2021年欧洲复苏委员会指南 | 复苏后治疗

2021
09/07

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ERC(European Resuscitation Council,欧洲复苏委员会)发布了2021版指南,指南基于2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识,进行了12个主题的发布。相比较之前的指南,总体内容稍有变化。心肺复苏•哈尔滨对指南内容进行了编译,新的指南将为心搏骤停患者提供更好的治疗方案,并培训人们挽救更多的生命。

本文由 心肺复苏哈尔滨 编译

Resuscitation,2021 Mar 24.



摘要

欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学会合作制定了这些成人复苏后治疗指南,该指南以2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识为基础。涵盖的内容包括心搏骤停后综合征、心搏骤停原因的诊断、氧合与通气的控制、冠脉再灌注、血流动力学监测与管理、癫痫发作的控制、体温控制、一般重症监护的管理、预后、长期预后、康复和器官捐献等。


主要变化摘要

2015年ERC-ESICM复苏后治疗指南的主要变化汇总见表1。本节的主要信息见图1。


临床实践简明指南

本节仅包括主要建议的摘要。每项建议所依据的证据详见“指南的依据”一节。


复苏后的即时治疗

 

●复苏后的治疗应在心肺复苏术后自主呼吸循环恢复后立即开始,无论在何位置(图2)。

●对于院外心搏骤停的患者,可考虑转送至心搏骤停中心;


诊断心搏骤停的原因

●如果有心肌缺血的临床(如血流动力学不稳定)或心电图证据,首先进行冠状动脉造影。如果冠状动脉血管造影不能确定病因,则应进行脑CT/或肺CT血管造影。

●在入院时进行脑部和胸部CT扫描,可以早期确定呼吸或神经系统原因,在行冠状动脉造影之前或之后(见冠状动脉再灌注)。

●如果在心搏骤停之前预先有迹象或症状出现表明有神经或呼吸系统原因(如头痛、癫痫发作或神经系统缺陷,呼吸短促或有记录的低氧血症,在已知有呼吸系统疾病的患者中),做一个脑CTCT肺血管造影。

 


气道和呼吸

●自主循环恢复后的气道管理。

●在自主循环恢复后,应继续提供气道和通气支持。

●短暂心搏骤停并立即恢复正常脑功能及正常呼吸的患者可能不需要气管插管,但如果动脉血氧饱和度低于94%,则应通过面罩给氧。

●自主循环恢复后仍处于昏迷状态的患者,或有其他临床指征需要镇静和机械通气的患者,如果在心肺复苏过程中尚未进行气管插管,则应进行气管插管。

●气管插管只能由有经验并且成功率高的操作人员进行。

●气管插管的正确位置必须通过二氧化碳波形图确认。

●在没有经验丰富的气管插管操作人员的情况下,可以插入声门上气道或使用基本技术维持气道直到有经验的操作人员来进行操作。


氧合控制

●自主循环恢复后,使用100%(或最大可用的容量)的吸氧浓度,直到动脉血氧饱和度或动脉血氧分压可以准确的测量。

●自主循环恢复后,一旦可以准确的测量SpO2或获得动脉血气值,则滴定吸入氧气的浓度,以使动脉氧饱和度达到94-98%或动脉氧分压(PaO2)达到10-13kPa75-100mmHg(图3)。

●避免自主循环恢复后出现低氧血症(PaO2<8kPa60mmHg)。

●避免自主循环恢复后出现高氧血症。


通气控制

●采集动脉血气,并在机械通气患者中使用呼气末二氧化碳。

●对于自主循环恢复后需要机械通气的患者,调整通气量以达到正常的二氧化碳动脉分压(PaCO2),即4.5-6.0kPa35-45mmHg

●在接受靶向体温管理(TTM)治疗的患者中,由于可能会出现低碳酸血症,需要频繁监测二氧化碳分压。

●在接受靶向体温管理和低温时,始终使用温度或非温度校正的方法来测量血气值。

●采用目标为6-8ml/kg理想体重的潮气量的保护性肺通气策略。


循环

冠状动脉再灌注

●对于疑似心源性心搏骤停并伴有心电图ST段抬高的自主循环恢复的成年患者,应紧急进行心导管实验室评估(必要时立即行经皮冠状动脉介入术)。

●在院外心搏骤停后心电图上无ST段抬高的自主循环恢复的患者,如果估计急性冠状动脉闭塞的可能性很高(如血流动力学和/或电生理不稳定的患者),应考虑进行紧急的心导管实验室评估。


血液动力学监测和管理

●所有患者均应使用动脉导管进行连续血压监测,对于血流动力学不稳定的患者,应该监测心输出量。

●对所有患者进行早期(尽快)超声心动图检查,以检测患者是否有潜在的心脏病变,并量化心肌功能障碍的程度。

●避免低血压(<65mmHg)。平均动脉压(MAP)要以达到足够的尿量(>0.5mL/kg/h)和正常或降低的乳酸为目标(图3)。

 

●在33℃的靶向体温管理期间,如果血压、乳酸、ScvO2SvO2正常,心动过缓可以不做处理。如果不能保持正常,考虑提高目标温度,但不超过36℃。

●根据个别患者对血管内容量、血管收缩或收缩力的需要,用液体、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持灌注。

●心搏骤停后不要常规给予激素。

●避免低钾血症,这与室性心律失常有关。

●对于左心室衰竭引起的持续心源性休克,如果液体复苏、强心药和血管活性药物治疗效果不佳,应考虑机械循环支持(如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置或动脉-静脉体外膜氧合)。对于患有急性冠状动脉综合征(ACS)并反复发生室性心动过速(VT)或室颤(VF),且经过最佳治疗仍血液动力学不稳定的患者,也应考虑使用左心室辅助装置或动脉-静脉体外膜氧合。


残疾(优化神经系统恢复)

控制癫痫发作

●建议使用脑电图(EEG)来诊断临床惊厥患者的癫痫发作,并监测治疗效果。

●为了治疗心搏骤停后的癫痫发作,建议除镇静药物外,左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药。

●建议心搏骤停后患者不用进行常规的癫痫预防措施。


温度控制

●建议对院外心搏骤停或院内心搏骤停(有任何原始节律)后自主循环恢复但仍无反应的患者进行靶向体温管理。

●将目标温度保持在32℃至36℃之间的恒定值至少24h

●对于仍处于昏迷状态的患者,自主循环恢复后至少72h内避免发热(>37.7℃)。

●不要使用院前静脉低温液体来启动低体温。


一般重症监护管理

●使用短效镇静剂和阿片类药物。

●避免在接受靶向体温治疗患者中常规使用神经肌肉阻断药物,但在靶向体温治疗期间出现严重寒战时可考虑使用。

●为心搏骤停患者提供常规的应激性溃疡预防措施。

●提供深静脉血栓预防措施。

●目标血糖为7.8-10mmol/L(140-180mg/dL),必要时使用胰岛素输注;避免低血糖(<4.0mmol/L(<70mg/dL)。

●在靶向体温治疗期间开始低速肠内营养(营养喂养),如有需要,在复温后增加肠内营养速率。如果以36℃的靶向体温治疗作为目标温度,在靶向体温治疗早期可增加肠内营养速率。

●不建议常规使用预防性抗生素。


预测

一般准则

●对于心搏骤停复苏后昏迷的患者,应利用临床检查、电生理、生物标志物和影像学等手段评估神经系统预后,既可以告知患者亲属,也可以帮助临床医生根据患者获得有意义的神经系统恢复的机会来确定治疗目标(图4)。

●没有一个预测是100%准确的。因此,建议采用多模式神经系统预测策略。

●在预测神经系统不良结果时,最好有较高的特异性和精确度,以避免虚假悲观预测。

●临床神经系统检查是预后的核心。为了避免虚假悲观预测,临床医生应避免镇静剂和其他药物的潜在交叉反应,以免混淆检测结果。

●患者在接受靶向体温治疗时,主张每天进行临床检查,但最终的预后评估应在复温后才能进行。

●临床医生必须意识到主观预测偏差的风险,当预测不良结果的指标检查结果用于治疗决策时,特别是关于维持生命的治疗时,就会出现偏差。

●神经系统预后的指标检查旨在评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。神经系统预后是讨论个人康复潜力时需要考虑的几个方面之一。


多模式预测

●从准确的临床检查开始进行预后评估,只有在排除了主要混杂因素(如残留镇静剂、低体温)后才能进行(图5)。

 

●在自主循环恢复但M3的昏迷≥72h的患者中,在没有混杂因素的情况下,当存在以下两个或两个以上的预测因素时,可能会出现不良后果:无瞳孔和角膜反射≥72h,双侧无N20SSEP波≥24h,高度恶性脑电图≥24h,神经元特异性烯醇酶(NSE48h)和/72h内>60μg/L,状态肌阵挛≤72小时,或脑CT/MRI上弥漫性和广泛性缺氧性损伤。这些征象大多可以在自主循环恢复后72h之内被记录到,然而只有在临床预后评估时才会对他们的结果进行评估。


临床检查

●临床检查容易受到镇静剂、阿片类药物或肌肉松弛剂的影响。应始终考虑并排除残留镇静剂的潜在混杂因素。

●在心肺复苏术后自主呼吸循环恢复超过72h,格拉斯哥运动评分≤3(对疼痛反应的异常屈曲或更差)的患者,可能需要进行神经系统预后评估。

●在心肺复苏术后自主呼吸循环恢复后超过72小时仍处于昏迷状态的患者中,以下检查可预示神经系统的不良结果。

双侧无标准的瞳孔对光反射

量化瞳孔测量法

双侧无角膜反射

96h内出现肌阵挛,特别是72h内出现肌阵挛状态。

●另外建议在肌阵挛的情况下记录脑电图,以便能够检测任何相关的癫痫样活动或脑电图征象,如背景反应性或连续性,提示神经系统恢复的可能性。


神经生理学

●对心搏骤停后昏迷的患者进行脑电图检查。

●高度恶性的脑电图模式包括伴有或不伴有周期性放电的抑制背景和爆发性抑制。建议在靶向体温治疗结束后和镇静剂清除后使用这些脑电图模式作为预后不良的指标。

●心肺复苏术后自主呼吸循环恢复后前72h内脑电图出现明确的癫痫发作是预后不良的指标。

●脑电图上缺乏背景活动是心搏骤停后预后不良的指标。

●双侧躯体感觉皮层诱发N20电位的缺失是心搏骤停后预后不良的指标。

●在临床检查结果和其他检查的背景下,一定要考虑脑电图和体感诱发电位的结果。在进行体感诱发电位时,一定要考虑使用神经肌肉阻断药物。


生物标志物

●将神经元特异性烯醇化酶的系列测量与其他方法结合,以预测心搏骤停后的结果。在24h48h72h之间数值不断增加,同时在48h72h数值较高,表明预后不良。


影像

●在有具体经验的中心,将脑成像研究与其他预测因素相结合,用于预测心搏骤停后的不良神经系统结果。

●存在广泛脑水肿,表现为脑CT上灰质/白质比例明显降低,或脑MRI上广泛的弥散受限,可预示心搏骤停后神经系统的不良预后。

●对于神经系统预后,一定要将影像学检查结果与其他方法相结合。



终止生命维持治疗

●分别围绕终止生命维持治疗(WLST)和对神经系统恢复预后的评估进行讨论;决定WLST应考虑除脑损伤以外的其他方面,如年龄、合并疾病、全身器官功能和患者的意愿。

●分配足够的时间给团队内部和亲属之间就治疗程度决策进行沟通。


心搏骤停后的长期预后

●出院前进行躯体和非躯体损伤的功能评估,确定早期康复需求,必要时参考康复治疗(图6)

●组织对所有心搏骤停幸存者在出院后3个月内的随访,包括:

1.筛查认知问题。

2.筛查情绪问题和疲劳。

3.为幸存者和家庭成员提供信息和支持。


器官捐赠

●所有关于器官捐献的决定必须遵循当地的法律和伦理要求。

●达到ROSC且符合脑死亡标准的患者应考虑器官捐献(图7)。

●对于不符合脑死亡标准的昏迷通气患者,如果决定开始临终关怀,并撤除生命支持,当循环停止发生的时候,应该考虑器官捐献。

 

