后半规管良性阵发性位置性眩晕复位过程中眼震特点及其疗效分析

2021
09/11

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作者:李阳阳,刘日钊,郑锦泉,聂国辉

 

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)又称耳石症,是目前国内外最为常见的周围前庭疾病。后半规管BPPV(PC-BPPV)的发病率在周围前庭疾病中占70%~90%。Dix-Hallpike及Roll-test试验常用于诊断。在Dix-Hallpike诱发试验中,PC-BPPV患者会出现特征性旋转向上的眼震。视频眼震电图(VNG)可以同步监测描记诱发体位眼震及行Epley复位时不同位置引出的眼震参数。有研究报道在Epley法复位过程中,位置2或位置3出现与诱发试验相同的眼震提示复位效果较好。本研究主要观察在仪器辅助Epley法复位过程中不同位置(后三个位置)出现的眼震形式,对比其首次复位效果。


 
资料与方法

临床资料:选取2017年12月-2020年4月就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科诊断为PC-BPPV患者191例(单侧且均为首次复位),其中男76例,女115例;年龄16-85岁,平均49.9岁。根据眼震特点,将患者分为3组。A组:后三个位置(位置2/3/4)复位过程中只出现正向眼震;B组:后三个位置复位过程中未出现眼震;C组:后三个位置复位过程中出现反向眼震(包含同时出现正向眼震患者)。A组95例,其中男39例,女56例;B组69例,其中男29例,女40例;C组27例,其中男8例,女19例。

 

纳入与排除标准:纳入标准   ①具有短暂的眩晕发作史,且首次行复位治疗;②Dix-Hallpike试验诊断为后半规管管石症患者,即出现特征性向上旋转的眼震(右侧逆时针向上,左侧顺时针向上,坐位出现反向眼震),眼震持续时间<60s;③能耐受仪器辅助复位。

 

排除标准   ①反复发作,且既往接受过复位治疗的患者;②眼震持续时间>60s的嵴帽结石症患者;③有明确病因的继发性BPPV患者(特发性聋、前庭神经炎、梅尼埃病及中、内耳术后);④伴有自发性眼震的患者;⑤伴有其他神经系统症状和体征者;⑥24h内服用中枢神经系统兴奋或抑制性药物者;⑦不能耐受复位,复位过程中出现严重恶心、呕吐、眩晕者。

 

方法:仪器辅助Epley复位法  应用GYT-ZDYIBPPV诊断仪(G-Force眩晕综合诊疗系统),模拟Epley法,对患者进行仪器辅助下的Epley复位。仪器辅助Epley复位法分为4个步骤:①Dix-Hallpike试验诱发体位(位置1);②待眩晕、眼震消失之后,将患者头部向健侧转动90°(位置2);③将患者头部连同躯体一起向健侧转动90°,呈侧卧位(位置3);④恢复坐位(位置4)。

 

观察指标   观察仪器辅助下记录Epley法复位过程中4个体位的眼震形式。复位后30min再行Dix-Hallpike检查,观察眼震及眩晕情况。比较3组患者首次复位效果有无差异。在Dix-Hallpike诱发试验中,患者处于诱发体位时,后半规管所处位置与矢状面平行,此时由于重力作用,后半规管中的耳石带动淋巴液离壶腹流动,引起较强的垂直向上的旋转性眼震;由于后半规管壶腹嵴的偏斜效应,内淋巴向壶腹流动时引起较弱的反应,因此当患者从仰卧位坐起时,会出现较弱的反向眼震。

 

复位效果评估   参照2017年中华医学会耳鼻喉科学分会制定的BPPV疗效评估标准,划分为3类:①眼震、眩晕均消失,为痊愈;②眼震、眩晕有明显减轻,为有效;③眼震、眩晕无明显变化,为无效。

 

统计学分析:应用SPSS 20.0软件对数据进行分析,任意两组间患者首次复位疗效比较使用Mann-Whitney U秩和检验,最终结果以P<0.05为差异有统计学意义。


结果

A组患者95例中,首次复位痊愈59例,有效21例,无效15例;B组69例中,首次复位痊愈40例,有效16例,无效13例;C组27例中,首次复位痊愈9例,有效10例,无效8例。经任意两组间秩和检验得出:A组首次复位秩的平均值为57.52,C组为75.50,两组首次复位效果比较差异有统计学意义(P<0.01);B组首次复位秩的平均值为45.19,C组为56.96,两组首次复位效果比较差异有统计学意义(P<0.05);A组首次复位秩的平均值为80.90,B组为84.70,两组首次复位效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。


