八个环节,构建管用高效的医保支付机制

2021
09/10

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易联招采
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坚持不懈、协同推进“三医联动”,增强改革的整体性、系统性、协同性。

理性认识和准确把握管用高效的医保支付机制和战略性购买的内涵要义,厘清和处理好二者之间的相互关系,是正确实施医保战略性购买,健全完善管用高效的医保支付机制,充分发挥其引导我国医疗保障和医药服务高质量协同发展的必要前提。 


在现实生活中,有两个倾向值得重视,一个是将“机制”泛化。有些人言必称“机制”,把原本属于工作思路、工作方法、工作要求等范畴的,通通冠以“机制”或“长效机制”的名头;另一个是对“机制”的片面理解,譬如将某一种医保支付方式就与管用高效的医保支付机制划等号。因此,有必要先弄清楚什么是机制?什么是医保支付机制?什么是医保战略性购买?它与管用高效的医保支付机制之间是什么关系。让认知聚焦常识、让概念归于本位,是有现实必要性的,对于建立管用高效的医保支付机制是有助益的。


《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(即2020年中央5号文件)提出“建立管用高效的医保支付机制”这个重大命题;中央5号文件还提出要“发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”。


理性认识和准确把握管用高效的医保支付机制和战略性购买的内涵要义,厘清和处理好二者之间的相互关系,是正确实施医保战略性购买,健全完善管用高效的医保支付机制,充分发挥其引导我国医疗保障和医药服务高质量协同发展的必要前提。

在现实生活中,有两个倾向值得重视,一个是将“机制”泛化。有些人言必称“机制”,把原本属于工作思路、工作方法、工作要求等范畴的,通通冠以“机制”或“长效机制”的名头;另一个是对“机制”的片面理解,譬如将某一种医保支付方式就与管用高效的医保支付机制划等号。因此,有必要先弄清楚什么是机制?什么是医保支付机制?什么是医保战略性购买?它与管用高效的医保支付机制之间是什么关系。让认知聚焦常识、让概念归于本位,是有现实必要性的,对于建立管用高效的医保支付机制是有助益的。


所谓“机制”,原本是机械、机器范畴内的一个名词,后被广泛用于经济社会领域,是指一个系统内联系、协调各方面、各环节的关键,在整个系统运行中起基础性、根本性作用的中心环节。需要从三个维度认识和把握“机制”这个概念:首先,机制是由体制、制度决定的,有什么样的体制、制度就会形成什么样的机制。其次,机制的构建是一个系统工程,需要相关制度要素相互呼应、协调联动、相互补充、相互支持,才能发挥机制的作用。再次,还需要有适当的外部条件(特别是相关的体制环境、政策环境)的支持配合,尤其要有高素质、高水平的执行团队。体制、制度再好,如果执行的人不行,机制作用的发挥还是到不了位(在医保领域尤为突出、尤为重要)。


医保的支付机制是由全民基本医疗保障制度和与之相适应的医保支付制度决定的。医保的支付机制只有服从于、服务于“保障适度、权责清晰”和“以收定支、收支平衡”的基本医疗保障制度需要,才能称得上是管用高效的医保支付机制。基于“机制”是一个系统工程的考量,管用高效的医保支付机制至少应包括:支付范围、支付对象、支付标准、支付方式、支付管理等多个环节的系统集成,同时还需要医药服务供给侧相关体制制度的协同配合和高素质、高水平的医保管理团队的加持,医保支付机制才可能臻于管用高效。现在有一种倾向,就是不适当地夸大支付方式的作用,将支付方式等同于支付机制,以为只要抓好医保支付方式改革,就能够形成管用高效的医保支付机制。这种认识是片面的、不正确的,应予以廓清、纠正。