心搏骤停中心

●非外伤性院外心搏骤停的成年患者应根据当地的方案考虑将其送往心搏骤停中心。


指南的依据

心搏骤停后综合征

心搏骤停后综合征包括心搏骤停后缺氧缺血性脑损伤、心搏骤停后心肌功能障碍,全身缺血/再灌注反应,以及持续的继发性病变。该综合征的严重程度与心搏骤停的时间和原因相关。如果心搏骤停时间较短,则可能不会发生。在活着进入重症监护室(ICU)但随后在院内死亡的患者中,约2/3的院外心搏骤停和大约25%的院内心搏骤停患者,是由于预测神经功能预后不良后停止治疗而导致死亡的。前三天中循环衰竭是主要的死亡原因,而在许多国家,后期的死亡原因主要是由于预测严重的缺氧缺血性脑损伤而终止生命维持治疗。心搏骤停后缺氧缺血性脑损伤与低血压、低氧血症、高氧血症、发热、低血糖、高血糖和癫痫发作有关。显著的心肌功能障碍在心搏骤停后很常见,但通常在2-3天内开始恢复,尽管完全恢复可能需要很长时间。心搏骤停、心肺复苏和自主循环恢复后引起的全身缺血/再灌注,激活免疫和凝血途径,导致多器官衰竭并增加感染风险。因此,心搏骤停后综合征与败血症有许多共同特点,包括血管内容量减少、血管扩张、内皮损伤和微循环异常。


诊断心搏骤停的原因

这些指南是根据专家共识制定的。

过去几十年来,人们对院外心搏骤停的心脏原因进行了广泛的研究;相反,对非心脏原因却知之甚少。早期识别呼吸系统或神经系统的病因,可以将患者转入专门的重症监护室进行最佳治疗。提高对预后的认识也有助于讨论特定疗法的适宜性,包括靶向体温治疗。一系列病例表明,这种策略能够诊断出很大比例的患者由非心脏原因导致心搏骤停。在入院时有持续自主循环恢复的患者中,蛛网膜下腔出血作为心搏骤停原因的发生率存在相当大的区域差异。已发表的病例报告显示该发生率,日本为16.2%,韩国为11.4%,法国为7%。对于伴有创伤或出血的心搏骤停患者,可能需要进行全身CT扫描。


气道和呼吸

自主循环恢复后的气道管理

这些指南是根据专家共识制定的。
根据环境或特殊情况,患者可以在心搏骤停之前、期间或之后进行气管插管。大多数心搏骤停后,心肺复苏期间或自主循环恢复后患者仍处于昏迷状态时,会进行气管插管。
对自主循环恢复后昏迷患者进行气管插管,将有助于复苏后的治疗,包括控制氧合和通气,保护肺部避免胃内容物误吸,控制癫痫发作,以及靶向体温治疗-详见下文。

自主循环恢复后的病人血液动力学不稳定,根据其意识水平,可能需要药物辅助气管插管。在医护人员的技能、监测和药物选择方面,应提供与其他危重病人相同水平的治疗。虽然没有针对特定药物组合的建议,但使用低剂量的镇静剂、镇痛剂和快速起效的神经肌肉阻断药物可能是最佳选择。


氧合控制

这些指南参考了ILCOR关于心搏骤停后氧合和通气目标的系统综述,其中包括7项随机对照试验、36项观察性研究以及CoSTRILCOR有关氧合的治疗建议是:

●建议使用100%的吸入氧气,直到在任何情况下,心搏骤停后自主循环恢复的成人都可以确切地测量动脉血氧饱和度或动脉血氧分压(弱建议,非常低的确定性证据)。

●推荐任何情况下心搏骤停后自主循环恢复的成人避免出现低氧血症。(强烈建议,非常低的确定性证据)。

●建议任何情况下心搏骤停后自主循环恢复的成人避免出现高氧血症。(弱建议,低确定性证据)。
从病理生理学的角度来看,心搏骤停后的患者有发生缺氧缺血性脑损伤和伴随器官功能障碍的危险。血氧值在疾病过程中的作用尚不清楚。研究表明,心搏骤停后患者的脑缺血与不良结局有关。给予更多的氧气可以增加脑氧合。另一方面,较高的氧气值理论上也导致有害氧自由基的增加。此外,氧气值对不同器官如心脏和大脑的影响也可能不同。
众多实验研究评估了高氧血症对神经系统损伤的影响,结果不一。六项随机对照试验比较了自主循环恢复后即刻和48小时内不同时间段的不同氧合指标。一项针对动脉血氧饱和度为90-97%90-100%的大型随机对照试验的亚组分析表明,在缺血缺氧性脑损伤风险的患者中,低氧靶组的180天死亡率较低;然而当调整基线差异时,这种差异不再具有统计学意义。一项针对动脉血氧分压为10-15kPa20-25kPa的试点随机对照试验显示,神经损伤的生物标志物值没有差异。总的来说,证据不一,但建议目标为正常的氧合而不是高氧血症。观察数据表明,应避免低氧血症,但没有关于这一主题的随机对照试验。

在大多数心搏骤停后的患者中,应该在至少24-72小时之内进行气管插管和机械通气控制氧合。除非是完全清醒且气道通畅的患者,可以使用氧气面罩或无创通气治疗,但是外周血氧饱和度(SpO2)要达到94-98%。在心搏骤停期间,患者的肺用最大可行的吸氧量进行通气,在高级复苏期间通常为100%。自主循环恢复后,应该用脉搏血氧仪或最好用早期动脉血气样本监测氧合。自主循环恢复后早期测量的氧饱和度变化很大,从低氧血症到极度高氧血症不等。因此,如果使用袋式面罩通气,则通过调节氧流量来滴定吸入氧气;如果使用机械通气,则通过调节吸入氧浓度(FiO2)来滴定吸入氧气。长时间使用100%的吸入氧气,例如在转运过程中,通常会导致极端高氧血症。另一种监测方法是使用近红外光谱仪监测脑氧,但其在复苏后治疗中的作用尚不确定。


通气控制

这些指南由与氧合一节中提到的相同的ILCOR系统综述提供,ILCOR关于通气的治疗建议如下:

●对心搏骤停后自主循环恢复的成人患者,与血碳酸正常相比,目前还没有足够的证据支持或反对靶向轻度高碳酸血症。

●建议对心搏骤停后自主循环恢复的成人患者,反对常规靶向低碳酸血症。(弱建议,低确定性证据)。

自主循环恢复后,由于停搏期间通气不足,组织灌注不良,常使血中二氧化碳值(PaCO2)增高,引起混合性呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。众所周知,二氧化碳是血管张力和脑血流的调节剂,PaCO2增高(高碳酸血症)使脑血流、脑血容量和颅内压增加。低碳酸血症引起血管收缩,减少血流量,引起脑缺血。
机械通气患者控制PaCO2的主要方法是通过改变通气频率和或潮气量来调整分钟通气量。一般来说,限制潮气量并采用保护性肺通气策略是标准的治疗方法,尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者。急性呼吸窘迫综合征在心搏骤停患者中并不少见,并且与不良预后有关。低肺顺应性预示着院外心搏骤停患者的不良功能预后;然而,在神经重症监护治疗中,低潮气量通气并非标准做法。
两项试点研究比较了复苏后治疗期间不同的二氧化碳目标。其中一项研究发现,与正常碳酸血症(35-45mmHg)相比,轻度高碳酸血症(50-55mmHg)可使神经元特异性烯醇酶(NSE)值更低,NSE是一种神经损伤程度的标志物。另一项试验性研究在复苏后治疗的前36h内比较了正常血碳酸上限和下限(33-45mmHg),没有发现神经损伤标志物的差异。这两项研究均表明,PaCO2较高与近红外光谱(NIRS)测量的脑氧合较高有关,但其临床意义尚不确定。几项大型观察性研究旨在确定心搏骤停后治疗期间的最佳二氧化碳浓度。结果参差不齐,有些研究表明低碳酸血症和高碳酸血症都有危害,有些研究表明轻度高碳酸血症的预后更好。最近英国的观察数据表明动脉氧和二氧化碳之间的关系。从复苏后治疗的前24h的数据观察到,低氧和低二氧化碳的组合与不良预后有关,并没有报告高氧的危害。芬兰ICU以前的观察数据报告了类似的结果。
观察数据表明,接受靶向体温治疗的患者容易出现低碳酸血症。可以通过频繁测量动脉血气分析和使用呼气末二氧化碳监测来避免这种情况。在接受目标体温较低的靶向体温治疗的患者中,PaCO2管理包括测量特别具有挑战性。能够支持在低温期间测量PaCO2的具体方法的证据有限,因此,使用温度或非温度校正方法测量血气的指导是基于专家意见。

推荐潮气量是基于目前ICU保护性肺通气指南和心搏骤停后患者的有限观察数据。一项观察性研究表明,使用6-8mL/kg的潮气量为心搏骤停后的患者通气,可能与较好的预后有关。这项研究还表明,通过使用更高的通气频率,可以达到正常血碳酸。


循环

冠状动脉再灌注

自主循环恢复后伴有ST段升高的经皮冠状动脉介入治疗

心肌缺血引起的心律失常是导致成人心脏性猝死(SCD)最常见的原因。使用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对冠状动脉病变进行立即再灌注已经有20多年的历史。许多观察性研究支持这一策略,这些研究报道了早期PCI与院外心搏骤停后的存活率和良好的神经功能预后之间有显著的关联。虽然早期PCI对近期冠状动脉闭塞引起院外心搏骤停患者的益处已得到普遍认可,但主要的挑战是在所有复苏的患者中确定进行冠状动脉造影(CAG)的最佳人选。在自主循环恢复后心电图(ECG)有ST段抬高(STE)或左束支阻滞(LBBB)的患者中,80%以上将出现急性冠脉病变。2015ILCORCoSTR完成的一项系统综述,确定了15项观察性研究,纳入3800名患者,显示心搏骤停后自主循环恢复的ECG上有STE证据的患者中,与延迟或不做心导管检查相比,紧急做心导管检查在死亡率方面获益。2015年的治疗建议认为,对疑似心脏来源且心电图有ST段抬高的院外心搏骤停后自主循环恢复的成人患者,与之后住院期间进行心导管检查或选择不做心导管检查相比,推荐急诊心导管实验室评估(强推荐,低质量证据)。2017年《欧洲心脏病学会急性心肌梗死伴ST段抬高管理指南》指出,"对于心搏骤停复苏后且心电图符合STEMI的患者,建议采取基本PCI策略"。


自主循环恢复后不伴有ST段升高的经皮冠状动脉介入治疗

在没有ST段抬高的院外心搏骤停患者中,几个大型观察研究显示,没有ST段抬高并不能完全排除近期冠状动脉闭塞的存在。因此,早期CAG的决定应基于是否存在血流动力学或电生理不稳定和持续的心肌缺血进行细致的评估,并考虑多种因素,包括既往病史、心搏骤停前的预警症状、CA的初始心律、自主循环恢复后的ECG模式和超声心动图,以及合并症。当认为可能存在缺血性原因时,应采取与STEMI患者类似的方法。对于缺血性原因导致心搏骤停的可能性较低的患者,将CAG延迟数小时或数天,可以为ICU的初步处理争取时间,从而尽早开始复苏后的治疗(血流动力学优化、保护性通气、TTM)和预后。这种"等待和观望"的管理也可以避免对发生急性冠状动脉病变概率较低的患者进行CAG。在一项随机对照实验中,对VF骤停和无休克的患者进行了这两种策略(早期与延迟CAG)的评估,结果显示90天生存率(主要结果)没有差异(OR=0.8995%置信区间[CI],0.621.27P=0.51),在这项研究中,即时血管造影组和延迟血管造影组达到目标体温的中位时间分别为5.4h4.7h(几何平均数比值,1.1995%CI1.041.36)。另一项最近发表的随机对照试验(RCT)将早期CAG与延迟CAG进行比较,也显示主要结果没有差异,该结果是疗效和安全性措施的综合。正在进行更多的试验来测试同样的假设(DISCONCT02309151COUPeNCT02641626TOMAHAWKNCT02750462EMERGENCT02876458)。2020年欧洲心脏病学会对无持续ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者的管理指南指出,"对于院外心搏骤停后成功复苏的无ST段抬高的血流动力学稳定患者,应考虑延迟而非立即进行血管造影"。