讨论

从耳石器的解剖结构观察,人的椭圆囊斑呈长圆形,具有较厚的感觉上皮,位于椭圆囊的外侧壁,耳石膜覆盖于囊斑顶部。椭圆囊斑毛细胞的空间排列形式具有一定的极性,每个毛细胞的顶端都有一根动纤毛和60-105根静纤毛。按照位置分布,每侧的前半规管、水平半规管、后半规管互相垂直,借5孔与椭圆囊相通。每个半规管都有一处膨大部位,称为壶腹,其内部有一镰状突起,为壶腹嵴。在垂直半规管,壶腹嵴的毛细胞动纤毛位于远离椭圆囊一侧。当外力作用使静纤毛束向动纤毛侧弯曲时,毛细胞去极化产生兴奋;相反产生超极化产生抑制,最后通过调节传入神经纤维的电活动向各级前庭中枢传导。关于半规管平面和内淋巴液流动方向与诱发性眼震和头部运动方向之间的关系,从Flourens定律到Edward定律均有详细阐述。Flourens通过观察任意半规管破坏后的反应,发现后半规管损伤后鸽子朝向后翻滚。在此基础上,Edward进一步研究了半规管应答效应规律,即诱发眼震的方向与受刺激半规管在同一平面,前、后半规管内淋巴液产生离壶腹嵴或向壶腹嵴方向运动,通过神经调节可产生兴奋性眼震或抑制性眼震。耳石颗粒自椭圆囊脱落至后半规管,患者处于直立位时,耳石在重力的作用下靠近壶腹端。当患者处于仰卧悬头位时,耳石颗粒自壶腹端沿后半规管长臂运动,随着复位过程,耳石颗粒越过总脚最终回到椭圆囊。

 

通过VNG记录了行Epley复位时4个位置出现的眼震特点。以右侧后半规管BPPV为例,第1种情况,后半规管BPPV复位过程中(后三个位置)出现逆时针旋转向上的眼震,即正向眼震。从骨迷路的解剖关系解释,患者从坐位变为仰卧悬头位时,壶腹端逐渐高于总脚平面,后半规管中的内淋巴液与耳石颗粒离壶腹流动,使壶腹嵴神经兴奋,从而产生特征性眼震及眩晕症状。在整个Epley复位过程中,耳石颗粒沿后半规管接近垂直管的结合部位跨过结合部运动,在重力的作用下,随着体位运动,耳石颗粒越过总脚回到椭圆囊,4个位置均应出现特征性眼震。赵东等总结在Epley复位过程中第2、3个位置出现正向眼震即提示复位成功,本研究增加了第4个位置眼震的观察指标,其中第4个位置出现正向眼震的患者有66例。因此当PC-BPPV复位过程中(后三个位置)出现特征性眼震,说明后半规管内的耳石最终流向为椭圆囊,此类患者预后较好。

 

第2种情况PC-BPPV复位过程中(后三个位置)未出现眼震。在Dix-Hallpike诱发位置时,耳石颗粒由于重力作用,在后半规管做离壶腹运动,从而产生特征性眼震及眩晕。当耳石颗粒数量不足以使内淋巴液流动时,就不能引起一系列的前庭反射,则不能观察到眼震。早在2003年,House等建立的数学物理模型中,指出了只有当耳石达到一定数量(62个)才会使内淋巴液流动,继而出现眼震。本研究中,69例患者在复位过程中(后三个位置)未出现眼震。出现此情况的原因可能如下:①后半规管中耳石颗粒的数量发生变化。在患者行复位第1个位置后(即Dix-Hallpike诱发体位),耳石颗粒有可能发生分散,分散后部分颗粒有可能黏附、滞留、嵌顿等,因此后三个位置的耳石数量变少,且不足以促使内淋巴液流动,不能产生眼震。但此过程弥散的耳石颗粒仍可能顺着后半规管运动,越过总脚,继而回到椭圆囊。另有部分耳石颗粒嵌顿于后半规管,使后半规管变狭窄,不能回到椭圆囊中。②与耳石颗粒运动距离有关。患者处于诱发体位时,体位由坐位变为仰卧悬头位,此过程耳石颗粒在后半规管运动的距离较后三个位置长,能够引起内淋巴液流动,产生眼震。③兴奋与抑制的抵消作用有关。在复位过程中第2个位置时,从重力学角度看,耳石处于后半规管最低位置。进行第3个位置时,部分颗粒可能在复位过程中发生反向流动,使得朝向壶腹产生的神经抑制与离壶腹流动产生的神经兴奋抵消。因此当PC-BPPV复位过程中(后三个位置)未出现眼震,有部分患者后半规管内的耳石最终流向为椭圆囊,但仍有部分患者存在未能复位情况。本组患者首次复位效果与出现反向眼震的患者比较差异有统计学意义(P<0.05),说明此类患者的预后也较佳。但不能排除部分患者耳石颗粒未回归椭圆囊,需后期进行复查与随访观察。如果出现复位后仍有眼震或者眩晕症状明显,可待患者症状消失后再行复位治疗。

