儿科麻醉事件危机管理

2021
09/13

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米勒之声
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本文来源:郭麻笔记

儿科麻醉危机管理尤其具有挑战性,这不仅是因为小儿麻醉需要特殊技能,还因为儿童在危机管理过程中病情恶化迅速。儿童和成人之间存在显著的解剖学和生理学差异,与成人相比,小儿的呼吸频率更快(20~30 次 /min)、耗氧量更高[7ml/(kg·min)]、呼吸功能消耗的能量越多,但功能性呼吸容量更低(也就是氧气储备更差)。因此不难理解,同等情况下,儿童血氧饱和度的降低速度是成人的两倍。


从解剖学上,儿童更容易发生气道阻塞,因为其舌头的体积相对大、喉部较高且更靠前。这些特征,加上儿童的会厌长而下垂且呈U形,加上气道较狭窄,都会增加麻醉期间和麻醉苏醒期气道阻塞发生的可能性。儿科麻醉中,为了能早期识别随时可能出现的危机,了解正常的血流动力学值非常重要(表12-1-1)。


本章的目的是梳理新生儿及小儿心搏骤停、术中大出血、喉痉挛、呼吸道异物和心动过缓等儿科麻醉危机的应对策略。应该指出的是,儿科麻醉学会质量和安全委员会已经发布了许多辅助工具,以更好地协助儿科麻醉危机管理,可以从iOS设备的App Store免费获取。 


第一节 新生儿复苏 


一、定义与发生机制 

(一)定义 

新生儿复苏(neonatal resuscitation),是指分娩期新生儿的复苏。新生儿(newborn infant)是指产后28天内的小儿,孕龄23~27周出生为极低胎龄新生儿,孕龄28~37周出生为早产儿,孕龄38~42周为足月儿,孕龄大于42周者为过期产儿。 


(二)发生机制 

新生儿窒息(asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况,是围生期新生儿死亡和致残的主要原因之一,正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。


(三)危险因素分析 

危险因素包括母体的危险因素,如产程延长、母体接受镇静剂,以及有严重并发症的产妇;胎儿危险因素包括多胎妊娠、早产或过期妊娠,以及生长异常(发育迟缓或巨大儿)。脐带脱垂或羊水中胎粪过多也是高风险因素。此外,新生儿先天性疾病,如先天性代谢异常,也有心搏骤停的风险。 


二、典型的临床表现与快速识别 


(一)临床表现 

1.典型临床表现 

包括肌张力减弱、皮肤颜色发绀或苍白、呼吸减弱、喘息或暂停、心动过缓或心搏骤停。 

2.快速识别 

为及时确定新生儿是否需要心肺复苏,据我国国情,《2016版中国新生儿复苏指南》建议胎儿娩出后立即评估以下4种临床表现: 

(1)足月吗? 

(2)羊水清吗? 

(3)有哭声或呼吸吗? 

(4)肌张力好吗? 

如 4项均为“是”,应快速彻底擦干,和母亲皮肤接触,进行常规护理;如 4项中有 1 项为“否”,则需立即启动复苏,应立即开放气道、清除分泌物,并在必要时刺激呼吸。整个评估过程应在60秒内完成。 


(二)辅助检查 

术前多普勒胎心检测仪可协助诊断胎儿窘迫。 


(三)鉴别诊断 

1.低血容量 

患儿在有效肺通气和循环稳定的情况下,仍然表现为皮肤颜色苍白。 

2.膈疝 

患儿多表现为肺通气受限,心尖定位困难,舟状腹。 

3.气胸 

患儿表现为呼吸急促,通气困难,发绀,听诊呼吸音及心音较弱或听不清,叩诊胸前呈鼓音。 

4.胎儿水肿 

患儿娩出后全身严重水肿,同时还可能伴有腹水,胸腔积液或者心包积液。 

5.先天性完全性传导阻滞,患儿的皮肤颜色红润,反应良好,啼哭声洪亮,呼吸正常,但心率持续60次/min左右。 

6.死胎 

宫内已发生死亡,娩出后即无心跳,无生命迹象。 


三、危机处理方案 


(一)危机处理 

1.复苏的步骤须有条理地进行 

(1)早期处理 

1)保温:用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上,注意头部擦干和保暖。 

2)摆体位:嗅探体位(即身体前倾,头部及鼻伸向前上方,如同闻气味一样)。 

3)清理呼吸道:新生儿反射迟钝且口鼻腔内有分泌物或胎粪,则需负压吸引气管内。

 