理想情况下,冠状动脉介入治疗只适用于没有永久性严重神经损伤的患者。患有不可逆转的缺血缺氧性脑损伤的患者,即使成功治疗了冠状动脉病变,也不太可能从PCI中获益。然而,由于在自主循环恢复后的最初几个小时内没有普遍的可接受的预测工具,因此不可能在入院时以高度的敏感性和特异性识别这些患者。


血液动力学监测和管理

血流动力学监测

高达60%的心搏骤停患者会出现复苏后的心肌功能障碍和低心脏指数,并可能更常出现在以急性心肌梗死(AMI)为原因的患者中。早期超声心动图检查可以确定潜在的心脏病理,量化心肌功能障碍的程度,并有助于指导血流动力学管理。连续超声心动图或肺动脉导管有创监测可量化心肌功能障碍并显示趋势。心功能受损在最初的24-48h内最为常见,之后逐渐缓解。低心输出量(或指数)是否与不良预后有关,目前还不明确。TTM试验的一项亚研究表明,如果维持乳酸清除率,低心脏指数可能与预后无关。这些结果与目标温度无关。在重症监护中,超声心动图、动脉管路和心输出量的测量等无创和有创监测都是常用的,用这些方法来指导心搏骤停患者的治疗是合理的(最佳实践声明)。


血液动力学管理

平均动脉压和脑灌注量

2015ILCORCoSTR完成的系统综述,比较达到特定的血流动力学目标的滴定疗法和无血流动力学目标的研究。当时只确定了观察性研究。该系统综述还确定了特定血压目标的捆绑疗法与无捆绑疗法进行比较的观察性研究。

2015CoSTR治疗建议如下:

●建议将血流动力学目标(如MAP、收缩压)作为复苏后治疗期间以及复苏后干预措施的一部分(弱建议,低质量证据)。

●目前没有足够的证据推荐具体的血液动力学目标;这些目标应该根据病人的具体情况来考虑,并可能受到心搏骤停后状态和既往合并症的影响(弱建议,低质量证据)。
2020ILCORCoSTR中纳入了该主题的证据更新,并纳入了自2015年以来系统综述发表的两项RCTs11项观察性研究。两项RCTs(包括232名患者)比较了有或无目标导向心功能优化的65-75mmHg80-100mmHg的血压目标。这些研究不是以临床预后为研究对象,而是使用了神经损伤的替代标记物,如MRINSE。虽然这些研究表明,使用血管升压导致的较高MAP是安全的,并且不会导致心律失常等,但它们未能表明较高的MAP对脑损伤的替代标志物有任何明显的改善。
九项观察性研究发现低血压与不良预后相关。一项研究发现低于最佳的MAP的持续时间(通过近红外光谱和血压之间的相关性评估)与不良预后相关;一项研究没有发现低心输出量与不良预后相关,而最近的研究表明,与血管升压药相比,输液增加MAP的患者预后更好。这些观察结果与2015ILCOR指南中包含的5项观察性研究相似。虽然低血压(<65mmHg)始终与不良预后相关,但我们没有高度明确的证据来指导最佳的MAP目标。
平均动脉压(MAP)是脑血流(CBF)的主要决定因素之一。虽然非缺氧性脑损伤患者由于脑肿胀和颅内压(ICP)升高,一般需要较高的MAP,但关于心搏骤停幸存者的颅内压值的数据很少。在许多心搏骤停后的患者中,CBF自动调节功能受损或下限右移。这意味着在某些较低的MAP值的患者中,CBF可能呈MAP依赖性,并且可能增加脑灌注不足(即低血压)或充血和颅内高压(即高血压)的风险。
使用脑氧饱和度或ICP监测来确定是否存在自动调节,并确定最佳MAP,可以实现更个性化的方法。在一项回顾性研究中,心搏骤停后患者的最佳MAP(即自动调节更有效的MAP目标)有自动调节时为85mmHg,自动调节受损时为100mmHg。另一项小型观察性研究计算出在同样的环境下,最佳中位MAP89mmHg。然而,没有前瞻性研究评估自主调节驱动的MAP目标是否会影响神经损伤和/或预后。最近的一项研究表明,心搏骤停后,特别是非心源性病例,ICP升高和/或脑缺氧的发作是频繁的,需要更高的MAP来改善大脑氧合。基于脑组织氧合(PbtO2)测量的初步证据表明,在复苏后昏迷患者中,尽管优化了向脑部的供氧,但向脑部的氧扩散障碍可能导致持续的脑缺氧。这些有创监测工具在心搏骤停患者中的实施和安全性还需要进一步评估。虽然这些都是观察性研究结果,但它们表明最佳MAP目标可能需要个体化,并支持进一步研究,以确定接受重症监护的心搏骤停幸存者的最佳MAP目标。对于心搏骤停的患者,经颅多普勒(TCD)可以提供有关脑血流动力学的信息,将来可能会在优化这些患者的血流动力学方面发挥作用。脑血流的变化可以通过TCD看到,这可能是一个治疗的目标。然而,技术和图像的解读取决于操作者,并且病人需要一个声学窗口。此外,脑血流动力学是不断变化的,连续测量只能间歇性地进行,监测花费较多人力。根据ILCOR总结的证据,我们建议避免低血压(MAP<65mmHg),并且MAP目标为达到足够的尿量(>0.5mL/kg/h)和正常或下降的乳酸值(最佳实践声明)。

心率

在一项回顾性研究中,心动过速与预后不良有关。在轻度诱导的低温期间,正常的生理反应是心动过缓。在动物模型中,这已被证明可以减少通常在心搏骤停后早期存在的心脏舒张功能障碍。以前心动过缓被认为是一种副作用,特别是低于40/min的速率;然而,现在心动过缓已被证明与良好的预后有关。在未接受TTM治疗的患者中,心动过缓与改善长期预后之间存在类似的关联。

镇静,控制通气,体温在32-36℃可降低心搏骤停患者的耗氧量。虽然心动过缓通常会降低心输出量,但在这种心搏骤停后的情况下是可以很好地耐受的。我们建议,只要没有灌注不足(即乳酸增加、尿量减少等)的迹象,心动过缓(心率<30-40/min)就可以不进行治疗(最佳实践声明)。


液体复苏、血管活性药物和抑制性药物

对于心搏骤停患者,指导最佳液体治疗的证据有限。一项使用有创监测和充盈压力的研究观察到,在最初的24h内给予多达5-7L的液体。一项回顾性研究表明,采用脉搏波形连续心输出量(PiCCO)系统的治疗算法,较大的液体容量(前24小时的范围为4-5升)与较低的急性肾损伤发生率相关。
几乎没有直接证据比较各种血管活性药物对心搏骤停后患者的作用,因此本建议基本是基于一般危重病人的间接证据。最新的Cochrane综述关于低血压性休克的血管升压药,纳入了28RCTs(n=3497名患者),没有发现评估的6种血管升压药中的任何一种对死亡率有好处。他们承认去甲肾上腺素是最常用的血管升压药,建议不需要在临床实践中进行重大改变。由于去甲肾上腺素是心搏骤停后患者使用最广泛的血管活性药物,我们建议将去甲肾上腺素作为心搏骤停后低血压患者的一线血管活性药物。最近的一项RCT比较了57例急性心肌梗死和心源性休克患者去甲肾上腺素与肾上腺素治疗的作用,由于肾上腺素治疗患者的难治性休克明显增多,因此提前终止。COMACARENEURO-PROTECT试验也将去甲肾上腺素作为首选药物,以达到更高的MAP目标。尽管与较低MAP组相比,使用了明显更高剂量的去甲肾上腺素,但没有一项研究证据表明较高MAP组出现相关的心动过速、心律失常或复发性休克。这表明心搏骤停后患者对去甲肾上腺素的耐受性很好。

复苏后心肌功能障碍往往需要正性肌力支持。根据实验数据,多巴酚丁胺是这种情况下最成熟的治疗方法,但心搏骤停后患者经常发生的全身炎症反应也会引起血管麻痹和严重的血管扩张。NEUROPROTECT试验使用多巴酚丁胺来增加较高MAP组的心脏指数。虽然这并没有降低神经损伤,但也没有增加心肌损伤。


类固醇

ILCOR2020年指南中心搏骤停患者使用类固醇的情况进行了证据更新。三个小的随机对照试验和一个大型的观察性研究已经解决了心搏骤停后患者使用类固醇的问题。其中两项RCTs在院内心搏骤停心肺复苏期间和自助循环恢复后均使用类固醇。其中第一项RCT显示,与仅使用肾上腺素和安慰剂相比,在心搏骤停期间使用甲基强的松龙、血管加压素和肾上腺素,以及在ROSC后使用氢化可的松治疗休克者,提高了出院生存率(9/48[19%]:2/52[4%];RR4.87;95%CI1.17-13.79)。第二项RCT显示,与仅使用肾上腺素和安慰剂相比,在心搏骤停期间使用甲基强的松龙、血管加压素和肾上腺素,以及在ROSC后使用氢化可的松治疗休克者,提高了出院生存率,并获得良好的神经系统预后(18/130[13.9%]:7/138[5.1%];RR2.9495%CI1.16-6.50)。只有第三项RCT将类固醇的使用限制在复苏后阶段;它没有显示ROSC后类固醇的任何益处,但仅包括50名患者。

最近完成的一项试验,但尚未公布(NCT02790788)。ILCOR建议在最近完成的试验发表后再进行一次系统评估,因此治疗建议与2010年相比没有变化:

●没有足够的证据支持或反对心搏骤停后ROSC患者使用皮质类固醇。

在有更高确定性证据支持其使用之前,我们建议心搏骤停患者不常规使用类固醇(弱建议,低确定性证据)。


心搏骤停后立即出现高钾血症是常见的。随后的内源性儿茶酚胺释放以及代谢和呼吸性酸中毒的纠正促进了钾的细胞内转运,导致低钾血症。心搏骤停后的高钾血症与预后不良有关。而另一方面低钾血症则可能诱发室性心律失常。根据这些观察研究,我们建议给予钾剂,使血清钾浓度维持在4.0-4.5mmol/L(最佳实践声明)。


机械循环支持

如果使用液体复苏、强心药和血管活性药物治疗不足以维持循环,可考虑插入机械循环辅助装置(如IMPELLA,美国Abiomed公司)。一项研究表明,10-15%OHCA和持续心源性休克患者最终需要机械循环支持。对于没有心搏骤停的心源性休克患者,尽管IABP-SHOCKII试验未能显示使用主动脉内球囊泵(IABP)可以改善心肌梗死和心源性休克患者的30天死亡率,但一些中心仍主张使用IABP。最近的一项小型RCT发现,与IABP相比,使用IMPELLA装置治疗的急性心肌梗死和心源性休克患者的预后没有差异。另一项仅包括心搏骤停后患者的回顾性研究发现,与IABP相比,使用IMPELLA的临床预后没有差异,但出血发生率更高。到目前为止,关于哪种类型的机械装置更优越的证据似乎还没有定论,因此,它们的使用应根据具体情况决定。

2015ESC对室性心律失常患者的管理和预防心源性猝死指南对使用机械循环支持建议如下:对于血流动力学不稳定的急性冠脉综合征(ACS)患者和虽经最佳治疗但仍反复出现室性心动过速(VT)或室颤(VF)的患者,也应考虑使用左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合。


植入式心脏复律除颤器

植入式心律复律除颤器(ICD)是一种用于治疗某些危及生命的心律失常的设备。欧洲心脏病学会已发布关于植入式心脏复律除颤器治疗适应症的指南。ICD的植入可以用来做为一级预防或二级预防。前者适用于没有发生过危险性心律失常,但被认为是高风险的人。该组包括心肌病患者,遗传性原发性心律失常综合征,先天性心脏病患者,以及心脏结构正常的原发性心律失常患者。二级预防是指已经在危险的心律失常事件中幸存下来并且仍然被认为有进一步事件风险的患者。需要仔细筛选患者,以确定谁可能受益于ICD植入以及谁可以通过预防心律失常性SCD延长寿命。


残疾(优化神经系统恢复)

