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关注 | 四川合江：“千年古县”的强基层之路，有突破但仍有顽疾

2021

09/10

健康县域传媒

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近两年，围绕县域医共体建设的各种模式与经验被反复提及，从规模体量、操作时间及实际结果看仍多以各县域内医疗资源供给重构为主，尚处于集中增量阶段。

作者：富谷

来源：健康县域传媒

导读

它是长江出入川的第一县，是四川省与重庆市近邻的所有县区中唯一一个既拥有长江黄金水道，又融入重庆“一小时经济圈”的县。

这一增量实际上是在原有存量医疗资源的基础上进行的一项整合，将农村三级医疗服务体系进行重塑，让基层的综合实力变强，也变得更加有序，从而更容易获得患者的选择。

从长期市场价值看，医共体建设无疑是利好百姓的，从架构设计层面看，这或将是现阶段我国医改从深水区走出的一条“有效路径”，但设想到落地之间关联众多，主体责任、人员结构、工作思路、协作互通、薪酬绩效等组织形态均需要量化且因地制宜。本文，我们走进四川合江县，看看合江县医共体建设的这2年成果如何？

01 区位

文化底蕴深厚的合江县，因长江与赤水河交汇而得名，是长江上游置县最早的三县之一，被认定为“千年古县”，隶属四川省泸州市，川渝黔结合部，在四川盆地南缘。辖区内共有27个乡镇，284个行政村，41个社区，总人口90.96万人，常住人口68.87万。

从地理位置上看，如合江县行政区划图（下图）所示，合江县具有一定的区位优势，它的西面与江阳区、纳溪区、泸县相邻，东面与重庆市江津区相接，北面与永川区相接，南面与贵州省赤水市、习水县近邻，它距离泸州市38.7公里，成都市260.1公里，重庆朝天门109.2公里。

综合地理条件和常住人口而言，合江县具有较强的人口自然流动性，这为提高医疗服务能力奠定了一定的基础条件，但也加剧了医疗机构在供给端潜在的（客源）竞争压力和医护人才虹吸。

02 经济

因为其公益性要求，经济要素是（公立）医疗卫生机构发展的先决条件，如下表所示，2019-2020年，合江县GDP指标虽然保持增长，但增幅趋缓，在泸州市范围内排名中位（第4）。

在政府一般公共预算收入（预决算）和卫生健康支出方面，合江县依旧保持较高幅度的投入。细分到具体的三类医院中看，除合江县综合医院每年有稍微增加外，中医医院缩减， 全县27个乡镇卫生院的卫生健康支出总额为1500-1589万元，平均55.56-58.85万元。

综合而言，在经济增速趋缓的环境下，对于卫生健康领域的支出力度或将受到影响，这对于依赖政府财政补贴的公立医疗机构而言是个信号，进一步提升医疗服务能力，提高医疗收入是该地区医疗卫生机构发展的关键，但如何提升？提升哪些？势必需要对其现有的医疗资源及架构进行全面规划和落实。

03 医疗供给

2018年1月，由合江县人民政府发布的《合江县医疗卫生服务体系规划（2018-2020）（征求意见稿） 指出，随着人均期望寿命增加、普二孩政策的实施和医疗保障水平不断提高，全县人口规模有望进一步扩大，潜在的健康需求也将进一步释放，但全县医疗卫生资源供需矛盾仍长期存在，医疗服务量的增长和医疗费用上涨问题日益突出，区域内医疗机构间的竞争更加激烈，对全县医疗卫生资源的数量、质量和配置提出了更高要求。

《健康县域传媒》梳理发现，截止2017年底，合江县有各级各类医疗卫生机构822个，其中县级医疗卫生机构4个（县人民医院、县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县疾控中心），乡镇卫生院27个，社区卫生服务中心1个，门诊35个，门诊部3个，民营医院13个（其中专科医院2个），诊所112个，医务室3个，村卫生室625个。

人员配置方面，全县在职卫生技术人员3354人（护士1552人，执业医师1043人，执业助理医师473人,其它卫生技术人员286人），全县共有乡村医生1431人，每千常住人口拥有卫技人员数4.70人，共设置病床3450张，实际开放床位3867张，每千常住人口拥有床位4.81张。

