麻醉指南和共识学习day 22成人手术后疼痛管理专家共识

2021
09/10

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Luffy麻醉频道
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成人手术后疼痛管理专家共识 

成人手术后疼痛管理专家共识

王月兰,邓小明,田玉科,冯艺,米卫东,杨建军,吴新民,闵苏,岳云,徐建国(执笔人/负责人),郭曲练,董海龙,蒋宗滨,薛张纲

 

一、手术后疼痛及对机体的不良影响

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间,疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。

急性疼痛持续时间通常短于1个月,常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;

慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在

 (一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛

手术后疼痛(postoperative pain)简称术后痛,是手术后即刻发生的急性疼痛,通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术,有时镇痛需持续数周。

术后痛是伤害性疼痛,术后痛如果不能在初始状态下被充分控制,则可能发展为慢性术后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损,导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛,常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明,从腹股沟疝修补术,到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛,亦可为轻或重度疼痛,持续达半年甚至数十年。

 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史;术中或术后损伤神经;采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁

 (二)术后疼痛对机体的影响

术后疼痛是机体受到手术(组织损伤)后的一种反应,包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用,但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛,不但减轻患者的痛苦,有利于疾病的康复,还有巨大的社会和经济效益。

1. 短期不利影响

1)增加氧耗量:交感神经系统的兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响。

2)对心血管功能的影响:心率增快,血管收缩,心脏负荷增加,心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。

3)对呼吸功能的影响:手术损伤引起伤害性感受器的激活,能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制,引起术后肺功能降低,特别是上腹部和胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少,无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致肺不张和其它肺部并发症。

4)对胃肠运动功能的影响:导致胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟。

5)对泌尿系统功能的影响:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。

6)对骨骼、肌肉和周围血管的影响:肌张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动;促发深静脉血栓甚至肺栓塞。

7)对神经内分泌及免疫的影响:神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态及免疫炎性反应;交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加,合成代谢性激素分泌降低;抑制体液和细胞免疫。

8)对心理情绪方面的影响:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。

9)睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。

2. 长期不利影响

1)术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。

2)术后长期疼痛(持续1年以上)是心理、精神改变的风险因素。

 

二、疼痛评估

疼痛评估包括对疼痛强度的评估,对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估,对治疗效果和副作用的评估,患者满意度的评估等。疼痛强度是急性疼痛最重要的评估之一。 

(一)疼痛强度评分法

 1. 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)   一条患者面无任何标记,医师面为1~100mm的标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈的疼痛”,患者根据疼痛的强度标定相应的位置,由医师确定其分值。

2. 数字等级评定量表(numerical rating scale,NRS)    用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,由患者指认,“0”为无痛,“无0”为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。

 3. 语言等级评定量表(verbal rating scale,VRS)  将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。

 4. Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker face pain rating scale)  由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于儿童、老年人等交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的患者,但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响(下图),应结合具体情况使用。

 

(二)治疗效果的评估 

应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应,尤其应关注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用,并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

 评估原则包括:

①评估静息和运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。

②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5min~15min、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数,是否寻求其它镇痛药物。

③记录治疗效果,包括不良反应。

④对突发的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗。

⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS或VAS“0”为十分满意。“十0”为不满意。

 作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作,评估疼痛应定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更好地记录患者的疼痛和镇痛过程。

 

三、术后疼痛的管理和监测

 (一)目标 

急性疼痛管理的目标:①在安全的前提下,持续、有效镇痛;②无或仅有易于忍受的轻度不良反应;③最佳的躯体和心理、生理功能,最佳的患者满意度;④利于患者术后康复。

 (二)管理模式和运作 

有效的术后镇痛需由团队完成,成立全院性或以麻醉科为主,包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组(acute pain service,APS)或各种多学科联合术后疼痛管理团队,能有效提高术后镇痛质量。工作范围和目的包括:

①治疗术后痛、创伤和分娩痛,评估和记录镇痛效应,处理不良反应和镇痛治疗中的问题。

②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,即包括团队人员的培养,也包括患者教育。

③提高手术患者的舒适度和满意度。

④减少术后并发症。

 良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节,在实施时应强调个体化治疗。疼痛治疗团队不但要制定镇痛策略和方法,还要落实其执行,检查所有设功能,评估治疗效果和副作用,按需作适当调整,制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时的疼痛评分(VAS或NRS法)、镇静评分及相关不良反应。

 

四、手术后镇痛原则和镇痛方法

非药物治疗,如理疗、音乐、分散注意力等方法有不同的治疗效果的研究报道,但手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。治疗的目的是,在安全和最低副作用的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。值得注意的是,不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的副作用。

(一)多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,可使每种药物的剂量减少,副作用相应减轻,此种方法称为多模式镇痛。日间手术和创伤程度小的手术,大多仅用单一药物或方法即可镇痛;多模式镇痛是术后镇痛,尤其是中等以上手术镇痛的基础,常采用的方法包括超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合;外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚;外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物;全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs药物和阿片类药物及其他类药物的组合。应联合应用作用机制不同的药物,包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药及氯胺酮等,也可能减轻术后疼痛并有阿片类药物节俭和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。NSAIDs药物术前使用是否可以制止中枢敏化,仍有待证明。手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法,可增强术后止痛或减少术后阿片类药物的用量,但其作用效能和合适剂量配伍仍未确定。

(二)局部给予局麻药

 局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。在术后早期,未使用抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者,若术中采用硬膜外麻醉,术后可延用硬膜外镇痛。

硬膜外镇痛效果确切,制止术后过度应激反应更完全,也有助于预防心脏缺血(胸段脊神经阻滞)或下肢深静脉血栓的形成,硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物(如芬太尼或舒芬太尼)的方法,镇痛效果有脊神经镇痛平面,但很少引起枕骨大孔以上脑神经的副反应椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者

术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用,但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一,详见《成人日间手术后镇痛专家共识》。

(三)全身给药

 1. 口服给药   适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制;可在使用其他方法(如静脉)镇痛后,以口服镇痛作为延续;可作为作多模式镇痛的一部分。

口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝-肠“首过效应”及部分药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。

药物起效较慢,调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。

口服给药禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

2. 皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药  

肌注给药起效快于口服给药,但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管实现较长时间给药。胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实,又易发生局麻药中毒,不推荐常规使用。

 3. 静脉注射给药

 (1)单次或间断静脉注射给药  适用于门诊手术和短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,术后需持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物,可常见静脉炎等并发症。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物(包括激动药和激动拮抗药)的注射剂。

 (2)持续静脉注射给药  用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,达到镇痛效应后,以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于术后疼痛阈值会发生改变,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控的方法。

4. 患者自控镇痛patient controlled analgesia,PCA)

PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。

 (1)PCA常用参数

负荷剂量(loading dose):术后立刻给予,药物需起效快,阿片类药物最好以小量分次的方式给予,达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期,又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物,有降低术后疼痛和减少阿片类药物用量的作用。

 持续剂量(continuous dose)或背景剂量(background dose):目的是希望达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物,且最好不用背景剂量,以达到满意的镇痛效果,并减轻可能发生的副作用;

 单次注射剂量(bolus dose):又称冲击剂量,可使用速效药物。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/15;

 锁定时间(lockout time):保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后,才能给予第二次剂量,避免药物中毒。部分镇痛泵设定1h限量(如吗啡10mg~12mg),4h限量等。

 PCA镇痛效果是否良好,以是否安全并达到最小副作用和最大镇痛作用来评定。评价指标包括:平静时VAS 0~1,镇静评分0~1,无明显运动阻滞。副作用轻微或无,PCA泵有效按压/总按压比值接近1,无睡眠障碍,患者评价满意度高。

 (2) PCA常用给药途径:根据不同给药途径分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。

 (3)PCIA:采用的主要镇痛药有阿片类药(吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等)、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。

阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下:哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。

常用PICA药物的推荐方案见表1。

 

