婴儿慢乙肝患者临床治愈之路——积极的个体化规范抗病毒治疗

2021
09/10

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雨露肝霖
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婴儿慢乙肝甚至合并肝硬化患者临床治愈之路——积极的个体化规范抗病毒治疗

清华大学附属北京清华长庚医院 甘雨

指导教师:董漪 教授

为更好地提高肝病相关救治水平,总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验,继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后,“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航,各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

儿童慢乙肝患者是乙肝治疗领域关注的特殊人群,我国已积累了大量关于儿童慢乙肝患者临床治愈的循证医学证据,证实儿童慢乙肝患者通过以聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)为基础的联合治疗可获得更高的HBsAg清除率,且年龄越低HBsAg清除率越高(相关链接)。我们之前也有分享过多例成功获得临床治愈的儿童病例(相关链接一,二,三),均可以看出儿童慢乙肝患者接受基于PEG IFNα的抗病毒治疗,可达到理想的治疗目标。但鉴于婴儿慢乙肝患者病情复杂,治疗策略上则需更加规范和谨慎。

本期将分享一例区域晋级赛选送的优秀病例——婴儿慢乙肝甚至合并肝硬化患者采取积极的个体化规范抗病毒治疗策略,终获临床治愈。

病历简介

患者姓名:刘XX

性别:

年龄:8个月

主诉:HBsAg阳性8个月,肝功异常5个月

家族史:舅舅、母亲为乙肝,外祖父3兄弟均为乙肝,其中外祖父因肝癌去世

查体:营养中等,发育正常,未见阳性体征

个人史:出生后注射常规乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白

开始治疗时间:2016年8月

治疗前检查结果:

病毒学:HBV DNA: 1.39 × 105 IU/mL;

血清学:HBsAg: 5446 IU/mL;

HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 1.18 COI;

HBeAb: 0.026 COI;

生化学:ALT: 38 U/L; AFP > 1210 ng/mL;

腹部超声:肝胆胰脾未见明显异常;

病理检测:G3S3-4

肝小叶结构紊乱,局部假小叶结构形成,肝细胞较弥漫性水样变性及气球样变,散在点灶状坏死,可见融合灶状坏死及桥接坏死,窦周炎显著,肝窦内可见吞噬色素颗粒的Kupffer细胞,汇管区扩大,纤维组织增生,纤维间隔形成,大量混合性炎细胞浸润,其中可见嗜酸性粒细胞,部分汇管区内淋巴细胞聚集浸润,淋巴滤泡结构形成,中度界面炎;

HE染色


网染

诊断:婴儿慢性乙型肝炎肝硬化,活动进展期

治疗方案

注:LAM:拉米夫定;ETV:恩替卡韦;IFNα:干扰素α;PEG IFNα:聚乙二醇干扰素α;

治疗过程

8周,HBV DNA、HBsAg大幅下降,HBeAg转阴

HBV DNA: 356 IU/mL;

HBsAg: 1666 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 0.15 COI;

28周,HBV DNA继续下降,HBsAg轻微下降,患者年龄达1岁,加用IFNα

HBV DNA: 79.8 IU/mL;

HBsAg: 1279 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;

64周,HBV DNA检测不到,HBsAg继续下降,患者年龄达2岁,LAM更换为ETV

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 435.8 IU/mL,HBsAb < 2 mIU/mL;

112周,HBsAg降至较低水平,且已有高水平的HBsAb出现,患者年龄达3岁,为了进一步追求临床治愈,IFNα更换为PEG IFNα,90μg/周

HBsAg: 122 IU/mL; HBsAb: 520 mIU/mL;

160周,HBsAg转阴,HBsAb持续升高,获得HBsAg血清学转换,患者年龄达4岁,体重18kg,PEG IFNα剂量换为135μg/周

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 782 mIU/mL;

巩固治疗至180周,维持HBsAg血清学转换,HBsAb高水平,停药

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 589 mIU/mL;

停药随访至230周,HBsAb持续升高,高达900 mIU/mL以上

指标变化

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

治疗体会

1.此病例为婴儿慢乙肝患者,系母婴阻断失败,肝功出现异常,但腹部超声显示未见明显异常,肝脏病理显示中重度炎性损伤伴早期肝硬化,应及早开始抗病毒治疗并控制病情;

2.在患儿的抗病毒治疗中,考虑采取以干扰素α为基础的联合治疗为最佳,但在因年龄太小无法使用干扰素α的情况下,先使用LAM控制病情,符合年龄标准后及时加用短效干扰素α,并根据患儿年龄及体重的变化,及时调整ETV,并调整为长效干扰素α。通过足疗程的联合治疗,患儿不仅出现了HBeAg血清学转换,而且实现了HBsAg血清学转换,HBsAb持续在高水平,达到了理想的临床治愈的目标;

3.对于婴儿活动性乙肝伴肝硬化的治疗应规范用药,及时调整,1岁以上用干扰素α,2岁以下选LAM,2岁或体重 ≥ 10kg换ETV,3岁以上换ETV联合聚乙二醇干扰素α,同时按年龄和体重调整剂量;

4.在干扰素α/聚乙二醇干扰素α联合核苷类似物治疗过程中,患儿无明显发热、食欲减退、生长发育滞后等不良反应,同时,血常规中中性粒细胞计数通过调整、在可耐受范围之内,干扰素α剂量无需减量,血小板计数、甲状腺功能、自身抗体在抗病毒治疗过程中也未出现异常,未影响干扰素α和聚乙二醇干扰素α的应用,提示小年龄组儿童对于干扰素α 2-3年治疗的耐受性还是相当好的;

5.对于婴儿病例的治疗,需要与家长充分沟通,取得理解和配合,才能完成艰苦的治疗过程。

病例总结

1.儿童慢乙肝占我国儿童慢性肝病的绝大多数且缺乏临床症状,极易造成漏诊漏治。我国(包括台湾)、日本等均报告小儿原发性肝细胞癌,最小仅8月龄;

2.在儿童慢乙肝,包括代偿期肝硬化,进行以聚乙二醇干扰素α/干扰素α为基础的联合治疗,可以取得比成人更好的效果,且越早治疗效果越好;

3.儿童慢乙肝由于在生长发育过程中,依年龄和体重的变化及时调整药物,增加剂量尤为重要,疗程要规范,并且注意个体化;

4.慢乙肝儿童对聚乙二醇干扰素α/干扰素α依从性优于成人,不良反应的发生率和程度也低于成人;

5.对不良反应的处理应预防为主,如发热、中性粒细胞下降等


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关键词:
病例,临床,儿童,治愈,乙肝患者

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