(2)心肺复苏 

1)建立有效肺通气:新生儿复苏期间首要是建立有效的肺通气。呼吸暂停、气促或脉搏<100次/min时,使用通气球囊以40~60次/min的速度进行正压面罩通气。必要时进行气管插管,如果气管插管困难,应立即插入喉罩。 

2)建立有效循环:如果有效通气后心率仍<60次/min,则以每分钟120~180次(按压与呼吸之比为3:1)开始胸外按压(使胸腔前后径压缩三分之一)。 

3)药物:每30秒重复评估一次心率,如果心肺复苏(CPR)启动45~60秒心率仍<60次/min,则给予肾上腺素,新生儿复苏应使用浓度为1:10000 的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3ml/kg;气管内用量0.5~1ml/kg。必要时3~5分钟重复 1次。 

4)扩容:若患儿血容量不足或贫血,则需扩容。首次剂量为10ml/kg,经脐静脉或外周静脉5~10分钟缓慢推入。必要时可重复扩容1次。 

推荐的治疗流程如图12-1-1所示。 


(二)危机后处理 

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应进一步监护及做出相应处理: 

1.维持生命体征稳定 

管理体温,监护生命体征。 

2.维持内环境稳定 

纠正贫血、酸碱失衡、低血糖、电解质紊乱等。 

3.进一步发现并发症监测和保护脑神经、心肺、肝肾等脏器功能;注意检查眼底。 


(三)危机预防 

新生儿复苏最重要是及时预测其发生可能性,以便在胎儿娩出前做好复苏准备、并组织有新生儿抢救资质的团队。 



四、典型病例 

(一)病历摘要 

产妇孕足月,椎管内麻醉下行剖宫产术,娩出足月女婴1名,体重3kg,术后1小时产妇在恢复室中给予母乳喂养。 


(二)危机发生与处理 

尝试数次母乳喂养后,发现女婴无回应、发绀。呼叫助产士,助产士赶来进行快速评估并立即启动新生儿复苏流程,呼叫产房麻醉医师帮助,产房麻醉医师接管患儿复苏,经口插入气管导管ID3.0mm,置入深度10cm,呼吸囊辅助通气(40~60次/min),听诊心率低于60次/min,实施插管成功后助产士立即进行胸外按压(120~180次/min)。同时,经气管导管给予肾上腺素0.1mg。1分钟后听诊心率,患儿心率达160次/min,皮肤颜色逐渐恢复红润,仍无自主呼吸,对刺激反应较弱,肌张力低。查血发现患儿有严重的低血糖(低于检测极限,血糖仪测不出数值),立即建立静脉通道,3分钟静脉输注25%葡萄糖6ml,3分钟后再次测血糖值为3.3mmol/L,随后逐渐恢复自主呼吸,对刺激有反应,肌张力恢复,转入新生儿ICU进行后续治疗。 


(三)危机转归 

后续对患儿进行血糖、血乳酸、酮体等生化检查,以及腹部超声检查,超声结果显示肝脏稍肿大,基因检测显示患儿患有一种罕见的先天性代谢缺陷,糖原累积症。 


(四)危机事件分析 

本病例中产妇术前无基础疾病,椎管内麻醉下行剖宫产术,娩出过程顺利,娩出后对新生儿进行评估未见明显异常,术后1小时母乳喂养过程中发现患儿无反应及发绀,首先考虑可能发生新生儿窒息,行气管插管过程中口咽部未见分泌物或乳汁,排除误吸导致窒息,进一步考虑患儿可能并发先天性疾病,比如先天性心脏病,先天性代谢异常病等。测血糖发现严重低血糖,给予补充葡萄糖后,血糖恢复正常范围,患儿病情改善,后续各项检查综合分析判断,诊断患儿合并糖原累积症,糖原累积病(glycogen storage disease)是一组遗传性糖原代谢异常性疾病,肝脏和肌肉最易受累。根据酶缺陷或转运体的不同可分为十几个类型。 


患儿因对喂养无反应,逐渐出现发绀引起产妇警觉患儿出现异常情况,并立即呼救助产士,启动应急复苏流程,最终患儿经有效急救复苏处理后恢复正常生命体征,病例中的复苏十分及时,团队中的成员具有危机情况的速判意识,及时的启动复苏流程,最终使患儿转危为安。 