1. 常用PCIA药物的推荐方案

药物

负荷(滴定)剂量/次

单次注射剂量

锁定时间

持续输注

吗啡

1mg~3mg

1mg~2mg

10min~15min

0~1mg/h

芬太尼

10µg ~30µg

10µg~30µg

5min~10min

0~10µg /h

舒芬太尼

1µg ~3µg

2µg ~4µg

5min~10min

1µg /h ~2µg /h

羟考酮

1mg~3mg

1mg~2mg

5min~10min

0~1mg/h

曲马多

1.5mg/kg ~3mg/kg,术毕前30min给予

20mg~30mg

6min~10min

10mg/h~15mg/h

布托啡诺

0.25mg ~1mg

0.2mg~0.5mg

10min~15min

0.1mg/h~0.2mg/h

地佐辛

2mg ~5mg

1mg ~3mg

10min~15min

30mg/48h~50mg/48h

氟比洛芬酯

25mg ~75mg

50mg

——

200mg/24h ~250mg/24h

注:上述所有负荷量均应缓慢(1min以上)注入

 

NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药,药物镇痛作用有封顶效应,不应超剂量给药。但阿片类药物应个体化给药,分次给予负荷剂量(如非阿片成瘾者,吗啡负荷量为1mg~4mg/次),给药后应观察5min~20min至最大作用出现,并酌情重复此量至NRS评分<4分。

 (4)PCEA:适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物(见表2)。

舒芬太尼0.3μg/ml~0.6μg/ml与0.0625%~0.125%罗哌卡因或0.05%~0.1%布比卡因外周神经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻,较适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术

5)PCSA:适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留,如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80%。PCSA起效慢于静脉给药,镇痛效果与PCIA相似,如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。

6)PCNA:神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局麻药及用量见表2。

 

2. 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方

局麻药/阿片药

罗哌卡因0.15%~0.25%,布比卡因0.1%~0.2%,左旋布比卡因0.1%~0.2%,或氯普鲁卡因0.8%~1.4%(上述药内可加舒芬太尼0.4µg/ml~0.8µg/ml,芬太尼2µg/ml~4µg/ml或吗啡20µg/ml~40µg/ml)

PCEA方案

首次剂量6 ml~10ml,维持剂量4ml/h~6ml/h,冲击剂量2ml~4ml,锁定时间20min ~30min,最大剂量12ml/h


 

(四)常用药物组合

迄今为止,尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用。多模式镇痛是最常见的术后镇痛方式。

 1. 镇痛方法的联合  局部麻醉药切口浸润、超声引导下的区域阻滞或外周神经阻滞可单独用于术后镇痛,但强镇痛不全,可与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类)联合应用,在局部用药基础上全身用药,患者镇痛药的需要量明显降低,药物的不良反应发生率低。

2. 镇痛药物的联合  主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5g ~2.0g,在大手术可节俭阿片类药物20%~40%。②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛相加或协同作用。③阿片类或曲马多与NSAIDs联合,在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%,尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂(如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布)可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用,并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏障,发挥抗炎、抑制中枢敏化作用,其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。④阿片类药物,尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α2-肾上腺素能受体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应用,也可减低术后疼痛并减少术后阿片类药物的用量。偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

 3. 根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案(表3)。

 

3. 不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案

重度疼痛

开腹、开胸术

大血管(主动脉)手术

全膝、髋关节置换术

(1) 单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部:胸椎旁神经阻滞,腹部:腹横肌平面阻滞),或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA

(2) 对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润(或超声引导下外周神经阻滞)

(3) NSAIDs(除外禁忌证)与阿片类药物(或曲马多)的联合

(4) 硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA

中度疼痛

膝关节及膝以下下肢手术

肩背部手术

子宫切除术

颌面外科手术

(5) 超声引导下外周神经阻滞(如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞)或与局麻药局部阻滞配伍

(6) (1)+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物

(7) 硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA

(8) NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA

轻度疼痛

腹股沟疝修补术

静脉曲张

腹腔镜手术

(1) 局部局麻药切口浸润和(或)外周神经阻滞,或全身应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物或曲马多

(2) (1)+小剂量阿片类药物

(3) 对乙酰氨基酚+NSAIDs药物

 