控制癫痫发作

据报道,ICU中有20%-30%的心搏骤停患者出现癫痫发作,通常是严重缺氧缺血性脑损伤的征兆。癫痫发作可观察到临床抽搐(临床癫痫发作)和/或脑电图中的典型活动(脑电图发作)。
肌阵挛是指突发的、短暂的、类似休克的不自主肌肉收缩,是目前心搏骤停患者最常见的临床癫痫发作类型。它通常是全身性的,但也可能是局灶性的(周期性睁眼、吞咽、膈肌收缩等)或多灶性的。它通常在心搏骤停后的前1-2天内发展,并且在最初的一周内往往是短暂的。它与预后不良有关,但有些患者存活后预后良好。大多数缺氧后肌阵挛起源于大脑皮层,在相当大比例的患者中,脑电图显示同步时间锁定放电或爆发性抑制。
心搏骤停后也会出现局灶性和全身性强直-阵挛发作,同一患者有几种癫痫发作亚型的情况并不少见。
Lance-Adams综合征是一种不太常见的肌阵挛形式,通常发生在意识恢复的患者。它在缺氧性心搏骤停后更为常见,由有目的的动作或感觉刺激诱发,主要影响四肢。它可能会致残,并经常发展为慢性。

此指南的部分依据写在一个系统综述中,该系统综述为ILCOR2015CoSTR提供了信息并在2020年进行了更新。2020年更新的治疗建议如下:

●建议在成人心搏骤停后幸存者中不要使用癫痫预防治疗。(建议弱,非常低确定性的证据);

●建议治疗成人心搏骤停后幸存者的癫痫发作(建议弱,非常低确定性的证据);

使用连续脑电图监测的研究表明,电记录的癫痫样活动和临床抽搐同样常见,并且有很大的重叠。电记录的癫痫发作的评估往往被脑损伤、代谢因素和镇静的伴随影响所混淆,使得可能的临床相关性和治疗效果更难评估。美国临床神经生理学会(ACNS)最近公布了癫痫持续状态的新定义。ACNS采用的是严格而保守的标准,心搏骤停后的患者通常无法满足这些标准。大多数这样的患者的脑电图模式可能被定义为或不被定义为电记录的“癫痫发作”,如果延长为“癫痫持续状态”,并且依赖于当地的脑电图诊断者。
镇静药物具有强大的抑制癫痫发作的作用,建议作为癫痫状态治疗的三线药物。丙泊酚和苯二氮卓类药物在心搏骤停后的第一天常规使用,同时对病人进行机械通气和TTM治疗。根据剂量,这些药物会抑制临床肌阵挛和脑电图类癫痫样活动。在镇静保持期间癫痫发作可能展露。有限的证据表明,传统的抗癫痫药物(主要是丙戊酸钠和左乙拉西坦)可以抑制心搏骤停后患者脑电图中的癫痫活动。这些药物已知能抑制其他原因的肌阵挛。苯妥英钠和前药磷苯妥英钠仍然广泛用于治疗癫痫持续状态。然而对于心搏骤停后的患者,这两种药的负性肌力和血管扩张作用使其不太适合。在最近报道的一项试验中,丙戊酸钠、左乙拉西坦和磷苯妥英钠在终止惊厥性癫痫持续状态方面同样有效,但磷苯妥英钠会引起更多的低血压发作。
目前没有证据支持在心搏骤停后用抗癫痫药物进行预防性治疗。以前关于复苏后栓剂硫喷妥钠和地西泮/镁的影响的研究表明,在生存或神经功能方面没有益处,但这些研究旨在调查神经保护,而不是抑制癫痫发作。以往尚未以随机研究方式检测临床和电记录的癫痫发作的治疗是否会改变患者预后,但目前正在进行积极治疗缺氧后癫痫持续状态的多中心试验。在一系列病例中,4-44%的缺氧后癫痫持续状态患者有良好的预后。这些患者通常接受多种抗癫痫药治疗,并且觉醒延迟,通常超过两周。
脑电图是检测临床惊厥患者相应电记录的癫痫发作活动和治疗效果的重要工具。寒战是TTM期间常见的类癫痫发作。癫痫持续状态的积极治疗通常需要反复常规脑电图或连续脑电图监测。与常规脑电图相比,连续脑电图的益处尚未显示。连续脑电图监测是一项费人力的工作,可能会增加患者护理的成本。这种方法的净成本效益是有争议的,可能在很大程度上取决于环境。
由于缺氧后癫痫发作和癫痫状态是缺血缺氧性脑损伤的表现,因此评估预后和最终良好预后的可能性是治疗策略的核心内容。脑电图背景模式是很重要的,但如果同时存在大量放电,有时可能难以评估。连续的、正常的电压和反应性脑电图背景是良性的特征,而爆发抑制模式或无反应性的背景抑制的模式是预后较差的特征。在连续背景恢复之前,早期发作(<24h)的电记录的癫痫发作与预后较差相关。在这些患者中,脑电图经常受到正在进行的治疗的影响。因此,建议从不受镇静剂和抗癫痫药影响的方法中获得有关脑损伤严重程度的额外信息,如体感诱发电位、血清NSE和神经放射学检查(首选MRI)。
癫痫发作可能增加脑代谢率,有可能加重心搏骤停引起的脑损伤:用左乙拉西坦和/或丙戊酸钠治疗癫痫发作。考虑药物可能的相互作用。第一次发作后,开始维持治疗。其他治疗方案包括吡仑帕奈、唑尼沙胺或托吡酯。考虑增加丙泊酚或苯二氮卓类药物的剂量,以抑制肌阵挛和电记录的癫痫发作。部分患者可考虑使用硫喷妥钠或苯巴比妥。

大剂量使用镇静剂和传统抗癫痫药物治疗可能会延迟苏醒,延长机械通气的需要,增加危重症的住院时间。考虑到全身肌阵挛合并癫痫样放电可能是Lance-Adams综合征的早期症状,与觉醒相一致,预后良好。在这种情况下,积极的治疗可能会混淆临床检查,并导致预后不良。


温度控制

2015COSTR进行了一次TTM的全面系统综述。在进行2020CoSTR证据审查后,这些ILCOR治疗建议与2015年相比没有变化。

●推荐选择并保持一个恒定的目标温度,对于使用温度控制的患者,温度应在32℃和36℃之间(强烈建议,中等质量的证据)。心搏骤停患者的某些亚群是否可从较低(32-34℃)或较高(36℃)的温度中获益,目前尚不清楚,进一步的研究可能有助于阐明这一点。

●对于具有初始可电击心律,且在ROSC后仍无反应的成人OHCA患者,我们推荐进行目标体温管理而不是没有目标体温管理(强推荐,低质量证据)。

●对于最初没有可电击心律,且在ROSC后仍无反应的成人OHCA患者,我们推荐进行目标体温管理而不是没有目标体温管理(弱建议,极低质量的证据)。

●对于具有任何初始心律,且在ROSC后仍无反应的成人IHCA患者,我们推荐进行目标体温管理而不是没有目标体温管理(弱建议,极低质量的证据)。

●建议如果使用TTM,持续时间应至少为24h(弱建议,极低质量证据)。

●我们建议不要在ROSC后立即常规使用院前降温与快速输注大量冷静脉液体(强烈建议,中等质量证据)。

●建议在完成TTM32℃到36℃之间后,对持续昏迷的成人患者进行发热的预防和治疗(弱建议,极低质量证据)。


治疗发烧

在不同的研究中,对发热的定义各不相同,一般没有对病因(即缺血再灌注、神经源性发热、感染)的具体评价报道。一项调查了35000多人的系列测量的大型观察性研究显示:健康成年人口腔内测量的平均体温为36.6℃(99%范围:35.3-37.7℃)。因此,发热的合理定义是体温高于37.7℃,该定义最近在一项心搏骤停的大型随机试验中使用。然而,危重病人的这一定义通常依赖于"核心"温度(即血液、膀胱、食道)的测量,并且只是对大脑温度的估计,而大脑温度可能会高0.4℃至2.0℃。
在心搏骤停后的最初2-3天,发烧是常见的,在观察性研究中,发烧与较差的预后有关。

TTM(即诱导低体温为32-36℃)后的发热也被称为反跳性高体温,与预后不良有关,特别是在高体温下。发热是否会导致神经系统的不良预后,还是只是严重脑损伤的一个标志,仍然是未知数。目前为止,还没有任何比较过控制性常温(即将目标体温保持在低于37.8℃的水平)和没有控制温度的随机试验。


有针对性的温度管理

降温与常温

一项Meta分析显示,在心搏骤停动物模型中,亚低温具有神经保护作用,并能改善预后。作者总结说,可能存在转化的差异,因为对大型(多脑回动物)和共居动物的研究是不常见的。降低核心温度抑制导致神经元死亡的几种有害途径的理论背景已经确立,但低温神经保护的具体机制仍不清楚。低温会降低脑氧代谢率(CMRO2),核心温度每降低1℃,脑氧代谢率降低6%左右,这就减少了兴奋性氨基酸的释放和自由基的产生。但在33-36℃的温度范围内,成年患者的炎症细胞因子反应没有差异。
所有研究评估心搏骤停后患者和轻度诱导性低温只包括意识改变的患者(即格拉斯哥昏迷量表<9)。一项随机试验和一项准随机试验表明,在伴有可电击心律的院外心搏骤停后昏迷的患者,出院时或出院后6个月内神经系统预后得到改善。在ROSC后数分钟到数小时内开始降温,将目标温度保持在32-34℃维持12-24h。这两项试验代表了现代心搏骤停后治疗的开始。最近,一项法国多中心试验将581名最初无可电击心律的IHCAOHCA复苏后处于昏迷状态(即心脏停搏或无脉电活动)的成人患者随机分为两组,接受TTM治疗,一组目标体温为33℃,另一组目标体温为37℃,维持24h。经评估,在接受TTM33℃组,幸存者90天神经系统预后良好的比率较高,评估脑功能分类评分(CPC)为1-2,(10.2%5.7%,差异4.5%95%CI0.1-8.9P=0.04),而死亡率没有差异(81.3%83.2%,差异1.995%CI8.0-4.3)。

ROSC时间较短(<15分钟)的患者和住院心搏骤停患者中,较低目标温度的益处更为明显。这些结果不同于先前对1830例不可电击的OHCA患者进行的回顾性记录研究,在该研究中,接受轻度低温治疗的患者中,神经系统预后不良结果更为常见,(调整后OR值为1.44[95%CI1.04-2.01]。正在进行的OHCA后靶向低温与靶向常温(TTM2)试验将比较1900名患者在40h的干预期内33℃的靶温度与严格的常温(<37.8℃),并讨论心搏骤停患者降温程序与发热管理的有效性。


开始降温的时机

动物数据表明,TTM应尽快启动,虽然延迟几个小时似乎对某些物种有神经保护作用。早期降温,即ROSC后在院前启动的降温,已经在一些RCT中进行了测试;虽然可以比标准院内降温更快达到目标温度,但对患者的预后没有显著影响。此外,在一项研究中,与对照组相比,院前使用低温液体诱导早期低温与更多的院外再次心搏骤停和入院时肺水肿相关。

停搏期间低体温(即在心肺复苏期间开始)被认为是提供TTM的有效方法;然而,在一项包括OHCA患者在内的大型RCT中,在心肺复苏期间使用低温液体并没有显示这一策略改善预后,甚至在有初始电击心律的患者中ROSC率降低。一项小型可行性研究和一项RCT测试了经鼻蒸发降温的使用,这可以诱导OHCA患者快速降温。两项试验均报告对患者的预后没有显著的益处,尽管在后一项试验中,对具有初始电击心律的患者亚组进行了事后分析显示,在倒下开始后20分钟之内进行降温,可以改善90天后的神经功能预后。


低温期间的最佳目标温度

心搏骤停后靶向温度管理试验(TTM试验)将950名具有初始可电击和非可电击心律的OHCA患者随机分为36h的温度控制策略(即在目标温度保持28h,然后缓慢复温)和72h的温度控制策略,干预阶段的两个目标温度分别为33℃或36℃。在评估预后和停止生命维持治疗(WLST)时遵循严格的方案。主要结果(即全因死亡率;危险比1.06[95%CI0.89-1.28])没有差异,6个月时的神经系统预后也没有差异(相对风险1.02[0.88-1.16])。神经系统预后和认知功能也相似,脑损伤生物标志物值也相似。与TTM36℃相比,TTM33℃与心率降低、乳酸升高、增加血管升压药支持的需求以及较高的心血管序贯器官衰竭评估(SOFA)评分相关。一项小型随机试验将32℃、33℃和34℃进行了比较,发现在良好的神经功能预后方面没有差异,90天改良Rankin评分(mRS)评估为0-3(62.3%(95%CI48.3-76.6):68.2%(95%CI52.4-81.4):65.1%(95%CI49.0-79.0))。