本病例说明及早发现新生儿情况恶化非常重要,复苏及时会给患儿带来更好的转归,术前对产妇进行科普,可帮助及早发现患儿异常情况;同时手术室及产房的工作人员都应熟悉并践行相关急救流程,参考图12-1-1。 


图12-1-1 新生儿急救复苏流程图 



五、临床建议与思考 

(一)新生儿、婴儿及儿童的正常生理学指标 

临床工作对新生儿及小儿的病情正确评估的前提是对正常生理学指标的十分熟悉,新生儿、婴儿及儿童的正常生理学指标见表12-1-1。 


表12-1-1 新生儿、婴儿及儿童的正常生理学指标 



(二)国内外对新生儿窒息的诊断标准的几项探讨 


1.国内外对新生儿窒息诊断标准的探讨 

1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准,即必须同时具备以下4条:①生后严重代谢性酸中毒(脐动脉血pH<7);②Apgar评分0~3 分持续>5 分钟;③有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等;④有多器官损害。并明确指出,低 Apgar 评分并不等同于窒息,如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准,则是对Apgar评分的误解和滥用。 


2004年经典儿科学专著NelsonTextbook of Pediatrics(17 版)也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准。但也有研究认为该诊断标准太苛刻。该研究纳入292例缺氧缺血性脑病患儿,其中47例符合上述标准,但符合全部4条标准的只有10例(21%),诊断缺氧缺血性脑病的漏诊率竟高达79%。结合我国国情考虑,以上诊断标准过严格,不适合我国推广。本书推荐使用上述快速识别,尽早展开急救。 


2.Apgar评分 

Apgar评分是由Dr.Virginia Apgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。一直沿用至今,现Apgar评分已作为世界多个国家用以评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标。我国也常单独使用Apgar评分对刚出生的新生儿窒息评估。 


然而,近20余来在国内外不断有学者发表论文质疑Apgar在新生儿窒息评估过程中的价值,主要理由包括:①Apgar评分仅能够判断新生儿有无异常,但是不能对发生异常的原因进行判断;②Apgar评分低不能等同于新生儿发生了窒息,5分钟 Apgar评分0~3分的新生儿中仅38%、5分钟4~6分者仅 8%存在胎心监护异常,单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的,发生低评分的原因有很多,需要根据具体情况具体分析;③早产儿本身就存在肌张力弱,对刺激反应差,Apgar评分对早产儿没有针对性;④Apgar评分将5个重要性不等同的项目用相同分数定义,对窒息的判断没有突出优势;⑤Apgar评分评估分别发生在新生儿娩出后第1分钟和第5分钟,加上评估内容有5项之多,延误抢救时机,影响预后,多项研究表明新生儿窒息抢救越早越好;⑥国内部分医疗单位及个人对Apgar评分的5项不够熟悉,不能正确执行,没有经验的评估者评出的分数可靠性不强。 


此外,美国新生儿复苏指南指出,Apgar 评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果,但不能指导复苏,因为它不能决定何时应开始复苏,也不能对复苏过程提供决策。评分是出生后1分钟时完成的,但窒息新生儿不能等1分钟后再进行复苏。因此本书更推荐上述60秒内的快速识别方法对新生儿进行窒息评估。 


3.脐动脉血气 

近 10 年来,有研究认为应在Apgar的基础上增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。近年来国内外均提出,Apgar评分对诊断新生儿窒息的敏感度高,特异度较低,脐动脉血气(pH 和碱剩余)指标特异度高,敏感度较低,两者结合可增加其准确性。 


新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局,能明确患儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度,反映窒息的病理生理本质,具有客观性、更具有特征性。 


(三)急救过程中几点争论 

1.对于急救过程中新生儿扩容,国外均推荐补液剂量为10~20ml/kg,并且更倾向20ml/kg的剂量,国内新生儿指南则更加谨慎,推荐使用10ml/kg的剂量进行补充,效果不佳可多次重复。 


2.如果新生儿窒息的发生与分娩前产妇阿片类药物使用史有关,可以考虑给予纳洛酮。

 

3.对新生儿插管不够熟悉的麻醉医师,可以考虑使用新生儿对应型号的喉罩,但是喉罩使用当前仍存在一定的争议。(贾 柏 陈德威)

参考文献(略)


摘自《麻醉危机管理》

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关键词:
新生儿,患儿,复苏,窒息,Apgar

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