五、常用镇痛药物

 (一)阿片类镇痛药  

即麻醉性镇痛药,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过激动外周和中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型,其中μ、κ和δ受体与术后镇痛关系密切。

 阿片药物种类多样,根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。世界卫生组织(WHO)治疗癌痛的三阶梯原则将阿片类药物分为二阶梯(弱阿片药)或三阶梯药(强阿片药)。

二阶梯药有可待因、双氢可待因等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。

强阿片药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮氢吗啡酮等,主要用于术后中、重度疼痛治疗

激动-拮抗药和部分激动药,如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡,主要用于术后中度疼痛的治疗,也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

 1. 阿片类药物的应用  强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖,故提倡多模式镇痛,以达到节俭阿片和减少副作用的效应。

 2. 阿片类药物常见副作用及处理  阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期(1~2周)可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治其副作用。副作用处理原则是:①停药或减少阿片类药物用量;②治疗副作用;③改用其他阿片类药物;④改变给药途径。

1)恶心呕吐:恶心呕吐是术后最常见和令患者不适的不良反应,应积极预防。

 (2)呼吸抑制:阿片类药物可导致呼吸变慢。术后较大剂量给药后,若未及时调整剂量,或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者,易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时SpO2<90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。治疗方法包括立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制的程度,每次0.1mg~0.2mg,直至呼吸频率>8次/min或呼吸空气时SpO2>90%,维持用量5μg/(kg·h)~10μg/(kg·h)。

 (3)耐受、身体依赖和精神依赖:耐受是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘和瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)的副作用外,阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(3~14天)可耐受的副作用。身体依赖为规律性给药的患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静药和作用于α2-肾上腺素能受体的可乐定或右美托咪定是主要对症治疗药物。精神依赖最难治疗,为强制性觅药意愿和行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。

 (4)瘙痒:第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长,镇静作用轻,较常应用。小剂量丙泊酚(40mg~50mg)、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡等以及昂丹司琼也常用于治疗瘙痒。

 (5)肌僵、肌阵挛和惊厥:肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物及长期使用吗啡治疗,尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松弛药巴氯芬或阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度和自限性的,在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用,但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起的惊厥治疗作用较弱。

 (6)镇静和认知功能障碍:轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退,偶可出现谵妄,可给予氟哌利多1mg~1.25mg治疗。

 (7)缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核瞳孔缩小,长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受,但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。

 (8)体温下降:阿片类药物可诱致血管扩张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后寒战。

 (9)免疫功能抑制:强阿片类药物可造成免疫功能抑制,严重疼痛也导致免疫抑制,但曲马多、阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。

 (10)便秘、耐受和精神依赖:长期使用阿片类药物可出现此类副作用,但在手术后镇痛患者难以出现。

(二)对乙酰氨基酚paracetamol)和NSAIDs类药物

 1. 对乙酰氨基酚 单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6 mg/kg~10mg/kg,最大剂量不超过3000mg/日,联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg,否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

 2. 非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂  此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成。COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。有报告称,具有两种机制的非选择性NSAIDs药物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛,或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康;注射药物有氟比洛芬酯帕瑞昔布、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用见表4和表5。

 

4. 常用口服NSAIDs类药物

药物

每次剂量(mg)

次/日

每日最大剂量(mg)





布洛芬

400~600

2~3

2400~3600

双氯芬酸

25~50

2~3

75~150

美洛昔康

7.5~15

1

7.5~15

塞来昔布

100~200

1~2

200~400

氯诺昔康

8

3

24

 

 

5. 常用注射NSAIDs类药物

药物

剂量范围(mg)

静注起效时间(min)

维持时间(h)

用法和用量

氟比洛芬酯

50~200

15

8

IV:50mg每次,3~4次/日,日剂量不超过200mg

帕瑞昔布

40~80

7~13

12

IM/IV:首次剂量40mg,以后40mg/12h,连续用药不超过3日

酮咯酸

30~120

50

4~6

IM/IV:首次剂量30mg,以后15mg/6h ~30mg/6h,最大量120mg/日,连续用药不超过2日

氯诺昔康

8~24

20

3~6

IV:8mg/次,2~3次/日,日剂量不超过24mg

 