自以前的指南发布以来,许多地方在常规操作中已将目标温度改为36℃。有报告称,改用36℃导致体温控制更差,发烧更早,但也有其他报告显示36℃方案依从性良好,可能具有临床优势,如早醒和使用镇静剂较少。两项大型注册分析的结果,一项来自美国提高心搏骤停生存率注册中心(CARES)监测组,一项来自澳大利亚和新西兰重症监护协会预后和资源评估中心(ANZICS-CORE),表明TTM试验公布后,TTM的使用发生了广泛的变化,表现为ICU平均最低温度上升和TTM使用减少的情况。此外,存活率下降,但与TTM使用减少无统计学关系。在这种情况下,轻度诱导性低体温期间的最佳温度仍是未知的,需要更多高质量的大型试验。


低温持续时间

亚低温和TTM的最佳持续时间尚不清楚,尽管低温期最常见的是24h。以往的试验对患者进行12-28hTTM治疗。两项观察性试验发现,24h72hTTM在预后上没有差异。最近的一项随机试验(n=351)调查了OHCA后昏迷患者48h24h之内温度为33℃的TTM。两组间神经功能不良预后无显著差异(绝对差异4.9%6个月时1~2级脑功能的相对危险度(RR1.0895%CI0.93~1.25)。长期低温组的不良事件更为常见(RR1.0695%CI1.01-1.12)。


靶向温度管理的禁忌症

在推荐TTM32-36℃的范围内,很少有(如果有的话)被认可的禁忌症。TTM试验的事后分析结果表明,如果在33℃时有严重的心血管损伤,可以采用较高的温度。


改善神经系统预后的其他疗法

与实验环境下研究的一些积极结果相反,一些神经保护药物未能显示出积极的临床效果。最近,促红细胞生成素、环孢素和艾塞那肽,单独使用或作为轻度诱导性降温的辅助药物,当被纳入心搏骤停患者的骤停后治疗中时,也没有显示出能增加神经系统完整的存活率。在实验环境中氙气和亚低温联合使用比单独使用亚低温更有益且优越,已在多个试验中研究过,但没有令人信服的效果,目前正在进一步的临床评估中(XePOHCASEudraCT2017-00251432)。此外,在实验环境和临床可行性研究中,挥发性麻醉药对心脏和大脑的恢复具有积极作用,但缺乏预后数据。最近的研究表明,当在实验情况下对猪脑进行高度人工再灌注时,猪脑细胞可以在断头后存活并表现出4-6h以上的电活动。在人类实验性心搏骤停15-20分钟进行非常特殊的体外生命支持概念(即全身控制性再灌注)也展现了良好的神经存活率。目前,这些概念也正在进行进一步的临床评估。


一般重症监护管理

最近针对预防性抗生素进行了一次系统综述和ILCORCoSTRILCOR的建议指出:

●建议不要对ROSC患者使用预防性抗生素。(弱建议,低确定性证据);

其余关于心搏骤停后患者ICU综合管理的指南是基于专家意见。心搏骤停后治疗的大多数方面遵循ICU的常规做法。会存在一些差异和细微差别。在心搏骤停人群中,常规重症监护方面很少被单独研究,但心搏骤停患者已被纳入常规重症监护实践的试验中。心搏骤停后患者的具体特点包括:有脑损伤的风险,需要应用神经重症监护原则,心肌功能障碍发生率高,使用抗凝血剂和抗血小板药物,还有吸入性肺炎风险高等。由于苏醒时间的不同,心搏骤停患者的一般住院时间将从3天到数周不等。这将影响到治疗的某些方面,如营养治疗的开始和管理。
许多心搏骤停后的病人需要适当的镇静和疼痛管理,特别是那些接受TTM治疗的人。在TTM期间,寒战是很常见的,这可以用阿片类药物和镇静剂来控制。TTM会影响几种药物的代谢,并且效果通常会延长。一项RCT比较了丙泊酚和芬太尼与咪达唑仑和芬太尼的使用情况。在59名患者的试验中,使用丙泊酚和瑞芬太尼可使苏醒时间缩短,但与更频繁地需要去甲肾上腺素有关。观察性研究中也有类似的发现。镇静最好在TTM和复温完成后开始。
常规使用神经肌肉阻滞药在观察性研究中被证明是有益的,但一项小型随机试验未能显示任何这样的益处。在ARDS和严重低氧血症患者中,一项Meta分析显示使用神经肌肉阻滞剂对预后有有益影响。因此,对于心搏骤停后出现严重低氧血症和ARDS患者,基于ARDS中应用该药物的证据,可考虑使用神经肌肉阻滞剂。患者应头朝上30°护理。这可能会降低颅内压(ICP)并降低吸入性肺炎的风险。许多患者发生吸入性肺炎和呼吸机相关肺炎的风险很高。最近的一项RCT研究了OHCA患者预防性使用抗生素的情况。虽然该研究显示呼吸机相关肺炎有所减少,但没有发现其他临床预后的差异。因此,不建议预防性使用抗生素。但对于胸部X线检查有明显可疑浸润的病例,可考虑使用抗生素。
患者需要使用鼻胃管来进行胃肠减压。一项小规模的观察性研究表明,在OHCA后的TTM期间,可以耐受低剂量的肠内营养。胃营养可在TTM期间开始以较低的速率(营养性喂养)开始,如有征象,则在复温后增加速率。如果TTM36℃作为目标温度,TTM早期可以增加胃喂养速率。
在重症监护患者中常规进行溃疡预防并不能降低死亡率。然而,最近的一项Meta分析表明,在高危患者中,使用溃疡预防措施可减少胃肠道出血。考虑到由于心搏骤停前和骤停后抗凝剂和抗血小板药物的使用,心搏骤停后的患者可能比普通ICU患者的风险更高。因此,对心搏骤停后的患者,尤其是有凝血病的患者,进行应激性溃疡预防似乎是合理的。
除非患者因心肌梗死或缺血而接受抗凝治疗,否则建议危重患者预防深静脉血栓(DVTs)形成。使用抗血小板药物不能预防DVTs。院外心搏骤停患者有发生DVTs的风险,尤其是在使用TTM治疗时。这种情况在接受有创TTM装置治疗的患者中似乎更为常见,可能与股静脉中的导管放置有关。心搏骤停患者DVTs形成尚无具体证据。因此,治疗应个体化,并以一般ICU建议为基础。

高血糖在OHCA后很常见。高血糖最好通过持续输注胰岛素来控制。2019年美国糖尿病协会的指南建议大多数危重病人的目标血糖范围为7.8-10.0mmol/L(140-180mg/dL)。严格的血糖控制似乎不能带来益处,可能与对危重病人有害的低血糖有关(<4.0mmol/L)(<70mg/dL)。一般来说,脑损伤患者不建议使用含葡萄糖的溶液,但治疗低血糖可能需要这些溶液。


预测

在重症监护室OHCA复苏后昏迷的患者中,约2/3的院内死亡是由缺血缺氧性脑损伤引起的。在少数情况下,这些死亡是由于缺血缺氧性脑损伤直接导致所有脑功能不可逆转地丧失,即脑死亡。而多数的死亡是由于严重的缺血缺氧性脑损伤导致神经系统预后差,而主动终止生命维持治疗(WLST)所导致的。因此,准确的预测至关重要,以避免对仍有机会恢复神经功能的患者进行不适当的WLST,并避免对严重和不可逆的神经损伤患者进行无效的治疗。


神经系统预后研究中的结果测量方法

心搏骤停后的神经系统预后最常使用脑功能评分(CPC)进行报告。CPC以五分制表示。CPC1(无神经功能障碍或极少的神经功能障碍);CPC2(较小的神经功能障碍);CPC3(严重神经功能障碍);CPC4(持续植物状态);CPC5(死亡)。另一个常用的结果测量方法是改良的Rankin评分(mRS),包括7个分数,从0(无症状)到6(死亡)。2018年,ILCOR的一份声明建议使用mRS而不是CPC来测量心搏骤停后的功能恢复,因为mRSCPC更适合区分轻度和中度残疾,并且有相当高的可靠性。然而,大多数关于心搏骤停后神经系统预后的研究仍然使用CPC
为了准确度和统计目的,在关于心搏骤停后神经预后的研究中,结果分为"好"或"差"。然而,对于什么代表不良的神经预后,并没有达成普遍共识。截至2006年,大多数神经预后研究报告CPC45(植物人状态或死亡)为差结果,CPC13(从无到重度神经功能障碍)为好结果,而在那之后,越来越多的研究将CPC3(重度神经功能障碍)纳入神经系统差结果中。在最近的一项系统综述中,在94项心搏骤停后神经系统预后研究中,有90项研究(96%)将神经系统预后不良定义为CPC3-5,只有4项将预后不良定义为CPC4-5
在预后准确性研究中,对预测因子(指标测试)预测预后的能力进行评估。这种设计类似于诊断准确性研究。然而,在诊断准确性研究中,指标测试是根据代表参考标准或金标准的另一个测试来评估的,而预后准确性研究则是根据测试记录后预测事件(目标条件)的发生来评估指标测试。当测试结果以二进制格式表示(即阳性与阴性)时,使用灵敏性和特异性来表示准确性,这两个指标分别衡量测试确定哪些人将发展或不发展成目标条件的能力。由于大多数神经预后测试预测较差的神经预后,因此需要具有高度特异性(错误悲观预测可能导致的不适当WLST几率非常低)。理想情况下,指标检测应具有100%的特异性,即其假阳性率(FPR)应为零,但这在实践中难以实现。对于心搏骤停后神经预后的指标测试的具体程度尚未达成共识。在最近对640名医疗服务提供者进行的一项调查中,大多数(56%)的人认为,原本可以康复的患者中WLST可接受的FPR0.1%。除了特异性的绝对值外,其估计的准确性也很重要。当一个具体检测预测不良预后的精确度较低时,它在临床上的使用会很少,(即特异性评估的置信区间[CI]范围很广时),因为这表明评估特异性的不确定程度很高。在2014ERC-ESICM关于心搏骤停后神经预后的咨询声明中,最有力的预测因子被确定为FPR95%CI上界低于5%的预测因子。

对于心搏骤停后使用的一些神经预后检测,如神经损伤生物标志物的血液值或脑CT上灰质与白质密度比值,其结果以连续变量表示。在这种情况下,灵敏度和特异性将取决于被选择作为阈值变量的值,以区分阳性和阴性的测试结果,通过改变所有可能值的阳性阈值得到的灵敏度和特异性的值由接收器操作特征(ROC)曲线表示。二分法连续预测变量以获得二元测试结果的问题是,很难找到100%特异性的一致阈值。极高的测试结果值可能由异常值引起,这会导致失真并降低测试灵敏度。


神经系统预测偏倚的主要来源

心搏骤停后神经系统预测的主要偏差之一是自我应验的预言。当治疗团队意识到预后测试的结果,并将其用于影响患者结果的决策时,如WLST。这会导致测试性能被高估,并可能导致不适当的WLST。在2013年发表的一项关于心搏骤停后神经系统预后的系统综述中,64/73(88%)项研究存在自我应验预言偏差的风险。
理想情况下,为了避免自我应验预言的偏差,应盲法调查指数测试。然而,这在实践中很难实现。向治疗团队隐瞒临床检查的结果几乎是不可能的,而隐瞒脑电图或脑成像的结果则是不道德的,因为这些结果可能会显示潜在的可治疗的并发症(例如,癫痫发作或颅内高压)。尽管如此,一些预测因子如生物标志物已被盲评。限制自我应验预言偏差风险的一个特殊情况是缺乏积极的WLST政策。在由于文化、法律或宗教原因,治疗限制不被接受的国家或群体进行的一些研究中,已经描述了这种情况。
其他降低错误悲观预测风险的策略包括:避免治疗的混杂因素(如镇静剂或其他药物)影响某些预测指标的结果,如临床检查或脑电图;避免根据单一指标测试的结果作出是否维持生命治疗的决定,而是采用多模式方法(图5);并始终在临床背景下解释指标测试的结果。
心搏骤停后神经预后研究中的一个特定的偏差来源是指标测试的记录(通常在心搏骤停后很早进行)与目标条件(即神经系统预后)的评估之间存在时间滞后。由于心搏骤停后缺血缺氧性脑损伤的恢复需要时间,因此其评估的最低推荐时间为事件发生后或神经系统放电后30天或更晚。然而,之后可能会发生进一步的神经恢复。因此,出院时通过CPCmRS测量确认的早期预后预测,在之后重新评估预后时,有时可能会被证明是错误的。因此,指南建议在事件发生后3个月或6个月重新评估神经系统预后。本指南的系统综述中的大多数研究报告了心搏骤停后至少6个月的神经系统预后。

