【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十三）：黑色素瘤的BRAF分子检测

  黑色素瘤流行病学

1.    黑色素瘤好发于白种人，白种人主要为皮肤黑色素瘤；

2.    中国黑色素近年来呈快速增长趋势，中国黑色素瘤人群中以肢端型为主，其次为黏膜型。

3.    中国黑色素瘤患者中有25.9%为BRAF突变型，具有BRAF突变的黑色素瘤常发生于较年轻的患者，发生部位多为间歇性暴露在阳光下的皮肤。黑色素瘤中BRAF V600突变的发生率高，其中V600E (80%) 、V600K (15%)、V600R/M/D/G (5%)。

图1. 2020年全球黑色素瘤发病及死亡情况

图片1引自：Global cancer statistics2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in185 countries

  黑色素瘤BRAF检测的重要性

1.    BRAF突变与黑色素瘤预后相关：BRAF是黑色素瘤的驱动基因，BRAF突变型患者与野生型患者相比，前者具有更差的总生存期；BRAF突变对从原发肿瘤到远处转移的时间没有影响，但一旦发生转移，其与更差的预后相关。

2.    BRAF突变与黑色素瘤治疗相关：根据NCCN指南，对于存在V600突变的转移的或者无法手术切除的黑色素瘤患者BRAF联合MEK抑制剂是一线靶向用药。且BRAF抑制剂联合MEK 抑制剂也可用于 BRAF V600突变的黑色素瘤三期患者的辅助治疗。

3.    BRAF分子检测适应证：(1)临床Ⅲ期（含）以上肿瘤；(2)对于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，亦可进行检测。

  BRAF突变检测需注意的问题及操作规范

1.    检测时机：确诊黑色素瘤后即刻进行BRAF检测，有利于临床更好的管理病人。

2.    由于肿瘤异质性的存在，当有一个或多个转移灶时，应当对1个原发灶及多个转移灶同时进行BRAF检测。

3.    对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除，不建议穿刺活检或局部切除。但某些特殊解剖区域、病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可行局部切除活检。

4.    前哨淋巴结活检是评估区域淋巴结是否转移的手段。肿瘤厚度>1.0mm推荐行前哨淋巴结活检。病灶厚度为0.8-1.0mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。

5.    送检标本处理：标本需完整送检，手术外科医生做好标记切缘，离体30分钟内10%中性缓冲福尔马林液固定，固定时间活检标本6-12h，手术标本12-48h。

6.    由病理科制作蜡块及切片并进行质量控制，必要时进行肿瘤富集。

  BRAF突变常用检测方法

1.    免疫组化法（IHC）：IHC仅能检测V600E突变，阳性结果足以指导有症状或快速进展的患者使用靶向治疗。同时也鼓励使用分子检测方法进行二次确认；IHC也可用于肿瘤细胞少而无法进行基因水平检测的病例。

2.    ARMS-PCR法：该方法普及度高，能对V600已知突变（点突变、短的插入和缺失）进行检测。报告周期短、灵敏度高、费用低。

3.    Sanger测序法：可检测V600突变及部分罕见突变。报告周期长、灵敏度低、通量低。

4.    二代测序技术：可广泛检测多种突变，敏感性和特异性均较高、高通量。报告周期长、费用高。

图2.BRAF检测方法比较