县域名院 ▏高效创“三甲”，麻城人医的12条精细化管理“真经”

记者：王营

来源：健康县域传媒

“麻城市人民医院在创建三甲医院的过程中，当时面临新医院的搬迁时间紧、任务重的情况下，三甲创建工作依然打了一场漂亮仗，这反映了医院平时的内涵建设和内功修炼是非常的到位的。”9月4日，上海交通大学健康长三角研究院医疗管理与评价研究中心执行主任蒋锋做客“县域健康大咖播·中国优秀县域医院专场系列直播”时如是评价到，“效率高、站位高、精细化、科学化、信息化和人性化是医院创建工作的六大底色”。

对于一家医院来说，完成三甲评审的常规周期是3-5年的时间，细数麻城市人民医院的评审历程：2017年麻城市人民医院通过三级乙等综合医院现场评审，2020年8月，吹响创建“三甲”冲锋号，同年12月，顺利通过三甲现场评审……这样的节奏和效率与该院的精细化管理密不可分。

9月4日，麻城市人民医院医务科主任程华斌从“等级医院评审的特点”“评审的重点工作”“医疗质量管理持续改进”三个方面分享了医院如何通过“以评促建、以评促改——不断提升医疗质量管理水平。”

“以前医院等级评审可能更多关注的是医疗的规模、体量，比如占地面积，开设了多少科室，开放了多少病床，服务多少人口，而现在的评审更多的关注的是规范和精细化的管理，技术水平内涵和持续改进的趋势。”程华斌举例道，比如收治急危重患者比例、四级手术占比呈逐年提高的趋势，而低风险死亡率、手术并发症成逐年下降的趋势。

2020年12月，《三级医院等级评审》（2020版）公布，更加突出日常监测、客观指标。

“新版评审标准的具体细则，意味着检查方法有所改变。”程华斌认为，以前更多的是关注听汇报，看规模、看环境、查制度、查资料，而现在更注重的是执行的层面，通过追踪法等去了解制度、职责、流程的具体落实情况。

2020年8月，麻城市人民医院开启“三甲”创建之路，医院评审组通读《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）后，共7章73节378条636款中，医务科工作涉及约6章56节160条240款，核心条款48项涉及28项。

内容包括：对口支援、各类培训（三基三严、法律法规、规章制度、病历书写规范等）、多种授权（处方权、抗菌药物使用、手术分级、高风险技术操作、重大手术审批、新技术新项目审批、毒麻精药物使用等）、各种制度流程监管、不良事件上报、住院超30天管理、危急值管理、医疗纠纷、特殊病种管理（临床路径、重点疾病、单病种等）、特殊科室监管••••••

“600多个条款分布在各个科室和不同的部门，哪些我们已经达到预期目标，哪些没有达标，我们进行了一个横向和一个纵向的比较。”程华斌解释道，横向比较主要是全院各科室、各专业标准有哪些相同和不同之处，相同之处比如，培训、操作授权和全员应知应会等，不同之处针对特殊科室、特殊要求（人员资质、专业技能、院感等）。

纵向比较：为了便于临床科室整理资料，归纳成28个盒子，把属于一个事务的归纳在一起，同时医院对每个盒子的内容也进行了规范，包括三方面内容：制度职责流程的层面、科室执行层面和职能部门督查情况，汇总、质量分析及持续改进情况。

一是修制度，修流程，抓监管、有改进。医院根据评审和搬迁后日常工作的需要，重新修订和增加了五十多个制度，优化了二十多个流程，门诊复诊检查检验结果的获取查询等流程都进行了一个更新。

二是确保核心条款的制度、流程职责完善，监管、督查到位，持续改进有效果。危急值管理作为一个核心条款，以前出现危急值，以前是打电话到临床科室进行口头报告和登记，但有时候医生忘记登记或者没能及时处理，没有形成闭环。

经过反复讨论，医院进行了优化，对通知、记录和查询的方式有了新规划，除了以前的电话通知，还通过危急值管理平台推送到相关科室医生电脑上（带音响提醒），同时推送了手机短信提醒。

手机短息提醒（危急值消息推送到科室门诊或住院部电脑上→5分钟未响应→发消息到开单医生手机→10分钟未响应→消息推送到科主任手机→30分钟未响应→消息推送到医务科工作人员手机）每个月对危机值管理进行质量考核和评价，对于处理不及时的情况，进行处罚，造成严重后果的就会重罚。

