心衰治疗中的“四驾马车”是怎么回事？

在前面的文章中，我们提到了心衰治疗中的“黄金搭档”及“金三角，这是心衰治疗史上的里程碑事件，标志着心衰治疗的重大理论突破。

在心衰发生的基础病因中，糖尿病是最重要的疾病之一。

近年来，糖尿病治疗领域出现了一大类新药，叫“钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT2i）”，即“格列净”类。

人体正常情况下，进入肾小管的大量葡萄糖在“钠-葡萄糖共转运蛋白”的作用下被完全重吸收回血，因此，正常人尿里是无糖的。

研究发现，“格列净”类药物对这个转运蛋白有抑制作用，使进入肾小管的葡萄糖不被重吸收，而从尿中排泄掉，从而降低血糖，这就是“格列净”类药物的降糖机理。

在2021年最新的《中国老年糖尿病诊疗指南》中对“格列净”类药物作了最高级别（Ⅰ类）的推荐，也就是说把它列为了一线降糖药。

除了在糖尿病领域有显著疗效外，“格列净”类药物在心血管领域也显示出强大的生命力。

2019及2020年，在全球著名的《新英格兰医学杂志》上连续发表了2个研究，结果显示，达格列净（DAPA-HF研究）较原标准方案进一步降低心衰患者心血管死亡及心衰恶化风险26%；恩格列净（EMPEROR-Reduced 研究）则降低了24%的死亡、心衰恶化住院或急诊治疗风险。

研究发现，“格列净”类药物降低心衰恶化的风险与患者是否合并糖尿病无关。

来自心血管结局研究（CVOT）和肾脏结局研究（ROT）的报告均提示，SGLT2i 的心衰获益具有高度一致性，存在类效应（“格列净”类都有治疗心衰的作用）。

基于上述重要的研究成果，在2021 年欧洲心脏病学会心力衰竭大会（ESC-HF）上，发布了最新的《2021ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，强烈推荐 “格列净”类药用于射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗，与传统的金三角方案组成新四联疗法，俗称“四驾马车”。

而且，在新指南里，“格列净”类也作为心衰一线药物首先推荐使用，不考虑患者是否患有糖尿病（即无糖尿病也用）。

至于SGLT2i治疗心衰的机制，与其排糖后减少血容量，降低心脏前后负荷及降低心肌糖毒性，改善心肌能量代谢，抑制心肌纤维化，改善心肌结构（逆重构）等有关。

相关临床研究与获益机制仍不断探索中，未来或能为更多心衰患者带来获益。

总之，“四驾马车”是当前心衰治疗领域的最新成果，有望突破心衰治疗的“瓶颈”，期待后续研究能给我们带来更大的惊喜。

作者 | 张加力