18分钟;16.3% 的患者进行了冲洗。 所有患者均静脉输注生理盐水,其中 4.0% 使用胶体,1.3% 输注红细胞悬液,0.3%使用乳酸林格,0.3% 有新鲜冰冻血浆输注 (Table 3)

围手术期体温过低的发生率为78.6%。此外,50.6% 的患者核心体温低于 35.5°C,24.4%的患者核心体温低于 35.0°C。小于2小时手术术中体温过低的发生率为 56.6%,大于2小时手术术中体温过低发生率为100%(Table4)

患者术前平均核心体温为36.09±0.29°C(最低:36.0°C–最高:37.7°C)。手术室平均温度20.50±1.23℃,湿度36.46%±6.20(Table 5).在年龄、BMI、ASA 评分和慢性疾病状态方面,是否发生低温的患者之间存在统计学差异(P <0.05)。 体温过低患者的年龄和BMI值显着高于非体温过低患者。65岁以上、BMI大于25 kg/m2且患有慢性病患者的发生低体温的百分比显著增高。ASA I级患者的低体温百分比显著降低 。在性别、吸烟、饮酒情况和术前禁食时间方面,是否发生低体温的患者之间没有统计学显着差异(P >0 .05)(Table5)

9.9% 的患者采用被动加热,术中主动加热为 0.1%;术后被动加热占 16.1%,主动加热占 83.9%。272例患者输注红细胞悬液,6名患者输注了新鲜冰冻血浆。所有需要输血的患者均出现体温过低。在手术等级、内窥镜手术使用、麻醉和手术时间、冲洗应用、冲洗和输液量方面发现显著统计学差异(P <0.05)。术前体温与术中低体温发生的关系,是否有低体温发生的患者之间存在显著的统计学差异(P <0.05)。12.2% (245) 患者出现寒战,其中 98.4% 的患者术中体温过低,寒战发生率与体温过低发生率显着相关(Table6)。


讨论

尽管是可以预防的,但围手术期体温过低仍是一个经常遇到的问题。它的发生是死亡率增高的危险因素。在本研究中将体温过低视为核心温度低于 36°C。本研究的主要目的是确定接受全身麻醉的患者围手术期意外低体温的发生率。为客观观察围手术期体温监测方法,未告知麻醉及手术组,未干预其常规应用及操作。本研究共纳入2015名患者,围手术期意外低体温的发生率为78.6%,结果与以前的研究有许多相似之处。研究者认为,通过参考围手术期低体温预防指南可以降低这种高发病率。国际社会已经发布了一些指南,正如这些指南中所述,即使采取了预防措施来防止体温过低,在接受全身麻醉的患者中热量损失也很常见。各种研究中描述了热量损失的主要原因:ASA评分III级及以上的患者、高龄、术前体温低、局部麻醉和全身麻醉联合、手术时间延长、大切口手术 、大量失血和补液,手术室温度低于 21°C。随着年龄的增长,体温调节机制会发生变化,由于皮下脂肪组织减少、隔热性、血管舒缩反应和产热能力下降,老年人体温过低的发生率正在增加。体温调节中枢也受大脑生理结构变化的影响。应该注意,老年患者可能更容易出现体温过低,因此应对老年患者和所有其他患者进行常规体温监测。BMI 值高(≥25 kg/m2)的患者由于皮下脂肪组织过多,预计会有更好的隔热效果,热量损失更少,从而更好地保护核心温度。在本研究中,结果与预期相反,体温过低患者的 BMI 值显着高于非体温过低患者。之所以发生这种情况,是因为超重患者的肌肉质量较低,表面积比较大,因此长时间暴露在寒冷环境中会导致显着的热量损失。因此,重要的是要采取预防措施防止热量损失并为高 BMI 患者提供主动加温措施,尤其是在长时间的操作中。有文献报道,高 ASA 评分是重要的危险因素之一。本实验与之前文献中的发现一致,本研究发现围手术期低体温的风险随着 ASA 评分的增加而增加;ASA III级患者的体温过低发生率明显较高。麻醉和手术时间长,大手术导致热量散失增加,导致体温过低的发生率增加。建议在所有操作中应用温度监控,尤其是预计超过 30 分钟的操作,然而在 Yüksek 等人进行的一项调查中,土耳其的总体温度监测率为 5.5%。环境温度低于 21°C是患者热量损失的主要原因。平均手术室温度建议范围为 20°C 至 23°C。本研究中手术室的平均温度为 20.50 ± 1.23°C ,进一步分析表明,手术室环境温度每升高1°C,发生体温过低的风险降低1.3倍。本文研究者认为,一旦患者被垫子、被子或毯子覆盖并使用主动加热技术,手术室的环境温度就可以降低到手术团队的适当水平。Yi 等人进行的一项研究表明,未加热的静脉输液超过1000 mL 会显着增加体温过低的发生率。在本研究中,发现未加热液体输注超过1000 mL 的体温过低患者的百分比显著高于无体温过低的患者。本研究还发现,接受超过1000 mL 未加热液体冲洗的患者体温过低的百分比显著更高。Campbell 等人回顾了1250名患者的24项研究,发现与使用室温液体相比,使用37至41°C之间预热的术中液体有助于保持核心温度并防止术后颤抖。我们认为预热静脉输液、血液制品和冲洗液液体可以降低体温过低的发生率