三是充分发挥优势学科和科室管理者的带领作用。在迎接评审的过程中，针对科主任高度重视、科室人员分工明确、资料准备齐全的科室，组织其他科室的人员进行学习和观摩。

“任务布置下去之后，必须要有督查，没有督查我们就不知道完成落实情况。”程华斌说，医院建立了全覆盖、广维度和多层次的督查方案。从临床、医技、医辅科室到保安、保洁、行政、后勤等科室，每个部门都要涉及到，并且狠抓重点科室，明确薄弱环节及重点环节，进行摸底督查，模拟督查、专项督查、重点督查和相互督查。

在医院管理中最主要的是医疗质量，医院的日常运营中，医疗质量管理是最重要、最核心的工作。

医院首先要建立一个医疗质量管理体系完善的组织体系，明确了各级职责是提升更重要的保障。同时，设立了三级医疗质量管理体系，医疗质量与安全管理委员会（负责医疗质量指标修订、医疗质量分析等）、医疗质量管理办公室（负责医疗制度流程督查和修订）和科室质量与安全管理小组（落实质控指标、一级质控、每月质控会进行质量改进分析和评价）。

定期召开临床医技沟通联系会，通过听取临床一线医护人员的意见，多部门进行沟通协调，进行流程优化，体现以病人为中心的服务宗旨。

与实际工作衔接不充分的制度进行修订，废止无指导意义的制度，根据医院发展现状及需求，增加相关医疗制度。

医疗核心制度落实，是医院运行根本的最主要的一样的制度，必须始终把医疗质量与安全放在首位。

每年分批次分层次进行医疗核心制度的培训和考核；定期和不定期对医疗核心制度的落实进行督查；对督查发现的问题及时反馈，并发放整改通知单，督促科室整改，对整改情况进行追踪；创新督查形式，例如：对三级医师查房，从以前的查看病历文书到直接询问患者，会诊制度的落实从抽查的方式改为利用信息网络系统全覆盖督查。

医院对医疗技术的管理流程有明确的管理规定：新技术申报要通过评估、可行性论证、评审、审批、立项监督开展，然后建立科室相关的新技术新项目档案，追踪临床应用的情况，每半年做一次安全性分析总结，持续改进，若申报的新技术连续两年没有达到标准，就逐一剔除，不再纳入新技术管理。

授权管理方面，实行动态授权。首次授权我们通过个人申请，科主任同意，医务科科考核进行授权，授权后的手术操作要进行监管和考核，对于业务能力强、表现突出，成长迅速的医务人员，按照相关的流程给予高一级的授权，在这个授权过程中出现重大医疗事故的，医院采取降级或者暂停手术权限，授权考核合格后予以再授权。

医疗负性指标严重影响了医院医疗质量和运行效率。

如住院超30天管理，我们采取的是进行根因分析，分析分布科室，存在的原因，有重点的提出解决方案。对于有并发症、合并症患者，缩短术前平均住院日，加强围手术期管理；对于存在第三方纠纷的不出院患者，专科治疗结束后转到康复科；对于放疗病人，放疗后没有明显的住院指征，不要占床住院；对于患者住院时间达到28天进行了短信推送提醒，引起管床医师和科主任的重视。

重点环节：针对危重患者的管理，要求科主任或者高级职称的医生必须亲自带教查房，每班进行交接，增加巡查频率，出现危急值及时进行处理。

薄弱环节：通常在节假日的时候，很多医院会安排低年资的人员值守，往往经验不足。医院规范了交接班与值班管理、病历书写质量管理等，比如，所有的危重病人、手术病人、入院病人，必须进行床边交接。

针对平台科室：急诊医学科，麻醉科、重症医学科，病理科、输血科等方面的管理，他们都有自己的一些专项条款。比如，急诊科无论是夜班、白班还是节假日，它都是最繁忙、最热闹的地方，对急诊的流程要求，要非常的流畅，对急救的技能也要掌握的非常熟练。

要学会使用这个质量管理工具进行管理，常用的质量管理工具：因果图（通过鱼骨图进行根因分析，“头脑风暴法”从人、机、料、法、环进行归类总结5W2H原则）；我院制定了一百多个PDCA案例，持续改进效果明显，如医务科制定了《运用PDCA降低平均住院日》等。

程华斌表示，三甲医院的创建，不是评出来的，也不是突进来的，而是我们一步一步缩小差距创造出来的，是我们一步一步持续改进改过来的。

责任编辑（见习）：吕博

审核：汪言安

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