感控专家卓超|与多重耐药菌博弈,要做好抗菌药物科学管理

2021
09/13

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长三角健康
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文/刘雪惠

“预计到2050年,全球因为耐药菌死亡人数将达到1000万,耐药菌将给全球带来非常大的疾病负担,影响GDP下降1.4—1.6%!”

8月29日,在“平战结合下的院感系统建设与发展学术会议暨‘疫情新常态’医院感染管理(上海专家共识)发布会”上,感染性疾病防治专家卓超、胡必杰和张文宏都不约而同地谈到这个数据。

曾经,抗生素因为成功杀灭或抑制微生物的生长,治疗了许多感染性疾病,被誉为“20世纪医药领域最伟大的成就之一”。可随之而来的多重耐药菌,它们的出现杀了人们一个措手不及!究其原因,它们产生于人们对限制级抗生素乃至抗菌药物的长期过量使用,抗菌药物与细菌之间“你追我变”,细菌的耐药性愈发强大,成为伤人于无形的“超级细菌”。

“自从上世纪40年代到今天,耐药菌感染已成了感染病病原谱里的重点,引起了全球医学专家们的高度重视。”卓超在会上说道,“改善感染病诊疗,做好抗菌药物临床合理应用分级管理,是感染界同仁十年以来孜孜以求的目标。2020年1月,功夫不负苦心人,历经十年努力后,中华医学会细菌感染与耐药防治专科分会正式成立,这将科学管控多重耐药菌感染事业推向新高潮。”

广州医科大学附属第一医院感染科主任卓超教授

卫生部细菌耐药监测学术委员会副主任委员

中华医学会细菌感染与耐药防治分会副主任委员

建多学科协作平台,践行大感控理念

“早在十年前,我们感染界就有这样一个主流理念,希望凝聚与感染性疾病相关的多学科组成平台,成立专科分会,践行大感染防治理念,当时钟南山院士还是中华医学会会长,他非常支持并积极推动。但是因为多种原因,这件事一直被搁置。好在我们终于在2020年终于成立了这个专科分会。”回顾以前的曲折历程,卓超一度充满感慨。

中华医学会细菌感染与耐药防治专科分会由11个感染相关学科专家组成,主体学科为感染、重症、呼吸、血液、临床微生物、临床药学/临床药理和院感防控等,旨在遏制细菌耐药,加强抗感染药物的合理规范化应用。参与此次会议的卓超和胡必杰也都是该专科分会的副主任委员。

专科分会成立迄今一年多,承担了国家细菌感染与耐药防治的许多工作。“十四五”开局之际,国家卫健委指派专科分会平台编撰实时评估报告,对前五年目标达成情况进行评估,以便于更好地启动细菌感染和耐药防治国家行动计划(2021—2025年)的撰写。此外,有关耐药菌感染防治的能力建设、医生诊治感染病能力提高和感染防控水平提高等相关工作也在积极推进。

“我们每年都会对抗菌药物复合年增长率进行监测,2007年抗菌药物指标处在高位。2011至2013年,国家卫健委持续三年进行抗菌药物专项整治,那时主要靠行政管理,强调降指标。”卓超说。

不过,从2013年至今,“国家卫健委强调常态化管理、科学管理,强调在行政管理的基础上,更多结合技术性管理,比如出台了各种技术法规、及政策规范,来引导临床医生或者医疗机构合理用药,控制细菌耐药。”

由此,感染界同仁积极撰写相关指导原则、指南、共识,以推进专业化的多重耐药菌感染防控。相关文件包括《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》、《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》、《多重耐药菌医院感染防控专家共识》等。同时,召开多学科学术交流活动,促进感染性疾病科人才转型培养。丰富的学术交流活动,既有国家、省市级多学科交叉交流,又有国际间的学术交流。

相关专业性期刊也在同步完善,例如由上海华山医院抗生素研究所主刊了26年的《中国抗感染化疗杂志》。这些凝聚了感染专家心血的期刊,不断沉淀最新最接地气的感染预防与控制成果,成为知识共享、精进的平台,有效帮助感控人才成长。

考虑到感染人才普遍缺乏,许多医生没有经过系统的感控课程训练,相关培训工作也在如火如荼地进行当中。这其中值得称道的,是“培立方”的成立。据悉,“培立方”由培元计划、培英计划、培微计划和SHIP计划组成,是迄今为止中国规模最大、系统性最强、专业基础最好的抗生素合理使用人才培训项目。

