经改良髂腹股沟入路行髋臼周围截骨术治疗成人髋臼发育不良的中期疗效

目的    探讨经改良髂腹股沟入路行髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy，PAO）治疗成人髋臼发育不良的中期疗效。

方法    回顾分析 2016 年 1 月—2018 年 12 月收治且符合选择标准的 39 例（43 髋）髋臼发育不良患者临床资料，均经改良髂腹股沟入路（首先以传统髂腹股沟入路切开皮 肤和浅筋膜，深层采用改良髂股入路）行 PAO 治疗。其中男 3 例（3 髋），女 36 例（40 髋）；年龄 18～51 岁，平均 36 岁。单髋 35 例，双髋 4 例。病程 4～96 个月，中位数 18 个月。改良 Tönnis 骨关节炎分期，0 期 35 髋、Ⅰ期 6 髋、Ⅱ期 2 髋。患者均有不同程度髋关节疼痛，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.7±0.8）分，改良 Harris 髋关节评分为（78.5±8.6）分；外侧中心边缘角（lateral centre-edge angle，LCEA）为（10.52±10.83）°，髋臼指数（acetabular index，AI）为（26.89±9.07）°。记录手术时间、术中出血量以及并发症发生情况，X 线片复查 LCEA、AI 以及骨关节炎进展情况，改良 Harris 髋关节评分及 VAS 评分评价髋关节功能及疼痛情况。

结果    手术均顺利完成；手术时间 90～150 min，平均 130 min；术中出血量 350～600 mL，平均 500.6 mL。患者术后均获随访，随访时间 17～52 个月，平均 32.7 个月。术后 3 例出现股外侧皮神经支配区麻木，无其他相关并发症发生。末次随访时，改良 Harris 髋关节评分为（97.7±3.7）分，VAS评分为（0.9±1.1）分，均较术前改善（P<0.05）。术后 1 年 X 线片复查示截骨均愈合。1 髋术前改良 Tönnis 骨关节炎分期为Ⅰ期，末次随访时改善至 0 期；其余髋关节骨关节炎分期较术前无明显变化。末次随访时，LCEA 为（27.54±8.49）°、AI 为（11.30±5.53）°，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论    经改良髂腹股沟入路行 PAO治疗成人髋臼发育不良可明显缓解患者疼痛症状，恢复髋关节功能，中期疗效明确，同时克服传统髂腹股沟入路的不足，可能具有延缓髋关节骨关节炎发展的潜力。

髋臼发育不良是引起成人继发性骨关节炎的重要原因之一。由于发育不良的髋臼对股骨头覆盖不足、头臼接触面积较小，关节软骨常暴露在异常机械应力下，易导致骨关节炎，从而出现髋关节疼痛不适及功能障碍，严重影响患者的日常生活及工作^[1-2]。对于尚未发展至骨关节炎晚期的成年患者可行髋关节截骨治疗，其中髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy，PAO）临床应用较广泛。该术式通过改变髋臼方向和增加髋臼包容改善头臼关系，矫正髋关节生物力学环境，继而避免或延缓骨关节炎的发生^[3]。

改良 Smith-Petersen 入路和髂腹股沟入路是目前 PAO 常用的手术入路^[4]。但传统髂腹股沟入路存在较高血管神经损伤及矫正过度或矫正不足的风险；而改良 Smith-Petersen 入路可以显著降低血管神经损伤风险，但切口远端会形成明显瘢痕，严重影响美观，女性患者常难以接受^[5]。为克服以上缺陷，我们提出了改良髂腹股沟入路，即首先以传统髂腹股沟入路切开皮肤和浅筋膜，深层采用改良髂股入路。2016 年 1 月—2018 年 12 月，采用该改良入路行 PAO 治疗成人髋臼发育不良患者，取得较好疗效。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 髋臼发育不良患者，Crowe 分型为Ⅰ型；② 髋关节疼痛超过 6 个月；③ 髋关节骨关节炎按照改良 Tönnis 骨关节炎分期^[6]为 0、 Ⅰ期，或分期为 Ⅱ期且疼痛视觉模拟评分（VAS）≤ 3 分；④ 髋关节屈曲≥100°、外展≥30°；⑤ 髋臼和股骨头有较好匹配，矫正后股骨头可得到充分覆盖；⑥ 患者临床资料完整。排除标准：① 年龄≥60 岁或<18 岁；② 髋关节合并严重畸形；③ 患者依从性差；④ 合并严重基础疾病。