再谈谈医保战略性购买这个话题。基本医疗保险制度,在相当意义上讲,就是用统一筹集的医保基金为参保者购买医药服务。这个“购买”可分为一般性购买和战略性购买。前者是一种被动的购买(如按项目付费),后者是一种以价值为取向,注重整体成本效益和长远利益的购买。换句话说,医保战略性购买就是凭借雄厚的医保基金购买实力,通过充分的、公平的市场竞争,以量博价、以质取胜的一种医药服务购买方式和政策工具,目的在于提高医保基金的使用效率,为参保者购买到性价比相当、成本效益相当的优质医药服务,同时对医药服务供给侧产生激励、约束和引导作用,促进医药服务领域产生根本性变革、系统性改善和趋势性优化,逐步走上良性的提质增效、创新发展之路。譬如,正在制度化、常态化推进的医保药品、耗材“招采合一、量价挂钩”的集中带量采购、在总额预算管理基础上按病种(病组)分值付费(DIP)、DRG等付费方式,均属于医保战略性购买(“打包付费”)的范畴。


需要强调的是,医保战略性购买作为一种医保支付方式和政策工具,只是管用高效的医保支付机制(医保支付制度)“链条”中的一个环节,如果没有全链条各环节的相互勾连、系统集成、协调联动,这个环节的作用还是不可能得到充分发挥。说到底,医保战略性购买与医保支付机制的关系,是“环节”与“链条”、“局部”与“整体”的关系,是相辅相成、辩证统一的关系。只有持续深化医保支付方式改革、推进医保战略性购买,才可能建成管用高效的医保支付机制;医保战略性购买只有融入医保支付机制中,得到各相关制度要素、环节的配合支持、系统集成、协同联动,才能充分发挥医保战略性购买(支付方式)的功用。


那么,在实践中如何推进医保战略性购买?如何构建管用高效的医保支付机制呢?窃以为必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领,坚持以人民为中心,生命至上、健康至上的新发展理念,树立系统观念、整体意识和战略眼光,贯彻系统集成、协同高效、增强“三医”改革整体性、系统性、协同性的基本方略,立足基金承受能力、临床合理有效治疗和人民日益增长的健康需要,以提升医保基金使用效率,促进医疗资源优化配置,提质增效、推进医疗保障和医药服务高质量发展、可持续发展为核心目标,着力抓好如下八个环节。

1.医保支付范围。

这是实施有效支付的基础和前提。要根据医保基金的承受能力、适应医疗技术的进步、临床合理有效诊治和人民日益增长的健康需要(在“适度保障、权责清晰”的原则下),运用经济学评价(包括仿制药质量、疗效与原创药一致性评价),适时适度调整(强调“有进有出”“优进劣汰”)医保“三大目录”,适时适度扩大医保目录的范围,体现与时俱进、逐步提高保障范围的要求(2002年发布的第一版医保药品目录只有1300多种药品,2020年发布的医保药品目录已达到4100多种药品,一些通过谈判议价等价格降至性价比合理区间的昂贵的创新药也在其中),形成健全完善、与时俱进的医保目录动态调整机制,这样既能界定医保支付与非医保支付的边界,解决患者治疗之需,降低患者自费负担,提高人民群众的获得感、幸福感和安全感,又能促进医药服务摒弃价格虚高、真正走提质增效、创新发展之路。


2.医保支付对象。

就是医保基金向谁购买、向谁支付的问题。医保基金不可能也不应该向任何一个医疗服务机构或医药生产企业购买、支付。而只能向相对稳定的“定点”单位支付,这就是医保制度改革以来“两个定点”的来由。要在继续加强改善“两定”协议管理的基础上,通过明确准入条件、资质评估,让各类符合条件的医药服务机构(包括互联网+医疗、跨区域医疗机构、社会办医等)都有进入医保协议管理范围,成为医保购买、支付的同等机会。加强和改善协议管理要坚持优胜劣汰的原则(尤其要实施退出机制,对经过公开公正公平的专业考评不合格的医药服务机构务必淘汰出局),这样既可以保证医保基金购买到性价比相当、成本效益相当的医药服务、维护群众的合法权益,又可以促进定点医药服务机构规范服务行为和适度、良性发展。

