乡镇卫生院能力建设与发展研究系列报告之五四川篇：4314家乡镇医院的强基层之路

作者：富谷

来源：健康县域传媒

作为全国拥有乡镇卫生院最多的省份，四川省共有4314所乡镇卫生院（2020年官方数据），占全省基层医疗机构总量（79491）的5.43%，连续十年递减。随着合乡并镇的行政区划的加速落实，四川省乡镇卫生院的数量将持续减少，但单体体量逐步扩增。

为了更加深入的了解四川省乡镇卫生院的数量变化趋势、人员结构以及各地区间医疗服务的差异情况，我们对 2011—2020年官方披露的数据进行了统计分析，并依此形成了专题报告，希望以此为相关部门制定政策提供参考依据。

一．供给分析：包括数量、床位、卫技人员、流动资产与负债、收入与支出、门诊和住院次均费用六个方面。

（一）数量优化：乡镇卫生院仍在缩减

首先看规模变化（如上表），2011-2020的10年，乡镇卫生院数量仍在持续下滑，由2011年的4619所减至2020年的4314所，减量305所。历年乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构占比的统计结果显示，四川省医疗卫生机构有了明显变化，全省医疗机构总量和基层医疗机构总量均有所提升，但乡镇卫生院的规模却在持续缩减，转而增加社区卫生服务中心（站）和更大规模的中心卫生院。

这一结果与加速城镇化建设有直接关联，21个地级市183个区（市）县的人口分布下，四川省以提高中心卫生院和社区卫生服务中心（站）的数量为方向，进一步拆分乡镇卫生院结构（中心卫生院和乡卫生院），有重点的培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院向二级医院/社区医院转型升级。

（二）床位增量：5年扩增2.6万张

2015-2019年间，实际开放床位数由11.91万张增至13.57万张，净增加2.66万张。这表明随着乡镇卫生院服务能力的提升，相应的医疗需求增加，需要对相关的床位规模扩增。仅2019年，4416所乡镇卫生院拥有床位数13.57万张，平均31张/所。

以2019年的分组数据为例，如上表，六个类别的分组中，100张及以上的乡镇卫生院有241所，位列全国第4，50-100张的有699所，位列全国第2，而低于30张的乡镇卫生院有2851所，位列全国第1，说明四川省绝大部分乡镇卫生院的床位多集中于1-30张，整体上规模相对平均。

如下表所示，除去成都市的4区（锦江区、青羊区、金牛区、成华区）无乡镇卫生院外，其他179个区县（市）中，资阳市雁江区的22所乡镇卫生院共有床位2309张床位，平均每所104张，位列第一，其次是青白江区（9所，833张）、宜宾市叙州区（21所，1831张）。

（三）卫技人员：继续增量，但增速趋缓

在对八类人员统计后发现，人数最多的为检验技师，其次是其他技术人员和管理人员。乡镇卫生院的执业（助理）医师总量占全省基层医疗机构总量的40.78%，低于其他类别人员。

在注册护士方面，乡镇卫生院共有32752人，占全省基层医疗机构的52%，高于执业（助理）医师，但仍低于其他几类，说明，执业（助理）医师、注册护士的供给虽在增加，但增速及数量缓慢，这将进一步影响乡镇卫生院的能力提升。

细分到各区县中看，安岳县、三台县、仁寿县位列前三，执业（助理）医师和注册护士分别为（809、684）（760、656）（702、761），而理塘县和攀枝花市西区则位于末位。

结合上表的相关数据可知，2017-2019年间，四川省注册成为全科医学专业的人数出现大幅度增加。2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，明确提出：“认定为住院医师规范化培训基地的综合医院要加强全科专业基地建设，增加全科医疗诊疗科目，独立设置全科医学科，以人才培养为目的，开展全科临床、教学和科研工作，与基层医疗卫生机构联合培养全科医生”。

（四）流动资产与负债

如上所示，4416所乡镇卫生院的净资产为169.55亿元，平均每所净资产为383.94万元。流动资产方面，共计105.61亿元，平均每所流动资产239.15万元，总负债75.42亿元，平均每所负债170.78万元。

研究发现，乡镇卫生院的负债原因主要集中在房屋基建负债、药品负债、应付工资，应付社保基金、职工及其他社会集资款、设备负债等。对于负债问题应客观看待，一方面，负债弥补了当前卫生院补偿机制的不足，满足了卫生院短期内快速发展的需要，促使乡镇卫生院加强管理，提高资金使用效益；另一方面，负债使乡镇卫生院背负上沉重的包袱，影响长期发展，以致过度追求经济利益，加重了农民就医负担。

（五）收入与支出

如上表所示，乡镇卫生院的总收入251.65亿元，其中事业收入148.71亿元，财政拨款100.71亿元，上级补助2.23亿元，可见，乡镇卫生院主要靠业务收入维持生存，政府财政补助逐年增加，但增加比例有限，所占比重较低。支出方面，总支出245.05亿元，其中业务活动费用239.37亿元，单位管理费用5.68亿元，其中人员经费109.25亿元，占比44.58%，共计结余6.59亿元。

单独看事业收入中医疗收入部分，包括门急诊和住院两方面，如上所示，门急诊收入总额45.7亿元，住院收入总额77.87亿元，6类收入中，药品收入依然占据绝对比重，门急诊收入中的药品收入占比65.61%，住院收入中的药品收入占比48.42亿元。

（六）门诊和出院病人次均医药费用

2019 年，乡镇卫生院次均门诊费用 52.84 元，与上年相比，按当年价格上升 3.08%(增幅比上年上 升 9.49 个百分点)，按可比价格上升 0.08%;人均住院费用 1881.51 元，与上年相比，按当年价格上涨 6.13%(增幅下降 0.46 个百分点)，按可比价格上涨 3.04%。