对于该培训项目,卓超给予了高度评价:“培立方的成立,是一个标志性事件。专业团队十年如一日,做培元计划、培英计划,对重点领域科室医生感染防控能力进行提升。其中,培元计划从2015年到现在已经办了六年了。每一期报名人数很火爆,很多医生也都想学习,现在可以说一票难求。在进行为期一周的培训中,他们得到全国顶级专家面对面传授,受益很大。回去以后他们会成为‘种子’,在各个地方发芽,培养更新的队伍,起到了很好的引领效应。”

做好抗菌药分级管理,改善基层感染现状

如何让先进的感控理念和实践惠及更多基层医疗机构,使得更多底层老百姓受益,不再遭受感染性疾病之苦,这个问题同样牵动着国家卫健部门以及许多感控专家的心弦。

2012年,国家出台了《抗菌药物临床应用管理办法》,其中第六条明确抗菌药物临床应用将实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。而这样的分级管理,各地各医疗机构的遵守严格程度参差不齐,特别是落到基层医疗机构的时候就更难了。

“三级医院包括三级综合医院,从监测网体系和感控学术队伍、人才队伍相对比较完善。但是在最底层,也就是金字塔最下一层,是我们一级医院包括社区和乡镇医院,在全国的体量是非常大,但他们的用药规范、培训到现在几乎还是盲点。”卓超如是说到。

抗菌药物管理,体现在抗菌药物的分级管理,这当中最主要是对基层医生、药师的用药行为进行干预。

对于卓超来说,利用专科分会,为广东基层医疗机构的多重耐药菌抗感染事业做些贡献,是他的心愿。他在钟南山院士的指导下,启动了基层抗菌药科学化管理(AMS)项目,选择在广东相对贫穷的粤北地区乡镇卫生院,推行具有前瞻性的干预项目。通过多元干预策略,诸如手册、微信和各种面对面培训,及基层医生自我处方点评等方式,意在探究基层医生抗菌药物处方行为的具体影响。

干预策略之前,他们通过调查发现,90%的乡村医生都在本不该使用抗菌药的情况下,使用了抗菌药物。其中大部分采用广谱头孢菌素,个中原因并非由于经济利益驱动,而是他们不懂乱用抗菌药物潜在的威胁。“获知此原因以后,我们通过现场、微信、病例进行实打实的交流,促使他们切实感受抗菌药合理使用的价值。”卓超说。

“通过我们的努力,到了2020年1月份,我们通过对照性分析发现,相比过去,抗菌药物的处方率从原来的70%多降到了29%左右,下降了将近40%。目前项目已经进入长期随访阶段,专家组已经不再去乡村卫生院了。这项工作交由他们自己的医生和院长定期进行处方点评。通过调动基层医生的内驱力来规范抗菌药物使用行为,这就是比较典型的行为干预。如果随访期我们不做任何干预,他们的抗菌药处方使用比例也不反弹回来,就说明这个项目是成功的,具备推广价值。我们了解到,这也是第三世界国家少有的对于基层做抗菌药科学化管理(AMS)的项目。”

另一方面,他们积极加强广东地区的三网联动。所谓三网联动,即细菌耐药监测网、抗菌药物临床应用监测网、医院感染控制监测网联合互动。卓超认为,在上海,三网联动实践得相当好。上海市在2017年5月就成立了抗菌药物合理应用与管理专家委员会。该委员会由来自行政管理、感染病临床诊疗、临床微生物学、临床药学及药理学、医院感染管理控制等5个专业的专家组成,祭出组合拳,旨在遏制抗菌药物的不合理使用引发的多重耐药菌感染。这给中国抗菌药物管理,树立了很好的表率效应,目前已成为上海抗菌药物管理的亮点和招牌。

据悉,三网联动能够有效监测耐药指数、用药指数和感控指数等。通过开展督导分析,了解状况,帮助医院从内涵上提升抗菌药物水平。卓超希望三网联动能够惠及广东多级医疗机构,尤其对基层医疗机构以及乡镇医生,使大家能够规范使用抗菌药物,减少多重耐药菌的产生。他认为:“无论在上海、还是在广东,三网联动无外乎想要达到这样的局面:从结构指标、过程指标、结局指标进行改善。当然,最想改善的是临床结局指标:即在减少抗生素应用基础上,维持或缩短患者住院时间,保证患者出院后不会因为感染问题再度入院,从而使得感染性疾病归因死亡率得到改善。”

结语

行医者,始终心系患者安危。在肉眼不可见的微观世界里,医者和细菌正在进行一场围堵、反围堵的战役。遵循着生物进化法则的细菌,总显得那么顽固,而医者的恒心,似乎也总是超出它们的想象。总而言之,这场战役,还将持续下去。随着人们对抗菌药物的合理规范化使用,以及对于微生物的更多了解,护佑患者安全终将不是一句空洞的口号。

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关键词:
耐药,感染,药物,细菌,抗菌

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