 非选择性NSAIDs抑制体内所有前列腺素类物质生成,在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时,也抑制对生理功能有重要保护作用的前列腺素,由此可导致血液(血小板)、消化道、肾脏和心血管副作用,其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。选择性COX-2抑制药的上述不良反应有不同程度减轻,但也可能加重心肌缺血,对心脏手术患者和脑卒中风险的患者应视为相对或绝对禁忌。

1)对血小板功能的影响:血小板上仅有COX-1受体,阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂,导致血小板功能改变,可能加重术中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变,术前停药1d~2d即可恢复。

2)对消化道的影响:非选择性NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药,但术后3d~5d内短期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定。有报道,长期使用非选择性NSAIDs药物可能影响肠愈合,甚至增加肠瘘的发生率。

3)对肾脏的影响:所有非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都影响肾功能,脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。

4)对心血管的影响:非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险,该类药物禁用于冠状动脉旁路移植术后镇痛

总之,长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关,更与使用剂量、使用时间及有否使用NSAIDs药物的危险因素有关(见表 6)。原则上,对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物。

 

6. 使用COX抑制剂的危险因素

(1) 年龄>65岁(男性易发)

(2) 原有易损脏器的基础疾病:上消化道溃疡、出血史;缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥术围手术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用);肾功能障碍;出、凝血机制障碍和使用抗凝药(使用选择性COX-2抑制剂不禁忌)

(3) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂

(4) 长时间、大剂量服用

(5) 高血压、高糖血症、高脂血症、吸烟、酗酒等

 

 NSAIDs类药物均有“封顶”效应,故不应超量给药;缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量再给维持量;氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药,维持有效药物浓度;除对乙酰氨基酚等少数药物外,NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高,故不能同时使用两种药物;但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍有较好作用。

 NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征是:

①中小手术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充;

②与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛,有显著的节约阿片类药物的作用;

③停用PCA后,大手术残留痛的镇痛;

④选择性COX-2抑制剂塞来昔布术前口服有增强术后镇痛作用和节吗啡的作用,国内研究表明静注帕瑞昔布也有同样的作用;国内研究还表明,术前、术中、术后持续给予氟比洛芬酯也能较快透过血脑屏障。其他NSAIDs药物的作用仍未证实。

(三)曲马多(Tramadol)

曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体:(+)-曲马多和(-)-曲马多。前者及其代谢产物(+)-0-去甲曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂,两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。

 曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛,等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用有协同效应。

 用于术后镇痛时,曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射1.5mg/kg~3mg/kg,术后患者自控镇痛每24h剂量300mg~400mg,冲击剂量不低于20mg~30mg,锁定时间5min~6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降,从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。其主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物,副作用处理参见本文“阿片类药物”部分。此外,镇痛剂量的曲马多亦有防治术后寒战的作用。

 (四)局部麻醉药 

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、外周神经阻滞以及局部浸润等三大类型。虽然局麻药与许多药物混合被用于临床镇痛,但糖皮质激素除外,因其作用强度和镇痛时间均不确定,未能被临床采纳或推荐(详见《日间手术后镇痛专家共识》)。

 常用于术后镇痛的局部麻醉药有:布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因氯普鲁卡因。布比卡因作用时间长,价格低,广泛用于术后镇痛,但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”,即产生有效镇痛的低药物浓度(0.0625%~0.15%)对运动神经阻滞作用相对较弱,同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速,低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象,用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂(亚硝酸氢盐),且剂量应低于60mg。

(五)其他

氯胺酮是NMDA受体拮抗药,加巴喷丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受体阻滞剂。术前静脉注射小剂量氯胺酮(0.2mg/kg~0.5mg/kg)或口服普瑞巴林(150mg)、加巴喷丁(900 mg~1200mg)对术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作用,同时可减少阿片类药物用量。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍,且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显低于消旋或左旋氯胺酮。

 

 

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关键词:
药物,镇痛,疼痛,患者,作用

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