2020年全县医疗卫生服务体系要素配置主要指标

经过3年建设，合江县各要素配置情况与规划间有一定差距，但控制床位规模、扩增医护人员仍是主要方向，尤其是增加乡镇卫生院的基础配置以及资源支持。

04 医共体之路

面对医疗资源供需矛盾，以医共体建设为突破口无疑是新时期的当务之急。

我们试着从组织架构、具体做法、成效与困难三大层面来复盘合江县医共体的建设之路。

作为四川省37个紧密型医共体试点之一，2019年，合江县以县人民医院、县中医医院为龙头，分别与15个、12个卫生院（社区卫生服务中心）及下辖村卫生室组建了两个紧密型医共体，并分别在两个医共体内设立了"8个中心"，积极探索构建“以人民群众健康为中心”的整合型医疗卫生服务体系，逐步实现构架、管理、利益、服务、发展、责任“6个方面”的共同体。

首先看组织架构，成立了由县委副书记、县长任组长，分管副县长任副组长，县纪委监委等 22个部门为成员的深化医改工作领导小组，及时动员部署医共体建设试点工作，健全任务清单制、议事会商制、信息报送制、指标分析制、督查督办制五项推进机制，实行县级公立医院党委领导下的院长负责制，，基层医疗机构党组织关系由镇党委（街道党工委）转隶归口卫健局党委，由党建与行业分管机制转变为党建与行业并管机制。对未单独建立党组织的9个卫生院全部建立党支部或联合党支部，进一步夯实了基层战斗堡垒。

其次是在具体做法上，提出了七个统筹。首先是统筹编制人事，将岗编适度分离，针对基层需求下沉县级优质医疗资源，选派27名业务骨干到分院挂职副院长，加强业务指导和管理，提高基层医疗机构服务能力，成员单位上挂 76名人员到上级临床、公卫、管理等岗位上挂锻炼。两个医共体内在人事考录、聘用、绩效、调动、考核、评优、培训等方面均有两个医共体总医院牵头实施，统一管理。县人民医院、县中医医院分别招录2批共 94人，37人到分院工作。

对于人才引进和培养，充分发挥卫生人才基金的作用，采取双选、直招、多点执业等方式引进人才。2020年引进研究生以上2人，学历提升63人，职称晋升226人，学科建设4个，兑现人才基金 216.93万元。县中医医院实施朝阳工程、骨干工程，朝阳工程培养24人、骨干工程培养9人。

其次是统筹财务绩效。分别在两个医共体龙头医院下设财务绩效中心，负责分院的财务核算和监督管理工作，在两个医共体龙头医院增设账户，原医疗机构财务账户保持不变。卫健局将人员经费、公卫经费、全民预防保健经费等原直接拨付卫生院的资金，现打包拨付总医院，由总医院考核后发放。以上年度业务收入为基数，按业务收入增量提取 1%、与医改补助资金共同作为基金池。依据《关于规范绩效分配方案的通知（意见）》，由医共体总院牵头，指导基层医疗机构结合实际科学制定本单位绩效方案，形成激励机制。

对于支付额度在5万以内由镇（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心院委讨论研究;支付额度在5万至50万由医共体总院审定，报县卫健局备案;支付额度在50万以上由镇（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心提交至医共体总院审批后报县卫健局党组研究;固定资产申购、报损由医共体总院审定，报备县卫健局。

第三是统筹医疗业务。组建了内科、外科、药事、病案等10个县级质控组，落实医疗核心制度，提升服务能力。截至目前，组织专家组抽查病历1200余份、处方1200余份，深入基层查房、坐诊、病案书写等共计70余次，质控病历800余份，质控份影像和心电诊断结论500余份。

2020年，医共体总院下派业务骨干到分院开展查房带教217次、学术讲座67次、带教手术30次、专业指导101次、远程帮助166次、帮助开设新技术9 项，参与（疑难或死亡）病例讨论22例、组织专家团队下乡指导5次，远程影像 CT诊断771人次，远程 DR 读片1.2万人次。

第四是统筹健康管理。以全民预防保健为抓手，两个医共体分别制定了《医共体公卫服务中心工作实施方案》，建立医共体内健康管理和公共卫生运行机制，健全了家庭医生签约服务后援中心。中心下设慢病管理中心，负责医共体内糖尿病、高血压等慢性疾病技术指导和后援支持工作，组建家庭医生签约服务团队182个，签约25.44万人，为其提供健康指导、健康监测、管理随访服务。