将干燥的冷二氧化碳注入腹腔会导致体温过低。本研究还发现,接受内窥镜手术的患者围手术期低体温的发生率更高。

本研究观察到12.2%的患者术后寒战,其中 98.4% 的患者术中体温过低。此外,1.6% 的常温患者术后出现寒战。除了体温调节机制外,药物、交感神经系统活性降低、碱中毒、肾上腺抑制、内源性热原释放、手术应激、戒断综合征(阿片类药物和硝基原氧化物)和疼痛也对术后寒战有影响。术后寒战会增加耗氧量,并可能导致缺氧和酸中毒。在PACU寒战会引起不适,并且寒战可能与疼痛、出血、伤口感染和住院时间延长等并发症有关。随着文献中哌替啶的使用,已经尝试了不同的药物来治疗术后寒战。然而,药物治疗有多种副作用,目前还没有金标准治疗方法。本文研究者认为预防体温过低对预防术后寒战更为重要。

在本研究中,术中主动加热率较低。这种低比率是由于麻醉或手术团队没有意识到主动加热的重要性以及研究中心手术室没有主动加热条件。围手术期使用不同加热方法预防体温过低的功效已在各种研究中进行了调查。虽然已知主动加热可以防止围手术期体温过低,但主动加热方法的使用并不常见,尤其是在术中。加热系统的压纹或振动以及对伤口感染的担忧导致手术团队对主动加热系统的偏见。一项荟萃分析表明,主动加热系统(如强制空气加热和电阻加热毯)比被动加热系统(如床垫和棉毯)更有效。在 Steelman 等人进行的一项研究中,972 名手术患者接受了主动加温方法,96.5% 保持正常体温。我们对预防体温过低的建议见Figure1

我们研究的几个局限性:由于医院的工作条件,未能在患者进入手术室之前在等候室进行体温测量,术前温度值只能在麻醉诱导前测量。手术室条件限制不能进行术前和术中主动加热,无法进行加热方法的功效比较。没有加热用于输液或冲洗的液体。

结论

围手术期低体温发生的重要危险因素包括麻醉和手术时间延长、高龄、超重、ASA 评分高、大手术、内窥镜手术和使用未加热液体。虽然多年来一直存在这个问题,但围手术期意外低体温的高发率仍然值得注意,提高预防并发症的意识很重要。我们相信,通过对每位患者进行常规体温测量,考虑可能的风险因素,遵循围手术期低温预防指南的建议,与手术团队合作使用加热设备可以降低围术期低体温的发生率。

头头是道的点评

临床上有时会碰到患者苏醒延迟、创面渗血严重等情况,在分析其潜在原因时也不能忽视低体温的影响。当患者核心温度低于 36.0°C时称为低体温,由于全身麻醉会引起体温调节功能受损,使体温调节阈值改变,冷反应自37°C降至34.5°C,热反应自37°C增至38°C,再加上患者暴露于寒冷的手术室环境等容易导致患者发生术中低体温。术中低体温是全身麻醉手术中一种常见的现象,有报道其发病率达70%,而该研究中围手术期意外低体温的发生率更是高达78.6%。低体温对人体心血管、呼吸、神经、血液、代谢、肾脏、肝脏等系统都会产生影响,比如在34°C时导致血管收缩,心脏后负荷增加,低至28°C时可引起心室纤颤;低温削弱低氧性血管收缩,氧离曲线左移,导致组织缺氧;使肝脏代谢率和清除率降低致麻醉药蓄积或作用时间延长。研究发现围手术期低体温与心血管并发症、出凝血障碍、药物代谢紊乱和伤口感染等并发症密切相关,可导致苏醒延迟,因此需要引起足够重视,并给予适当的预防和及时的纠正。该研究提示麻醉和手术时间延长、高龄、超重、ASA 分级高、大手术、内窥镜手术和使用未加热液体都是术中低体温的高危因素,提示我们日常临床工作中对于手术时间长、创面大、冲洗液多的手术需要早期采取预防低体温的措施,特别是老龄患者和婴幼儿患者。常用的预防措施包括气道加温和湿化,此措施对于婴儿和儿童更为有效;静脉输液方面可使用温液仪输液,输注温盐水等来预防低体温;创面冲洗方面冲洗液预先加热、避免用冷盐水冲洗;皮肤加温方面,可采用温毯等加热设备来预防和治疗低体温,同时应减少体表直接暴露在空气中;而控制手术室环境温度过低也对低体温的预防有益。在预防术中低体温的过程中我们也应注意潜在的风险,比如使用温毯等设备时注意局部皮肤烫伤等。


编译:唐珊

审校、点评:姜虹


原始文献:  
   Sari S, Aksoy SM, But A. The incidenc  e of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anesthesia and an examination of risk factors. Int J Clin Pract. 2021 Jun;75(6):e14103. doi: 10.1111/ijcp.14103. Epub 2021 Feb 28. PMID: 33616248.
 

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关键词:
危险因素,手术期,手术室,统计学,全麻,温度

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