【PRO专栏】第四节 腰腿痛疗效评价的研究现状

2021
09/10

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黎麟
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腰腿痛是腰椎退行性疾病中常见的临床症状,是骨科与康复科的常见临床表现。有效、可靠的腰腿痛评价方法对判断病情变化、选择治疗方法、评定疗效以及估计预后等诸方面至关重要。


腰腿痛是腰椎退行性疾病中常见的临床症状,是骨科与康复科的常见临床表现。有效、可靠的腰腿痛评价方法对判断病情变化、选择治疗方法、评定疗效以及估计预后等诸方面至关重要。现就腰腿部疼痛及功能状况的评定方法的现状进行综述。

一、疼痛的评定

在腰椎退行性疾病的诊治过程中,一方面要了解患者有无疼痛,另一方面也要了解疼痛强度的变化,从而对疾病的转归和疗效做出正确的判断。临床上常采用疼痛强度量表和问卷进行疼痛强度量表有视觉模拟评分法、语言评价量表、数字评价量表等,临床上以视觉模拟量表最为常用。该方法采用一10cm长的直线或尺,两端分别表示“无痛”(0分)和想象中最剧烈疼痛(10分)。被测试者根据感受程度,在直线上相应部位做记号,从痛端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。不过该方法存在一定的缺点,如对患者精神状态和视力的要求,以及它的应用需由患者估计,医师或护士测定等。

McGill疼痛量表是根据疼痛的生理感觉、情感因素和认识成分等多方面因素设计而成,简化的McGill疼痛量表较为常用,是由McGill疼痛问卷基础上简化而来的。该量表由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和视觉模拟量表组成。所有感觉类描述词均用0~3分,表示无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。疼痛的强度使用视觉模拟评分法量表评定。表情感觉类描述词用0~5分,表示无痛、微微痛、不舒适、痛苦的、可怕的、难忍受的。由此分别求出疼痛评定指数或总的疼痛评定指数。该法在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息,实用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作,但对患者的要求较高,表中的词类比较抽象,相对复杂,有时患者难以理解,并且花费时间较多,所以临床应用中具有一定的局限性。

二、功能状况的综合评定

功能状况的评价包括症状量表评价与问卷调查。

(一)症状量表症状量表的评价以临床诊断作为评估依据,采用临床症状和体征作为评定指标,例如疼痛主诉、压痛程度、脊柱外形及活动范围、直腿抬高度数、神经根累及体征、工作或劳动恢复情 况等。

日本骨科学会制定224的JOA腰痛评分系统是目前国内常用的评分系统之一。分别就主观症状(腰腿痛、步态)、临床体征(直腿抬高试验、感觉、肌力)、日常活动、膀胱功能5个方面对应量化评分,通过改善指数与改善率反映疗效,有参考借鉴价值。Spengler 225根据神经体征,坐骨神经紧张体征,性格因素,脊髓造影和计算机扫描表现提出的腰椎间盘突出症评价标准具有一定的实用价值。在国内,青岛医学院226通过症状(腰腿痛、步行能力、膀胱直肠及性功能、工作或生存质量),体征(脊柱运动、感觉障碍、肌力改变、反射),电生理,椎管测定减少面积,椎管造影减少面积等指标量化,对病情严重性及术后疗效进行评定。陆一农227也推出腰痛指数检测表,分别对3项主诉(腰痛、腿痛、压痛)和7项客观检查(步行和活动、脊柱外观、运动、直腿抬高、感觉、肌力、反射)累计记分评定,该方法重复性好,可比性强。

国内外不少学者根据腰腿痛的治疗效果提出许多评分标准。Prolo腰椎功能评定表228是腰痛患者功能结果评定最为广泛使用的评分表之一,尤其适用于腰椎术后。从社会和腰椎功能状况两方面进行评分,通过评分结果对治疗效果分为差、可、良。Macnab标准229通过对腰腿痛症状,膀胱功能,腰椎活动、下肢肌力几方面的改善情况对术后患者进行评估。国内中华骨科学组230根据术前症状缓解,腰椎活动度,直腿抬高试验,神经功能的改善以及恢复原来的工作生活情况对腰腿痛术后患者疗效进行判定。这些评定方法简便可行,但标准不一,可比性较差,较难精确反映许多疗法的实际疗效,并进行客观比较。

(二)问卷调查

该评定方法多以自评问卷的形式,所涉及问题包含日常生活的诸多方面,以评价患者涉及日常活动的功能状况,结合腰背痛改善状况、镇痛药使用情况、情绪状态、生活满意度、返工情况等方面,在治疗前、后进行综合对比评价。国外常采用此种方式。目前国内也逐渐使用该方法对腰腿痛患者进行评定。其中以Oswestry功能障碍指数量表(ODI)231、Roland-Morris功能障碍问卷表(RDQ) 232应用较为普遍。

