临床实践 | 生物标志物用于肿瘤心脏病学的临床决策——以三个病例为例

一位患有IVB期弥漫性大B细胞淋巴瘤的73岁女性，制定6个周期的利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素（预期累积剂量280 mg/㎡）、长春新碱、泼尼松和CC-122（一种免疫调节治疗的多效途径调节剂）和4周期的鞘内注射甲氨蝶呤治疗。

化疗前评估显示左室射血分数(LVEF)为53%，整体纵向应变(GLS)为15.5%（正常<18%−22%），超声显示I级舒张功能不全，NT-proBNP升高至864 pg/ml（正常<300 pg/ml），cTn I正常（图1，类型II）。她的总胆固醇为250 mg/dl，低密度脂蛋白为133 mg/dl，胸部CT显示明显的冠状动脉钙化。高龄，高脂血症，预期高剂量蒽环类药物暴露(>250mg/㎡)、冠状动脉钙化和潜在的射血分数保留型心力衰竭 (HFpEF) 使患者处于心脏毒性的高风险中。在化疗前给予卡维地洛、罗伐他汀和阿司匹林，并在化疗期间持续使用，因容量超负荷和心衰使用呋塞米治疗。

治疗3个月后LVEF未发生改变，但NT-proBNP升高至2,963 pg/ml，cTn I略微升高至0.05 ng/ml（正常<0.03ng/ml），提示存在充血及潜在心肌损伤，需调整呋塞米和卡维地洛剂量。

完成 6 个月的化疗后，LVEF降至45%（未获得GLS），NT-proBNP改善至795 pg/ml，而cTn I持续升高(0.22~0.25 ng/ml)（图1，类型IV），心电图无变化，加用赖诺普利以优化心血管疾病治疗。

鉴别诊断包括心肌缺血、蒽环类药物相关的心脏毒性、CC-122相关性心肌炎，心脏磁共振成像(CMRI)显示LVEF轻度降低(43%)，右侧冠状动脉区晚期钆增强(LGE)提示有心肌梗死病史。随后左心导管检查显示轻度、非梗阻性多支冠状动脉病变，左室舒张压升高（18mmHg）。cTn和LGE联合应用与CMRI提示心肌损伤相一致，在无明显冠状动脉疾病的情况下，心肌损伤可能与蒽环类药物化疗有关。

在蒽环类药物为基础的化疗及心脏保护治疗12个月后，患者LVEF恢复正常(67%)，但GLS没有恢复(11.9%)。NT-proBNP保持适度升高，为440 pg/ml，cTn正常（图1，类型II）。

患者行环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松4个周期的治疗。治疗结束后NT-proBNP升高至1,295 pg/ml，1年后降至656 pg/ml，而cTn T在0.02~0.03ng/ml之间（正常<0.01 ng/ml）。化疗后血清κ和λ游离轻链水平恢复正常。

自最初诊断为心脏淀粉样变以来，患者一直服用螺内酯和托塞米，NYHAII级心衰症状相对稳定，血压相对较低，没有进一步的化疗计划。

癌症患者的心血管疾病复杂多变，因此个体化管理与个性化治疗至关重要。肿瘤心脏病学范围很广，不仅包括与抗癌治疗相关的心血管毒性的预防、检测、监测和治疗，还包括未来降低心血管毒性的新型抗癌治疗的研发。多方相关医疗保健专业人员之间的密切合作将确保根据当前的最佳临床实践为癌症患者提供最佳护理，从而保护癌症患者心血管健康。

近年来，使用心脏生物标记物作为监测癌症治疗期间的一种工具正在不断发展。然而，对于早期发现心脏损伤或压力所致的心脏标志物异常，何时进行心脏保护治疗，需要寻找建立一个可靠的阈值。