第五是统筹后勤保障。医共体总院分别建设消毒供应中心，成立消毒供应保障组，人民医院医共体已正式启动消毒供应保障，截至目前共提供 5941 次消毒供应服务。对医共体内闲置医疗设备、重要设备需求进行全面摸排分析统计，将闲置资源尽可能调剂，在不违背医疗器械管理办法和资产管理规定前提下发挥闲置资源作用，规划卫生院发展需求。

第六是统筹信息化建设。以《关于印发<四川省紧密型县域医疗卫生共同体信息化建设指南（试行）>的通知（川卫函「2020」85号）为建设方向和标准，建立一个医共体信息平台，在两个保障体系支撑下，针对县级总医院、基层医疗卫生机构和村卫生室，实现N 个方面的业务应用服务，即"1+2+3+N"信息化建设模式。

目前，医共体信息平台初步搭建完成，整合总医院和四川省基层卫生健康信息系统资源，完成远程影像诊断、远程会诊系统部署，同时完成与西南医科大附属中医院远程对接，实现市、县、镇三级远程影像服务，为基层提供更好的医源支撑。

第七是统筹政策调整。开展医保支付方式改革，将医共体共享服务、互联网医疗纳入医保支付范围，落实疾病诊断相关分组DRG付费、病种付费、床日付费等措施，推进分级诊疗，严控医药费用不合理增长。县医保局从城乡居民保险基金提取500万元，用于县内医疗机构重点专科建设，创建省级重点专科医院给予40万元／个追加年度总额指标，创建市级重点建设临床科室，医院给予20万元／个追加年度总额指标。县医保局、县卫生健康局联合下发《合江县家庭医生签约实施方案》，对基层医疗机构开展家庭医生签约服务，考核合格按５元／人．年补助，2020年补助资金120余万元。

05 成效与困难

一套新的发展理念和新的运行机制是医共体建设能否取得实际成效的标志，从目前的改革力度和运行结果看，合江县初步形成了有序的就医格局，医疗服务能力也得到了一定提升。

官方披露数据显示，2020年，合江县域内就诊率92.86％，持续３年稳定达到90％以上；县域内住院人次占比83.49％，同比增长0.05％；牵头医院下转患者数量同比增长20％，基层医疗卫生机构上转县级总医院数量同比增加37％，县级总医院上转市级三级医疗机构数量同比下降13％； 2020年县域内基层医疗机构门急诊占比57.88％。

服务能力提升方面，两个牵头医院指导分院开展新技术新项目32项，满足群众就近享受三级医院诊疗技术；基层医疗卫生机构医疗服务收入占比24.43％，连续3年增长；区域内万人口全科医生数达到了3人/万人；达到基本标准，以上基层医疗卫生机构乡镇覆盖率达到 52.4%；国家基本公共卫生服务项目绩效评估在泸州市排名第2。医保资金使用方面，县域门诊次均费用113.95元，同比降幅达到10.45%；参保人员住院次均费用3785.49元，同比减少26.28%。

这是试点建设2年的成绩，但成绩背后仍有一些问题无法突破，像医保支付方式改革、医疗服务价格调整、基药目录统一等政策在县级层面无法突破，部分改革措施进入搁浅阶段。同时，医共体总院及分院人才极其匮乏，内部治理体系和治理能力不强，医共体内部管理机制亟待完善。

《健康县域传媒》了解到，为了更好的将试点建设成果进一步扩大，自2021年开始，合江县陆续制定出台《合江县医共体建设专项基金管理办法》、《合江县医共体岗编分离管理办法》、《合江县医共体领导班子绩效考核制度》等管理办法，健全医共体内人事管理、财务管理、绩效考核等管理机制，加快推进"五统一"建设。

此外，根据合江县医共体集成平台项目实施方案，持续推进合江县医共体集成平台建设工作，力争2021年完成双向转诊、在线续方、人财物一体化管理、区域临检中心、运营监管平台、质量监控分析等功能模块的上线运行。

对于医保支付，将进行医保基金“总额预付下的DIP支付方式改革。推进门诊实行定额报销，推进家庭医生签约服务，逐步增加慢性病病种范围，将中药饮片、康复、理疗纳入门诊报销，充分发挥中医药治未病的优势和作用等。动态调整医疗服务收费价格，降低辅助检查、药品等价格，提高一般诊疗费、床位费用、挂号费用、药事服务费等价格。力争实现医共体内用药目录统一，通过远程等方式实现县级优质资源下沉。