另一个与指标检测评估和预后之间的时间延迟有部分相关性的偏差是心搏骤停后非脑原因的死亡的干扰。这些原因包括心血管不稳定,这是心搏骤停后院内死亡的第二大常见原因,以及全面缺血再灌注损伤导致的多器官衰竭。虽然这些并发症的发生率在心搏骤停后早期最高,但因除脑之外的器官的衰竭而死亡可能会发生在神经系统功能恢复之后。在一项单中心研究中,苏醒后死亡的发生率在ICU中占16%,在最近的一项包括4646名患者的欧洲多中心研究中,住院期间此概率为4.2%,苏醒后死亡发生的中位时间为9天(3-18天),IHCA后死亡比OHCA后死亡更常见。


临床检查

这些指南得到了来自一个关于预后的系统综述和2020ILCORCoSTRs的证据支持。2020ILCORCoSTR的相关治疗建议如下:

●建议在ROSC72小时或之后使用瞳孔对光反射来预测心搏骤停后昏迷的成年患者的神经功能预后(弱建议,极低确定性证据)。

●建议在ROSC72小时或之后使用定量瞳孔测定来预测心搏骤停后昏迷的成年患者的神经功能预后(弱建议,低确定性证据)。

●建议在ROSC72小时或之后使用无双侧角膜反射来预测心搏骤停后昏迷的成年患者的不良神经系统预后(弱建议,极低确定性证据)。

●建议在ROSC96小时内使用肌阵挛或肌阵挛状态的存在,结合其他测试,预测心搏骤停后昏迷的成年患者的不良神经系统预后(弱建议,极低确定性证据)。还建议在肌阵挛抽搐存在的情况下记录脑电图,以确定肌阵挛的表型。


眼部反射

目前用于心搏骤停后神经系统预后的眼反射包括瞳孔反射和角膜反射。瞳孔对光反射(PLR)包括由光刺激引起的瞳孔暂时缩小。标准PLR(s-PLR)是用视觉评价的,一般用电诊笔诱发。近年来,在ICU中使用便携式瞳孔计对PLR进行定量评估。双侧缺失的s-PLRROSC后最初几个小时预测不良预后的特异性较低,但其准确性逐渐增加,并在ROSC96小时后达到100%的特异性以及20-25%的敏感度。这大概是由于缺血缺氧性损伤后脑恢复的过程,但也可能是由于部分复苏后早期为维持TTM而使用镇静剂的干扰。标准PLR价格低廉,使用方便,但它具有主观性,容易出现评分者间的差异。
PLR的定量评估(自动瞳孔测量法)提供了一种客观的、可量化的瞳孔反应测量方法。最常见的瞳孔测量方法是瞳孔缩小的百分比,通常表示为qPLR和神经瞳孔指数(NPi)。NPi是使用专有算法从瞳孔反应的几个动态参数计算出来的(包括收缩和扩张速度,大小,和刺激后尺寸减小的百分比)。NPi值≥3被认为是正常的。有限的证据表明,与s-PLR不同,NPi可预测ROSC24h或更短时间至72h的不良预后,无假阳性结果。在一项研究中显示这是由于瞳孔计即使在镇静所致的瞳孔非常小的情况下也能检测到反应。瞳孔测量的结果以连续测量的方式表示,在不同的研究中,100%特异性的阈值是不同的。在最近的一篇综述包含的三项研究中,NPi的阈值在24h前<2.4,在24-72h间<2.0。自动瞳孔测量的另一个局限性是其额外的成本。

角膜反射(CR)是通过用棉棒接触角膜外缘(边缘)引起的。另外,为了最大限度地减少角膜磨损的风险,也可以使用空气或水喷雾。相应的反应表现为眨眼。在心搏骤停后昏迷的患者中,ROSC72h后无CR预示神经系统预后不良,特异性为100%,敏感性为25-40%。像PLR一样,CR容易受镇静剂干扰。此外,它可能会受到肌肉松弛剂的影响。最近的一项调查显示,评估昏迷患者CR的方式不一致。


运动反射

对疼痛运动反射消失或伸肌反射亢进(格拉斯哥昏迷评分的运动成分[M]12)与心搏骤停后神经功能不良预后有关。然而,即使在ROSC96h后评估,其特异性也很低,几乎从未达到100%。像CR一样,运动反射基于横纹肌收缩,因此可能受到肌肉松弛剂的影响。由于其高灵敏度(ROSC72h或更晚时>60%),M=1-2可用作确认心搏骤停后需要预测的患者的标准。然而,最近的证据表明,使用M3作为切入点可以提高预测不良预后的敏感性而不降低特异性。


肌阵挛和肌阵挛状态

肌阵挛包括突然的、短暂的、不自觉的抽搐,由肌肉收缩或抑制引起的。它们的分布可以是局灶的,多灶的,或者全身的。在心搏骤停后昏迷的患者中,ROSC96h内肌阵挛的发生与神经功能预后不良有关。然而,假阳性率高达22%。大多数预后研究未提供肌阵挛的定义或描述。在一些预后良好的患者中,意识恢复后肌阵挛可能以一种慢性动作性肌阵挛的形式持续存在(即由自发运动触发),这被称为Lance-Adams综合征。
临床肌阵挛可能与电癫痫发作不一致,因此记录脑电图可能是有用的。一些研究已经确定了与良性肌阵挛相关的脑电图特征,例如反应性和/或连续脑电图背景。弥漫性和持续性肌阵挛性抽搐的存在通常被描述为肌阵挛状态。但是,对肌阵挛状态的定义缺乏共识。2014ERC-ESICM关于心搏骤停后神经系统预后的咨询声明表明,在昏迷的心搏骤停幸存者中,肌阵挛状态应定义为持续30分钟或更长时间的持续性和全身性肌阵挛。来自两项没有区分肌阵挛状态电特征的研究证据表明,ROSC24h内或7天内的肌阵挛状态几乎总是与神经功能不良预后有关(特异性99-100%)。

基于临床检查的预测因子的优点包括最少的设备和成本(瞳孔测量除外)和床边的可用性。他们的主要限制因素包括镇静剂、阿片类药物和肌肉松弛剂的干扰(除了PLR)。此外,他们的评估倾向于主观性。使用自动评估,如PLR的瞳孔测量,至少可以解决这些限制。最后,由于不能对治疗团队隐瞒临床检查结果,这可能导致自我实现预言偏差。


神经生理学

这些指南得到了来自一个关于预后的系统综述和2020ILCORCoSTRs的证据支持,2020ILCORCoSTR的相关治疗建议如下:

●建议始终使用多模式方法进行神经系统预测,因为没有一项单独的测试具有足够的特异性来消除假阳性(强烈建议,极低确定性证据)。

●建议ROSC后≥24h时使用双侧无N20波体感诱发电位(SSEP)与其他指标相结合,预测心搏骤停后昏迷的成年患者预后不良(弱建议,极低确定性证据)。

●建议不要单独使用没有脑电图背景反应的情况预测心搏骤停后昏迷的成年患者预后不良(弱建议,极低确定性证据)。

●建议使用脑电图存在癫痫发作活动与其他指标相结合来预测心搏骤停后昏迷的成年患者预后不良(弱建议,极低确定性证据)。

●建议在ROSC24h使用脑电图爆发抑制结合其他指标来预测心搏骤停后昏迷和镇静不良的成年患者的预后不良(弱建议,极低确定性证据)。


脑电图(EEG)

脑电图(EEG)是评估心搏骤停后脑功能和预后的使用和研究最广泛的方法之一。脑电图对于诊断和治疗癫痫发作也很重要。
评估脑电图的主要方面是背景活动,叠加放电和反应性。脑电背景连续性对预后最为重要,通常分为连续性、不连续性、爆发性抑制(50-99%的抑制周期)或抑制(>99%的活动<10μV幅度)。重症监护脑电图的标准化术语由ACNS提出。

在心搏骤停后,许多患者的脑电图立即受到抑制,但在大多数最终获得良好预后的患者中,脑电图在最初的24h内恢复到连续正常电压。恢复的时间与预后相关。EEG背景通常是不连续的,并且在其第一次出现时频率较低。镇静药物影响背景连续性,并有可能以剂量依赖的方式诱导不连续性或爆发性抑制背景。


背景模式

抑制

在心搏骤停随后恢复的患者,第一天抑制(<10μV)或低压(<20μV)背景相对常见。然而,在ROSC24h,脑电图背景受到抑制<10μV是预后不良的可靠标志,尽管在一项研究中报道了在心搏骤停后48-72h这种模式的两个假阳性预测。高级神经生理学家对抑制背景有中度的一致看法。


爆发性抑制

根据ACNS术语,爆发性抑制(BS)被定义为50-99%的记录由抑制和爆发交替组成。该术语对爆发没有任何振幅标准,但是这些可以进一步定义为“高度癫痫样爆发”,基于表现为存在“相同的爆发”(无论是每次爆发的前0.5秒,还是每个≥2个爆发的模式簇,在每个通道>90%的爆发中表现通常相似)预示缺氧后昏迷的预后不良。研究小组还建议分离BS模式为“同步”(具有高度癫痫样或相同的爆发)和“异质”(非“同步”)。在不同的研究中,爆发幅度和外观的标准有很大的不同。大部分在最初的24h内有BS的患者和偶尔24h后有BS模式的患者仍然有良好的预后,这可能与镇静剂的使用有关。经验丰富的神经生理学家对BS有着相当大的共识。


不连续

在心搏骤停后的最初24h内记录里抑制期>10%的不连续背景具有预后不良的表现,并且在24h后也有不一致的表现。


反应性

脑电图反应性是外部刺激(听觉和疼痛)时振幅或频率的可测量变化。反应性测试没有公认的标准,并且这一特征的预后表现在不同的研究中差异很大。在心搏骤停后的最初24h内,脑电图反应性的缺失是预后不良的一个指标,其敏感性高,但特异性低(41.7-87.5%)。24h后,反应性缺失的敏感性仍然很高,但特异性在50%-100%之间。评估脑电图反应性的内部共识从轻微到近乎完美不等。刺激诱发的节律性、周期性或发作性放电(SIRPIDS)不是正常背景反应性的表现,其预后意义尚不明确。


叠加模式

周期性放电

“周期性”模式是重复出现的波形,放电之间具有可量化的间隔。如果不存在这样的间隔,则该模式被称为“节律性”。周期性放电(PD)可以叠加在各种背景上并且与更差的预后相关。全身性周期性放电(GPD)是预后不良的标志,其特异性有限。一般来说,PDs出现的背景与神经系统预后更为相关。连续和反应性EEG背景下的PDs不应被视为不良预后的指标。


散发性癫痫样放电

“散发性癫痫样放电”描述的是类似于癫痫患者的尖波或尖峰,但没有周期性规律。它们出现的频率从“罕见”(<1/h)到“丰富”(≥1/10s),接近周期性放电。虽然它们的出现与不良预后相关,但它们预测不良预后的特异性为66.7%100%,并且缺乏关于潜在重要频率或放电次数的报告研究。散发性癫痫样放电的存在并不是神经系统预后不良的可靠指标。


电癫痫发作和电癫痫持续状态

ACNS将“明确的癫痫发作”定义为频率≥3Hz的全身节律性棘波放电或任何>4Hz的明显进展的放电。该定义在研究中使用不一致。无论何时发生,癫痫发作对不良预后的敏感性低,但特异性高。