乡镇卫生院门诊药费占门诊费用的 55.02%，与上年相比上升 6 个百分点;住院药费占住院费用的 41.41%，与上年相比下降 0.13 个百分点。

二、医疗服务能力分析：

（一）总诊疗人次、出入院人次及平均住院日

首先看总诊疗人次，如下表所示，2015-2019年，其总诊疗人次持续上升，表明乡镇卫生院的医疗能力有所提升。

放到全国范围内，四川省乡镇卫生院处在一个什么样的水平？如前文所说，四川省乡镇卫生院的总诊疗人次方面位列全国第三，这与其区域内的常住人口有直接关联，能够实现对常住人口看病需求的较高覆盖应是其重点发展方向。

其次看入院人数，各省市自治区所辖人口不同，四川省乡镇卫生院以488.15万的入院人数排名全国第1，其中2018-2019年的1年时间内，新增加近30万入院人次。

最后看平均住院日，由6.18天增至6.79天，导致这一结果的成因有很多，像慢病管理、手术等等，这其中最主要的是部分（二级医院标准）乡镇卫生院能够开展复杂病种的收治及相关手术，从而延长了患者的住院日。

（二）病床使用

在该指标中，四川省乡镇卫生院以73.1%位列全国第2，低出第1位（重庆市）5个百分点。如下所示，截止2019年底，病床使用率在50%-70%的有13个省份，其中70%以上的有3个省份，分别是重庆、四川和湖北。

三、健康县域传媒研究院观点：

可以说，四川省庞大的乡镇卫生院基数是全国乡镇卫生院改革与发展浪潮的一个缩影，其发展路径和创新模式有其独特性。

从2019年的数据反馈情况看，四川省乡镇卫生院在入院人次和病床使用率两项指标数值上的表现突出，分别位列全国第一和第二。 以2019年10339.96万总诊疗人次和488.15万入院人次粗略计算，每21位就诊患者中就有1位为入院（住院）患者，这一方面表明乡镇卫生院的医疗服务能力较强，能够开展技术难度大的诊疗项目吸引了较多患者入院治疗；另一方面也不免让人产生其是否过度关注提高住院患者量的担忧。 

针对四川省基层医疗卫生事业改革与发展问题，四川省卫生健康委基层处处长方晓明表示，四川省基层医疗卫生事业的发展过程中仍有五点问题需要重视：首先是人口老龄化在四川形势严峻，四川省60岁以上老人占比21.71%，比2010年上升5.41个百分点；其次是村庄空心化和农村空巢化，全省农村有200多万户空巢家庭，占农村老年家庭户数的61%，农村空巢老人超300万，患慢病人数占比高达65.5%。这对基层医疗卫生机构的服务模式和服务内容提出了要求。

其次是基层医疗卫生资源被稀释。四川的乡镇卫生院、村卫生室设置数量太多，在政府有限的投入下造成资源被稀释。平均每个乡镇卫生院床位数比全国少7.2张、医师数比全国少5.05人，护士数比全国少2.47人，平均每个村卫生室服务人口比全国少600人。

第三是基本公卫服务项目“泛化”现象明显。项目逐渐增多，直接服务群众项目与管理类项目混杂，群众感受度差，数据报表众多，重过程轻结果。

第四是家庭医生签约服务“虚化”。家庭医生签约是一种新的服务模式，但基层医疗卫生机构目前却没有与之匹配的服务能力，这就造成了过去几年家庭医生签约服务中出现的签而不约，签而不服现象。

第五是发展医养结合面临掣肘。这是基层医疗卫生机构应该做的，也是今后的发展方向，但目前还是存在硬件和相应政策匹配问题。

而对于下一步四川基层医疗卫生的改革方向，方晓明结合实际提出六点思考：首先是塑造全省卫生资源新版图，规划布局县域医疗卫生次中心，减少乡镇卫生院1300个；其次是重构县域卫生服务新体系，加快紧密型县域医共体建设；第三是落实“五个强化，包括强基础、强医疗、强专科、强平台、强手段，促进医疗能力再提高；第四是提升医防融合新水平，尤其是家庭医生签约服务，重点包括重点人群、确定医保支付标准、上级医院20%的号源放给全科医生、全科医生两病长处方权、下放“两病”认定权、全专联动、考核评估（显性与隐性指标相结合）、签约服务包（共性与个性）八个方面。

第五是将医养结合做实做细，重点在基层机构开展家庭病床、基层卫生机构与养老机构毗邻设置、基层机构在养老机构设立执业地点、基层机构合作共建或协议托管养老机构、社区卫生服务中心设立日间护理中心、支持基层机构改扩建设施设立护理床位，发展医养结合（30%）、基层机构提供互联网+护理服务；第六是建立基层医疗卫生发展新机制，具体做法是，编制上岗编适度分离，县招乡用；岗位上县级卫生部门统筹县乡设置；薪酬上落实两个允许，收到结余扣除成本和基金后可增发奖励性绩效；财政上试点公益一类保障、公益二类管理；医疗卫生上强化对口帮扶和巡回医疗；城乡上发展专科联盟、远程协作网。

研究方法和数据来源：本报告采用文献研究法，由健康县域传媒研究中心对国家卫生健康委、四川省卫生健康委公布的官方数据（中国卫生健康统计年鉴2020、中国卫生健康事业发展统计公报2020、2020年四川省卫生健康统计年鉴、2020年四川省卫生健康统计年鉴、四川省卫生健康委员会2020-2021年部门预（决）算情况说明等）进行数据采集及梳理，并依据几项指标对四川省乡镇卫生院的发展现状及难点进行全面复盘。

责任编辑（实习）：高路

审核：汪言安