2016 年 1 月—2018 年 12 月，共 47 例（51 髋）髋臼发育不良患者接受经改良髂腹股沟入路 PAO 治疗，其中 39 例（43 髋）符合选择标准纳入研究。 

1.2    一般资料

本组男 3 例（3 髋），女 36 例（40 髋）；年龄18～51 岁，平均 36 岁。身体质量指数为 17.69～29.41 kg/m²，平均 22.77 kg/m²。单髋 35 例，其中左侧 18 例、右侧 17 例；双髋 4 例。按照改良 Tönnis骨关节炎分期^[6]，0 期 35 髋、Ⅰ期 6 髋、Ⅱ期 2 髋。病程 4～96 个月，中位数 18 个月。患者均有不同程度髋关节疼痛，术前 VAS 评分为（4.7±0.8）分，改良 Harris 髋关节评分为（78.5±8.6）分。影像学检查示外侧中心边缘角（lateral centre-edge angle， LCEA）为（10.52±10.83）°，髋臼指数（acetabular index，AI）为（26.89±9.07）°，髋臼反倾 21 髋（48.84%）。

1.3    手术方法

本组双髋患者均分期手术，两期手术间隔时间≥6 个月。全麻后，患者仰卧于透视床上。首先，按传统髂腹股沟入路切开皮肤及浅筋膜，以髂前上棘为中心，切口长约 12 cm；至深筋膜后按改良髂股入路分离进入，沿阔筋膜张肌前缘分离，向远侧延伸约 5 cm，切断缝匠肌及腹股沟韧带髂前上棘起点，利用深筋膜保护股前外侧皮神经，钝性分离髂骨内板至坐骨大切迹及髂嵴前下方区域。于缝匠肌、阔筋膜张肌间隙进入，患侧髋关节尽量屈曲内收，从股直肌内侧-髂腰肌间隙深入，仔细分析该间隙深层组织；于深层扪及髋臼下沟后，放置 GANZ髋臼截骨刀。透视下定位截骨起始位置及方向均满意后，逐一行髋臼下缘坐骨支内侧、中间、外侧柱截骨，坐骨支后方保留约 1/3 区域连续完整；再沿弓状线切开髂耻筋膜并向耻骨远端分离，完全暴露耻骨粗隆及耻骨骨质后，透视下在 2 把 Hoffman拉钩保护下将其完全截断；透视定位髂骨近髋臼处截骨线并标记，骨锯沿髂前上棘行髂骨翼截骨至目标位置后，再次透视下用直骨刀转 120° 沿坐骨体部截骨，联通髋臼下缘截骨线；髋臼骨彻底松开后，配套工具辅助调整髋臼骨块至满意位置，使用克氏针临时固定；透视观察髋臼旋转中心轻度内移、臼顶倾斜角约 0°，轻度前倾，并确认髋关节前方覆盖足够、LCEA>25° 后，逐一撤除克氏针并测深，选择合适的长皮质骨螺钉固定；再次透视确定最终位置满意后，大量生理盐水冲洗术区，术区无明确出血，放置穿刺型负压引流管 1 根，缝合重建髂前上棘。最后，逐层缝合术区，防止术后发生切口疝，无菌敷料包扎术区。

1.4    疗效评价指标

记录本组手术时间、术中出血量以及并发症发生情况。患者术后 6 周及 3、6、12 个月，以及之后每年随访 1 次。摄骨盆正位 X 线片，测量 LCEA 和AI，并行改良 Tönnis 骨关节炎分期^[6]。采用改良Harris 髋关节评分、VAS 评分评价髋关节功能及疼痛情况。

1.5    统计学方法

采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

本组手术均顺利完成，手术时间 90～150 min，平均 130 min。术中出血量 350～600 mL，平均500.6 mL。术中均未发生重要血管神经损伤。患者术后均获随访，随访时间 17～52 个月，平均 32.7 个月。术后 3 例出现股外侧皮神经支配区麻木，未作特殊处理，3 个月后自行缓解。末次随访时，改良Harris 髋关节评分为（97.7±3.7）分，VAS 评分为（0.9±1.1）分，均较术前改善，差异有统计学意义（t=14.897，P=0.000；t=20.094，P=0.000）。术后 1 年X 线片复查示截骨均愈合。1 髋术前改良 Tönnis 骨关节炎分期为Ⅰ期，末次随访时改善至 0 期；其余髋关节骨关节炎分期较术前均无明显变化。随访期间无异位骨化发生。末次随访时，LCEA 为（27.54±8.49）°、AI 为（11.30±5.53）°，与术前比较差异有统计学意义（t=14.039，P=0.000；t=15.281， P=0.000）。见图 1。