 

第3种情况,后半规管BPPV复位过程中(后三个位置)出现顺时针旋转向下的眼震,即复位过程中出现反向眼震。后半规管内淋巴液受到抑制性刺激时,根据共轭理论,对侧前半规管产生兴奋性刺激表现,即可表现为反向眼震。出现此类现象的原因可能如下:①部分脱落的耳石颗粒黏附在壶腹嵴帽。部分耳石残留在壶腹嵴帽,使其对重力的敏感性增加。在复位过程中,尤其是第3、4个位置,重力方向改变,部分脱落的耳石带动内淋巴液又朝向壶腹运动,继而使得后半规管受到抑制性刺激,表现为反向眼震。②复位过程中耳石颗粒呈泥沙样改变未能进入椭圆囊。当耳石呈泥沙样改变时,部分耳石有可能不能完全回归椭圆囊,部分逆流回后半规管长臂,产生向壶腹运动,出现垂直及旋转成分均相反的眼震。③半规管解剖结构存在变异。三个骨半规管中,后半规管跨度、高度最大,弧长最长,但管径最细。当半规管在颅骨中的空间位置存在较大变异时,会对复位疗效产生影响。由于已剔除怀疑多管耳石的可能,因此暂不考虑伴有其他半规管存在病变。龚清平等分析了后半规管在行Epley复位过程中最后一个位置(从仰卧位到坐起时)出现的反向眼震,当最后一个位置出现这种反向眼震时,可提示复位失败。本研究27例出现反向眼震患者中,仅3例在最后一个位置出现反向眼震。结合他人研究,在复位过程中,后三个位置任意位置出现反向眼震时,可以判断耳石颗粒并未完全回到椭圆囊,或者伴有其他原因,此类患者首次复位效果欠佳。这时在条件允许的情况下需要进行2次复位或多次复位。若多次复位无效,可尝试使用Semont复位法。吴照红等指出Semont复位法动作幅度大,速度较快,更有利于耳石的脱落及复位。

 

本研究全程采用G-Force眩晕综合诊疗系统,既往有研究对比仪器复位与手法复位发现,其复位疗效无明显差异。但仪器治疗可作精确的定位、定量和定速复位操作。此外,对于因肥胖、恐惧心理、颈部活动受限、躯体协调性差等因素而体位改变困难的患者,亦可通过眩晕诊疗系统进行复位治疗。

 

通过复位过程中眼震形式的不同可以预估复位效果,对复位及预后具有一定的指导意义,因此本研究最终得出的结果有意义,但仍存在以下几点不足:①缺乏对眼震参数的比较:潜伏期、持续时间、强度;有研究报道,眼震的频率可能与耳石的数量及形态有关。因此通过眼震参数可能更易判断耳石在复位过程中的流向。②相关资料缺失:发病时间未纳入;李文志等报道不同病程的PC-BPPV患者耳石复位效果有明显差异,且发病后24h-7d复位最佳。本研究未将发病时间纳入研究指标,可能会影响对首次复位疗效的判定。③未对患者进行后期随访;可通过后期症状及诱发试验验证理论猜想。④样本量有限。

 

期望后续可以通过增加样本量,进一步完善一般资料及相关眼震参数,使研究更加完善,更具科学性,从而提高复位效果,减轻患者心理压力,提高生活质量,避免对患者及社会造成较大的经济负担。

来源:临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021年35卷9期


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关键词:
Epley,位置性,阵发性,椭圆囊,淋巴液,半规

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