术语“电癫痫持续状态(ESE)”定义为电癫痫发作持续≥10分钟或在任何60分钟记录期间的总持续时间≥20%。该定义首次包含在ACNS术语的2021年更新中,目前尚未纳入任何可用的预后研究。一些研究对ESE的定义是ACNS分类,明确的癫痫持续≥30分钟,但也包括癫痫样放电≥1Hz,在一项研究中≥0.5HzESE,其他研究对ESE的定义不明确。不同研究之间分类为ESE患者的比例差异很大,可能反映了定义的差异。一项研究表明,ESE从发病后早期的高频放电演变为在接下来的几天和几周内逐渐变慢的频率。无论使用何种分类,ESE与心搏骤停后预后较差有关,但有些患者预后良好。与周期性放电一样,重要的是要考虑EEG背景是否连续和有反应性,这两者都是有利的特征。由于缺乏标准化的分类,我们建议避免使用术语“癫痫持续状态”来评估预后,而是根据标准化的ACNS术语对EEG背景和叠加放电和明确的癫痫发作进行分类。


模式类别

在一些研究中,最不利的模式被归类为“恶性”或“高度恶性”。最常见的分组包括有或没有周期性放电的抑制背景,和作为“高度恶性模式”的爆发抑制。对于这些“高度恶性模式”有着高度的评估者一致性,对不良预后的特异性为90.6-100%

已经建议使用更严格的爆发抑制定义对“不利模式”进行替代分类。


定量脑电指数

在个别研究中测试了定量EEG特征的自动评估,例如爆发性抑制幅度比和反应性。定量EEG特征的组合包括双谱指数(BIS)和脑恢复指数。BIS预测不良预后的阈值和特异性在研究之间差异很大。自动化评估可能会降低EEG评估的主观性。需要前瞻性多中心研究来评估心搏骤停后的预后表现。


诱发电位

体感诱发电位(SSEPs)

当执行SSEPs时,电刺激正中神经并且从外周臂丛神经、颈部水平、皮质下水平和感觉皮层(N20电位)记录上行信号。SSEPs可以被巴比妥类药物抑制,但是可以被其他镇静药物如丙泊酚和咪达唑仑保持。双侧感觉皮层缺乏短潜伏期N20电位是心搏骤停后早期和晚期预后不良的可靠标志,具有高度特异性,但敏感性有限。据报道偶尔有假阳性预测。评估者SSEPs阐释的可靠性为中等至良好。记录的质量非常重要,肌肉活动产生的噪音是一个重要的限制因素,可以通过神经肌肉阻滞药物消除。
视觉诱发电位(VEP)和听觉诱发电位(AEP)

很少有数据支持使用视觉诱发电位(VEPs)和听觉诱发电位(AEPs)预测心搏骤停后的预后。在这种情况下,建议使用VEPAEP之前,需要验证这些结果。


生物标志物

这些指南得到了来自一个关于预后的系统综述和2020ILCORCoSTRs的证据支持,2020ILCORCoSTRs的相关治疗建议如下:

●建议始终使用多模式方法进行神经系统预测,因为没有一项单独的测试具有足够的特异性来消除假阳性(强烈建议,极低确定性证据)。

●建议在ROSC72h内使用神经元特异性烯醇化酶(NSE)结合其他测试,预测心搏骤停后昏迷的成年患者的神经系统预后(弱建议,极低确定性证据)。关于阈值没有达成共识。

●建议不要用S-100B蛋白预测心搏骤停后昏迷的成年患者的神经系统预后(弱建议,低确定性证据)。

●建议不要使用血清胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、血清牛磺酸蛋白或神经丝轻链(Nfl)来预测心搏骤停后昏迷的成年患者的不良神经系统预后(弱建议,极低确定性证据)。
在神经元和神经胶质细胞损伤后释放的蛋白质生物标记物可以在血液中测量,并且可能与脑损伤的程度和神经系统预后相关。神经元特异性标志物包括NSENfltau蛋白,而S100BGFAP来源于星形胶质细胞。自2015年最后一次修订以来,神经元特异性烯醇化酶已被推荐用于评估脑损伤并帮助预测心搏骤停后的预后。然而,它们在临床实践中的实际应用尚不清楚。自2015年以来,已经发表了一些关于新的生物标记候选物的报告。

重要的是,应采用多模式方法评估心搏骤停后昏迷幸存者的情况。生物标志物的优点包括定量结果、相对容易取样和阐释以及它们不受镇静剂的影响。局限性包括可用性、缺乏可靠的实验室参考、研究人群不足以及缺乏外部的支持验证。大多数可用的证据仅限于心搏骤停后72h,这与大多数患者有关。然而,在评估>72h的预后之前,有必要采取前瞻性抽样策略。只有非常有限的证据支持在72h后仍昏迷的患者中使用生物标志物。需要进行大量研究,调查和验证有前途的新生物标志物,以确认其预测价值,评估其重复性,并确定一致的特异性阈值,该阈值应接近100%。接受低于100%的特异性的原因是,使用血液生物标记物时,总会有一些必须考虑的异常值,例如,由于校准不良或实验室标准问题、溶血或样品处理技术不良。要求血液生物标志物具有100%的特异性将降低其敏感性,使临床使用标准出现问题,而允许1%2%FPR将增加其临床相关性。在多模式方法中,每个用于评估单个患者预后的方法都必须指向同一个方向,以获得信任。由于生物标志物的连续性,这一点可能对它们尤其适用;正常或轻度升高的水平(在正确的采样时间)应始终提醒临床医生注意其他指示预后不良的方法中的潜在错误。


神经元特异性烯醇化酶(NSE)

神经元特异性烯醇化酶(NSE)已被广泛研究;自上次系统综述以来,至少发表了13项观察研究,72h内的阈值范围为33-120μg/L,预测从出院到6个月的不良神经系统预后,特异性范围为75-100%,敏感性范围为7.8%-83.6%。在迄今为止最大规模的研究中,我们描述了异常值。病人高NSE(>90μg/L)和良好预后是NSE升高的混杂因素,大多数低NSE(<17μg/L)患者的死亡原因不是缺血/缺氧性脑病。因为主要结果是ICU出院时的CPC,因此该研究被排除在最近的系统综述之外。TTM试验的一个大型亚组研究发现,6个月时神经系统预后不良的阈值,48h48μg/L72h38μg/L,特异性为98%(FPR2%)。在另一项研究中,第4NSE阈值为50.2μg/L预示一个月时神经系统不良预后的特异性为100%,灵敏度为42.1%
预后良好的患者24hNSE降低,而预后较差的患者通常在48-96h达到峰值。NSE24h特异性较差,在4872h特异性较好。心搏骤停后4872h的高NSE是预后不良的有力预测指标。NSE24-48h48-72h增加是预后不良的可靠指标,其表现与绝对值相关。一项小型研究发现,48:24hNSE比率≥1.7对不良预后具有100%的特异性。最近的一项研究表明,NSE的预后表现明显取决于年龄和损伤的严重程度(ROSC的时间)。它在年龄为前四分之一的年轻患者和ROSC时间较长的患者中表现最好。研究中使用了几种不同的分析方法,但罗氏和Brahms提供的常规临床使用方法最常见。在最近的两项试验中,NSE已被用作脑损伤的替代指标。

NSE值的阈值必须与当地实验室合作考虑分析方法来确定。红细胞含有NSE,因此必须测量溶血(游离血红蛋白),如果超过溶血指数阈值则必须丢弃样品,因为这可能产生错误的高NSE值。与NSE30h半衰期相比,游离血红蛋白的半衰期约为2-4h。因此,当游离血红蛋白不可再被检测到时,NSE值可能会不适当地增加(来自红细胞的NSE),这在使用NSE预测心搏骤停后的预后时是一个问题。


S100B

2013年以来已发表三项观察性研究,其中两项在ROSC后立即检测S100B,确定阈值范围为3.5616.6,不良预后的特异性为100%,但敏感性低至2.8%-26.9%.在最大规模的研究中,S100B24h内鉴别效果最好,阈值为2.59μg/L,特异性为100%,但灵敏度低至10%98%特异性(2%FPR)的相应敏感性为32%(阈值0.36μg/L)。作者得出结论,S100B没有为预测模型增加任何实际价值,无论有没有NSES100B在临床实践中也很少使用,因此未被纳入到我们的建议中。


胶质纤维酸性蛋白(GFAP)

在一项包括100名患者的观察性研究中,GFAP48h±12h的阈值为0.08μg/L,预测一个月时神经功能预后不良的特异性为100%,敏感性为21.3%


血清Tau

在一项研究中,血清牛磺酸蛋白的阈值范围为72.7875.6ng/L,预测6个月后神经预后不良的特异性为100%,敏感性为4%42%(极低确定性证据)。采用超灵敏单分子分析法(SIMoA),检测限为单分子水平。


血清神经丝轻链(Nfl)

在一项大型研究中,血清Nfl24-72h的阈值范围为153912317pg/mL,预测6个月时神经功能不良预后(CPC3-5)的特异性为100%,敏感性为53.1%-65%(中等确定性证据)。与tau蛋白一样,使用相同的超灵敏SIMoA技术检测Nfl(请参见上文)。使用相同的SIMoA技术对COMACARE试验进行事后分析,在24h48h72h,血清Nfl的阈值分别为127262344pg/mL,对不良预后的特异性达到99%,敏感性为78%-85%。在另一项未使用SIMoA技术的研究中,从第1天到第7天血清Nfl的阈值范围为252-405pg/mL,预测6个月时神经系统预后不良(CPC4-5)的特异性为100%,敏感性范围为55.6%-94.4%


影像

这些指南得到了来自一个关于预后的系统综述和2020ILCORCoSTRs的证据支持,2020ILCORCoSTRs的相关治疗建议如下:

●建议仅在有具体经验的中心使用脑成像研究预测预后(弱建议,极低确定性证据)。

●建议在ROSC72h内,脑CT上灰质/白质(GM/WM)比值显著降低,或在ROSC27天,脑MRI上存在广泛的弥散受限,并结合其他预测因素,对心搏骤停后昏迷并接受TTM治疗的患者进行神经系统预后不良的预测(弱建议,极低确定性证据)。


大脑的计算机断层扫描(CT)

在心搏骤停后,缺血缺氧性脑损伤引起细胞毒性水肿,其表现为GM/WM界面的减弱,以及血管源性水肿的导致脑肿胀,可见为皮质沟的消失。测量以Hounsfield单位表示的GMWM密度(GWR)之间的比率,是量化水肿程度的方法。GM的密度高于WM的密度,因此GWR通常高于1GWR越低,脑水肿的严重程度越高。

严重缺血缺氧性脑损伤患者早期发生GWR降低。在最近的一项系统综述中,大多数关于GWR降低的研究表明,这种征象早在ROSC1h内,就对神经功能预后不良的结果具有100%的特异性。然而,在其他研究中,在ROSC72h内,GWR降低对神经功能预后不良的结果具有100%的特异性。GWR测量的方法因研究而异。在大多数情况下,GWR是在基底神经节内GMWM区域之间计算的。在其他情况下,在大脑内进行测量(半卵圆中心和高凸面区域)。在几乎所有的研究中,确定了100%特异性的GWR阈值。然而,它的值因研究而异。例如,在ROSC2h内,在基底神经节和大脑测量的平均GWR100%特异性的阈值从1.11.23不等。GWR在各项研究的敏感性也有很大差异,可能反映扫描仪和软件之间或计算方法或心搏骤停病因的差异。在TTM试验的一个亚组研究中,脑CT上的水肿是在没有正式GWR测量的情况下目测评估的。在该项研究中,神经系统预后不良的特异性为98.4[94.3-99.6]%,敏感性为33.6[28.1-39.5]%。大多数关于脑CT的研究都是单中心回顾性设计。


大脑的磁共振成像(MRI)