Oswestry功能障碍指数量表与Roland-Morris功能障碍量表都是1995年荷兰颁布的腰痛病情评价标准化方案中被推荐使用的,临床医师和患者都认为真实记录了腰痛患者的生存质量,两者有很好的直线相关性,与评价腰痛患者的生存质量有同样的评价效果。 

Oswestry功能障碍指数是由O'Brien和Fairbank等专家在1976年开始设计的,他们针对大量腰腿痛患者经过大量试用问卷后于1980年形成了Oswestry功能障碍指数问卷表的1.0版本,并在1981年巴黎举行的国际腰椎研究协会会议上得到广泛的推广,ODI问卷简单易懂,能在数分钟内完成对患者的测试及分数计算,它由疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行等十个方面的问题组成,用0~5分表示每个问题的6个选项,计算出实际得分占最高可能得分的百分比,即为Oswestry功能障碍指数。0为正常,接近100%则功能障碍越严重,目前推荐使用的版本是由Medi-cal Research Council(MRC) 改进的2.0版本。Oswestry功能障碍指数量表可以免费使用,并且无需征得作者的同意,但如果想对其进行修改则必须征得作者的同意。Oswestry功能障碍指数量表的效度和信度较高,且一致性较好,在国外已使用20多年,在脊柱外科方面应用非常广泛并将其作为金标准。

Roland-Morris功能障碍量表是由英国学者Roland和Morris等设计的对下腰痛患者功能状态进行评估的方法。由24个受腰痛特定影响的问题组成,这些问题主要涉及腰痛对行走、弯腰、坐位、卧位、穿衣服、睡眠、生活自理能力和日常生活等方面的影响。每个问题的分值为1分,回答“是”得1分,回答“不是”得0分。分数越高表明功能障碍越明显。Roland-Mor-ris功能障碍问卷表的问题简短、通俗易懂,患者易于答题。通过研究证明Roland-Morris功能障碍量表一致性也很好。但Roland-Morris功能障碍量表的问题主要集中在与腰痛患者相关联的体格功能方面,不能对精神和社会健康方面进行测定。

Oswestry功能障碍指数量表和Roland-Morris功能障碍量表之间并没有很大的差别,两者都广泛应用于多种场合,两种法都是通过纸张试卷来答题的。另外,两者的反应性也存在差别,总的来说,Oswestry功能障碍指数量表更适用于存在较严重功能障碍的患者,而Roland-Morris功能障碍量表则更适用于轻度功能障碍的患者。然而,对于大多数的患者来说,两者均可获得较满意的结果,而且两者的测试结果也是高度相关的。随着国内学者对问卷调査的重视,近些年来国内不少学者也对以上两种问卷表在国内临床中的应用问题进行了研究。郑光新等233通过使用中文版Oswestry功能障碍指数问卷表对22例患者进行评定,认为Oswestry功能障碍指数量表评定腰痛是稳定、可靠的,可作为腰痛患者是否需要手术或康复疗效评定的参考指标。高明暄等24也通过应用汉化的Roland-Morris功障碍量表对57名腰痛患者评价,认为汉化Roland-Morris功能障碍问卷表具有很好的信度、效度及较高的敏感度,是一种可靠的腰痛失能评价方法。还有些学者对以上二问卷测量慢性下腰痛患者生存质量实用性进行研究评价235

除了以上问卷表,还有NASS腰痛问卷236、临床腰痛问卷(CBP Q) 237、腰椎问卷(LSQ)238等问卷,这些问卷在临床中都有所应用。

近年来,随着循证医学的发展,医学模式开始向生物-社会-心理的整体医学模式转换。一方面,对于腰腿痛疾患的认识上,心理和社会的因素被考虑其中,另一方面,在治疗上,患者的自身价值和愿望逐渐被尊重,影响患者生活自理能力最严重的、患者感到最痛苦和最迫切希望解决的问题成为腰腿痛治疗的核心问题。以临床诊断作为评估依据的症状量表虽然在临床中已广泛应用,但它可能会慢慢不适应新的医学模式的需求。目前国外学者在腰腿痛患者自评问卷方面做了不少研究,并且设计出不少具有较高的信度、效度的量表。国内在这方面研究仍有差距,迫切需要研制一种符合我国国情的,基于患者报告的临床资料的,易于操作的和具有可分析性的标准化测量工具,更好地对腰腿痛患者进行临床评价。

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关键词:
腰痛,问卷,疼痛,量表

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