髋臼发育不良通常与髋臼边缘的病理机械应力发展有关，最终可导致继发性骨关节炎^[7-8]。各种截骨术治疗均是通过手术复位髋臼，以改善股骨头覆盖，并在髋臼上更均匀地分配负重^[9-10]。PAO 是Ganz 等在 20 世纪 80 年代首次报道的一种治疗髋关节发育不良的手术技术，用于重新定位成年患者髋臼^[3]。因其能保留半骨盆承重后柱及完整骨盆环，保护髋臼血供，维持髋外展肌，矫形能力强大，可以调节旋转中心及不影响女性患者产道和分娩等优势，逐渐成为矫正成人髋臼发育不良的主要治疗方法^[11]。既往文献报道 PAO 术后患者髋关节功能评分及影像学指标均获得明显改善^[12-14]。一项研究针对 PAO 治疗的髋臼发育不良患者进行了长达5 年余随访调查，发现对于术前无或轻度骨关节炎患者，PAO 能显著缓解髋关节不适症状，矫正潜在的髋关节畸形^[15]。本团队采用 PAO 治疗成人髋臼发育不良，随访发现患者髋关节结构及功能均获得明显改善。末次随访时，LCEA 较术前明显增加、 AI 降低，改良 Harris 髋关节评分较术前明显提高、 VAS 评分降低，而且无截骨块不愈合、矫正过度或不足、异位骨化及重要血管损伤等不良反应发生。

目前 PAO 常用手术入路包括髂腹股沟入路和改良 Smith-Petersen 入路^[4]。改良 Smith-Petersen 入路可以获得良好手术视野，方便术中处理髋臼碎片，暴露前关节囊，便于打开关节和暴露盂唇，治疗盂唇损伤、关节内疾病和股骨头颈畸形，同时有利于血管神经保护，降低血管神经损伤风险^[16]。然而，改良 Smith-Petersen 入路远侧端向大腿延伸部分不是顺皮纹切口，术后瘢痕明显^[11]。传统髂腹股沟入路发生血管损伤及矫正不当的风险较高，术野显示稍差，很难对髋关节进行探查。有研究显示经髂腹股沟入路行 PAO 术后不良事件发生率较高，主要包括截骨矫正不足或过度、股外侧皮神经永久性麻木、切口疝^[17]。Luo 等^[4]比较了改良 Smith-Petersen 入路与髂腹股沟入路对 PAO 疗效的影响，结果发现不同入路术后髋关节功能改善无明显差异，但经髂腹股沟入路术中出血可能更多，而且手术时间更长。

本组采用的改良髂腹股沟入路，首先以传统髂腹股沟入路切开皮肤和浅筋膜，深层则采用改良髂股入路。手术切口位于腹股沟区，为顺皮纹切口，术后瘢痕较小，相对美观，易被患者接受。深层利用筋膜和肌肉保护血管和神经，避免腹股沟管显露及过度牵拉神经，术后并发症发生率降低，愈合更快。与传统髂腹股沟入路相比，该改良入路术中出血少且手术时间较短，血管神经损伤等并发症发生率低。为达到满意疗效，我们总结了以下注意事项：① 髋臼截骨时应精确设计截骨线，以股骨头中心为旋转中心作球形截骨，同时注意避免出现关节内截骨；② 截骨完成后旋转髋臼截骨块时，应按照向前、外、下方旋转，使髋臼能大幅度地矫正，实现股骨头的覆盖和包容，同时摄 X 线片确认旋转角度满意。但该手术入路存在学习曲线长的缺点，不利于低年资医生学习掌握。

综上述，对于髋关节骨关节炎程度较轻（0 期或Ⅰ期）且具有影像学证据的成人髋臼发育不良，经改良髂腹股沟入路行 PAO 疗效明确，能够显著缓解疼痛症状，恢复髋关节功能，术后不良事件发生率低。但本研究也存在一定局限性：① 病例相对较少，随访时间相对较短；② 未与其他手术入路进行随机对照研究。此外，Lerch 等^[18]进行了一项长达 30 年的随访研究，发现因髋臼发育不良而行 PAO 的患者中，29% 髋关节骨关节炎无明显进展。本研究随访时间较短，无法评估远期骨关节炎情况，目前随访结果显示本组术式可能具有延缓或阻止骨关节炎发展的潜力，有待延长随访时间进一步明确其是否对骨关节炎进展有干预作用。