3.集中带量采购和医药服务价格管理。

这也是医保战略性购买(或战略性支付)的一种方式。要持续推进医保药品、耗材集中带量采购制度化、常态化改革。要坚持“招采合一、量价挂钩”的原则,推动有效市场和有为政府更好结合。政府主要是做好统筹规划、搭建平台、组织协调、监管服务。要充分激发、调动市场主体的活力,发挥市场机制的作用。集中带量采购虽然不能决定药品、耗材的价格(价格应由市场机制决定),却可以在公开公平且充分的市场竞争与交换中发现药品、耗材的价格,为制定合理可行的医保支付标准提供依据或参考。持续推进医保药品、耗材集中带量采购,还可以引导医药服务供给侧不断深化改革,构建风清气正的行业生态(自觉摒弃“带金销售”、降低“交易成本”),专心致志地走提质增效、创新发展、高质量发展的道路。


4.医保支付标准。

合理可行的医保支付标准是规范医保支付行为、提高基金使用效率的重要依据。有了医保支付标准,既可以较好地处理集采中选产品与非采产品(这是大多数)之间的“比价关系”,而且还可以有效促进医药服务机构自觉主动地合理用药、有效诊治、主动降低服务成本、控制费用的内生动力,免除医保部门诸多无效的“口舌之劳”。这方面,我国台湾地区的“全民健保”机构就做得比较好,值得我们借鉴。应当尽快补齐医保支付标准这块短板。


5.医保支付方式。

这是医保支付机制中的重要环节和政策工具。自医保制度改革以来被当作“牛鼻子”“总抓手”“总杠杆”,牢牢抓在手上,并不断进行改革创新。在长期实践中逐步形成在总额预算管理基础上的住院按病种(病组)分值付费DIP,(以江苏的淮安市、广东的广州市、四川的成都市、浙江的金华市等为代表,有学者将其称为“中国本土支付方式创新”)和门诊主要按人头付费、单元付费、床日付费和项目付费等多种付费方式相结合的复合付费方式(俗称“打组合拳”,因为没有一种付费方式是万能的)。这种复合型的医保支付方式,不但可以提高医保基金的使用效率,而且有利于引导医药服务体系适度、良性发展,自觉做到与基金支付能力相适应。同时,通过基金总额预算管理,有重点地适当倾斜分配基金、调节资源配置、增强基层基础性发展能力、促进分级诊疗制度实施;还可以引导医疗机构转变管理方式、主动降低成本(控制在平均成本以下),达到提质增效的目的。

6.不断深化医疗保障制度改革。

这是形成管理高效的医保支付机制的基础前提和制度保障。要坚持按照2020年中央5号文件的要求和“1+4+2”的总体框架,进一步健全完善全民基本医疗保险制度的运行机制,推进法定医保制度成熟定型,夯实构建管用高效的医保支付机制的全民基本医疗保险制度根基。


7.坚持不懈、协同推进“三医联动”,增强改革的整体性、系统性、协同性。

只有坚持“三医”联动改革、系统集成、协同高效的原则,医保的支付机制才可能是管用高效的。当前和今后一个时期,要特别重视公立医疗机构的管理体制改革,建立现代医院管理制度,尤其要建立体现医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、岗位责任重特点的收入分配和现代薪酬制度,让第一线德艺双馨的优秀医务人员获得与其知识水平、技术价值、岗位责任相当的较高收入,让他们感到职业的尊严、神圣和成就,受到社会的尊重与爱戴,真正激发他们敬业爱岗、主动参与医保支付机制改革的积极性和创造性,这样医保支付机制才可能是管用的高效的。


8.医保支付监管与管理团队能力建设。

这是持续推进医保战略性购买、构建管用高效的医保支付机制的关键所在。医保支付具有利益主体多、链条长、基金平衡和管理难度大的特点。所以有“三分在政策、七分在管理”之喻。尤其是在当前医保协议管理范围不断扩大、跨区域异地就医日益增多的新形势下,医保支付的监管显得越加重要和复杂艰巨。实现医保支付严密有力监管的关键,在于医保经办管理团队的综合素质和执行能力。实践证明,再好的体制、制度,如果人的素质不高、执行能力不行,机制作用的发挥也难充分、到位。邓公早有教言:“办好中国的事情,关键在人、在队伍。”无论是推进医保战略性购买,还是构建管用高效的医保支付机制,都应作如是观。


 

 

◆来源 | 中国医疗保险

◆作者 | 王东进

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关键词:
医保,支付,机制,服务,制度

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