CT一样,大脑的磁共振成像(MRI)是心搏骤停后昏迷患者中研究最多的基于成像的预测指标。在机械通气的ICU患者中进行脑MRI更具挑战性,并且MRI通常晚于脑CT进行,通常在ROSC48h或更晚进行。在脑MRI上,缺血缺氧性脑损伤引起的细胞毒性水肿在扩散加权成像(DWI)序列上表现为高信号。在一些研究中,DWI病变的存在与心搏骤停后神经系统预后不良有关。然而,评估是定性的,特异性不一致(范围55.7-100%)。表观扩散系数(ADC)可以对DWI变化进行半定量评估,从而限制主观性。然而,预测研究中的ADC指标各不相同。这些包括最小ADC或平均ADC,平均ADC,脑容量比例低于给定的ADC阈值,以及具有最小ADC的最大尺寸的MRI簇。这些大多数研究评估了整体ADC,而其中一项评估了区域ADC。在所有这些研究中,确定了ADC100%特异性的阈值,通常敏感性高于50%。所有关于ADCMRI的研究样本量都很小,这限制了它们的精确度。在许多研究中,成像是由治疗医师自行决定的,这可能导致选择偏倚。

与临床检查和脑电图不同,影像学检查不容易受到镇静药物的干扰。另外,它们可以进行盲评。它们的主要限制是测量技术缺乏标准化。尽管现有研究显示脑CTMRI的准确性很高,但由于所采用的测量技术具有很大的不同,因此研究的数量受到限制,这大大限制了其结果的再现性。出于这个原因,只有在有特定经验的中心使用影像学检查进行预后才是合理的。由于目前还没有CT-GWRMR-ADC测量的标准,因此建议这些技术由经验丰富的神经放射学家常规视觉分析后,来确认广泛的和大量的缺血性损伤的存在。最后,不能在床边进行成像研究,并且MRI对特别不稳定的患者可能不可行,这限制了其适用性,特别是在复苏后早期。


多模式预测

2015年,ERC-ESICM复苏后治疗指南中指出了一种预测心搏骤停后昏迷患者神经功能预后不良的算法。该算法已在最近的回顾性研究中得到验证。一项针对226名患者的研究显示,2015ERC-ESICM预测指南中,出院时和6个月时预测不良预后(CPC35)的FPR0%。同样,在一个较大的单中心队列中,包括485名复苏后昏迷患者,ERCESICM算法预测155名患者的CPC3-5FPR0%。在其余330名未检测到提示不良预后的主要预测因子或预测因子组合的患者中,三分之二在三个月时具有良好的神经系统预后。最后,在一个回顾性多中心队列研究中,来自TTM试验的585名患者中,ERC-ESICM算法预测6个月时神经系统不良预后的FPR0%(95%CI0-1.2%)。

2015ERC-ESICM预测算法基于一系列预测因子的组合,包括临床检查结果(运动反射消失或伸肌运动反射亢进,瞳孔和角膜反射缺失,肌阵挛状态),生物标志物(NSE的高血液值),电生理学(非反应性爆发性抑制或脑电图上的癫痫持续状态,双侧缺乏N20SSEP波)和影像(CTMRI上弥漫性缺氧性脑损伤的迹象)。支持这些预测因子的证据已在2013年发表的两篇综述中进行了评估。为了便于更新本指南,已经进行了新的综述,其结果在本指南的前几段中报告,重点关注个体化预测方式。2020年综述在很大程度上证实了2013年审查的结果以及2015年算法中提出的预测因子的可靠性。但是,一些重要的不同如下:

●瞳孔和角膜反射消失,始终只在第4天后达到0%FPR,而不是像前次综述那样在第3天后。

●对于瞳孔反射消失的自动测量,使用瞳孔测定法可以比瞳孔反射(s-PLR)的标准(人工)评估提供更准确的预测,并且它更具可重复性。

ROSC48-72hNSE的准确度高于24h

2013年审查中关于TTM治疗患者的一些研究中,记录的非反应性EEG背景的低FPR,在2020年审查中未得到证实。

2015年指南中提出的预测因子-癫痫持续状态,没有发现其一致定义。

●抑制性脑电图背景或爆发性抑制的存在预示着不良预后,其FPR非常低,特别是在ROSC24-72h后记录;在之前的综述中,支持抑制的证据可以忽略不计,爆发性抑制的定义是不一致的。

●几项预后研究根据美国临床神经生理学学会(ACNS)的标准化重症监护EEG术语(2012版)对EEG进行分类。

大多数可用研究的偏倚风险很高。与之前的综述一样,大多数研究的一个主要局限性是缺乏盲控;此外,一些神经系统预后不良的预测因子被用作WLST的标准。在这两种情况下,这都可能导致自我应验的预言。然而,2020年综述包括了没有进行WLST的研究,因此限制了自我应验预言的风险。在这些研究中评估的预测因素包括脑电图,SSEP和脑CT。根据2020年综述的结果,2015年预测算法中包含的大多数建议仍然有效。


建议的预测策略

预后评估应从准确的临床检查开始。其主要适用范围是确认患者因缺血缺氧性脑损伤而昏迷。临床检查应每天进行,以发现神经系统症状恢复的征象,例如有目的的运动,或识别表明即将发生脑死亡的临床图像。后者可能包括固定的、扩张的瞳孔,尿崩症和提示形成疝的心血管改变,如与高血压相关的心动过缓或其他原因无法解释的血液动力学不稳定。在心搏骤停后用常规CPR复苏的死亡患者中有5-10%发生脑死亡,在用体外CPR复苏后死亡的患者中约有25%发生脑死亡。在大多数情况下,脑死亡发生在ROSC后的前3-4天。心搏骤停后脑死亡筛查的建议算法如图7所示。世界脑死亡项目(WBDP)共识小组发布了目标温度管理(TTM)治疗后脑死亡测定的详细指南。
在大多数患者中,心搏骤停后昏迷的苏醒发生在ROSC3-4天内。但是,心搏骤停后最初无意识的患者通常用镇静剂和神经肌肉阻滞药物治疗,以实现有目标温度管理(TTM),并进行机械通气和其他生命支持措施。因此,为了进行可靠的临床检查,应停止这些药物足够的时间以避免其影响的干扰。WBDP共识小组建议临床检查推迟至所给半衰期最长的药物的至少5个最长消除半衰期后。虽然这项建议是在诊断脑死亡的背景下提出的,但如果这被用于做出WLST决定,它与预后评估同样相关。尽可能首选短效药物,但即使是丙泊酚这样的短效药物,其半衰期也为2.3-4.7h,这意味着在大多数情况下需要停用镇静剂至少24h。如果出现肾脏和/或肝脏损害或给予长效药物,则会持续更长时间。当怀疑残留镇静或麻痹时,考虑使用解毒剂来逆转这些药物的作用。使用氟马西尼逆转苯二氮卓类药物的作用时要小心,因为这可能会导致癫痫发作。除镇静和神经肌肉阻滞外,其他主要混杂因素包括低体温,严重低血压,败血症以及代谢或呼吸紊乱。
运动反应差的特异性相对较低,但对预测心搏骤停后神经系统预后不良的敏感性较高。因此,它可用于识别需要预测预后的患者。格拉斯哥昏迷量表中的运动反射消失或伸肌运动反射亢进(M2)是2015年预测算法的切入点。然而,最近的证据表明,使用M3作为切入点可以在不降低特异性的情况下提高预测不良预后的敏感性。下面描述的预测策略适用于ROSC后≥72h的昏迷且运动反射(M)等于或低于3(异常屈曲,伸展,或无)的患者。此时还考虑早期预后测试的结果。
应该积极寻求表明恢复潜力的迹象。这些通常在复苏后的早期临床过程中确定。在一项对357名心搏骤停后昏迷幸存者的研究中,在ROSC24h内记录的良性脑电图(连续,反应,无抑制背景,无癫痫样放电)预示良好的神经系统预后结果,具有76[69-82]%的敏感性和88[82-92]%的特异性。根据2015ERC-ESICM预测算法,在250例第3天不确定结果的患者中,有184例患者良性脑电图的存在与良好的神经功能预后相关(阳性预测值74%)。在另一项验证研究中,在其结果被定为不确定后恢复的14名患者中,大多数患者的NSE值较低且呈下降趋势,除一名患者外,其他所有患者在初始ECG时均发生心室纤颤。其他可能有用的良好神经系统预后指标包括在ROSC72h内脑MRI上没有弥散变化和神经丝轻链的低血液值。最近的证据表明,良性脑电图与其他神经系统不良预后的预测因素无关,尤其是双侧缺失的N20SSEP波。因此,当提示有恢复潜力的预测因素与其他预测预后不佳的预测因素共存时,后一种信号有可能是假阳性。我们建议在这种情况下重新评估预测指标的结果,并在可能的情况下重复指标测试。
ROSC后≥72hM3的昏迷患者中,如果没有混杂因素,当存在两个或更多下述预测因素时,可能预后不佳:≥72h时无瞳孔和角膜反射,≥24h时双侧N20SSEP波缺失,>24h时高度恶性脑电图,48h/72hNSE>60μg/L,肌阵挛状态≤72h,或脑部CT/MRI弥漫性和广泛性缺氧性损伤。大多数这些体征可在ROSC72h之前被记录,但其结果仅在临床预后评估时进行评估。最近的一项研究表明,与2015ERC-ESICM阶梯式策略的7[1-18]%FPR(由于瞳孔对光反射的假阳性)相比,使用≥2预测因素的策略具有0[0-8]%FPR
2013年和2020年的回顾证据表明,双侧N20SSEP波是最广泛记录的不良预后指标,也是最一致的特异性为100%的预测指标。但是,偶尔会有假阳性预测的报告。在某些情况下,假阳性结果的原因是由于人为因素导致的SSEP记录的错误读取。神经肌肉阻滞可提高SSEPs的可读性,应尽可能考虑。
ROSC72h或更长时间,双侧缺失瞳孔对光反射和角膜反射对不良预后也有很强的特异性。根据专家的意见,我们建议应该在预后评估时两种反射都不存在时才能可靠地预测不良预后。与SSEPs不同,眼反射容易受到镇静的干扰。角膜反射也可能受到神经肌肉阻滞药物的影响。在评估眼反射之前,应排除这些混杂因素。当瞳孔尺寸小于6mm时,PLR的视觉评价可能受到影响。有限的证据表明,在复苏后的昏迷患者中,当瞳孔较小时,自动瞳孔测量能比s-PLR更敏感地检测瞳孔对光反射,从而降低了假阳性结果的风险。与s-PLR不同,自动瞳孔测量提供具有标准特征(强度,持续时间和距眼睛的距离)的刺激光源,并定量测量瞳孔反应,从而确保可重复性。因此,我们建议使用瞳孔计(如果有)检测PLR的缺失。
肌阵挛状态是肌阵挛性抽搐的延长期。虽然没有关于肌阵挛状态的统一定义,但根据我们之前的定义,我们建议,在心搏骤停的昏迷幸存者中,肌阵挛状态应定义为持续30分钟或更长时间的连续和全身性肌阵挛。在本指南2020年综述中,两项研究记录了肌阵挛状态,其中一项研究使用了与上述相同的定义。总共有113名患者出现这种症状,只有一个假阳性结果。除了持续时间和连续性外,肌阵挛的其他临床特征提示预后不良。这些包括广泛(相对于局灶),轴向(相对于远端)或刻板(相对于可变的)分布。相反,某些脑电图特征,例如连续或反应性背景或与肌阵挛性抽搐同步的棘波放电,表明可能获得良好的预后。我们建议在心搏骤停的肌阵挛状态患者中记录脑电图,以确定相关的癫痫样活动并检测与潜在恢复相关的体征。
在不利的EEG模式中,与神经系统不良预后关系密切的是抑制和爆发性抑制。根据ACNS,抑制性EEG背景定义为>99%的电活动电压小于10μV,而爆发性抑制定义为记录的50-99%为抑制与爆发交替存在。在2013年的综述中,这些模式的定义不一致。我们建议在评估这些预测模式时使用ACNS术语,以确保明确的识别。在ROSC后的12-24h内,这两种模式的患病率都较高,但假阳性预测的风险也较高。用于促进TTM的镇静剂可能会导致这种结果。我们建议仅在ROSC24h后使用这些EEG模式进行预后预测。缺乏脑电图背景反应性对预测神经系统不良预后具有不一致的特异性,我们不再建议将其用于此目的。
高血液NSE值是神经细胞损伤的标志,并且长期以来一直被推荐作为心搏骤停后神经系统预后不良的预测因素。然而,关于什么是最佳时机和阈值仍然存在不确定性。我们综述的证据表明,虽然在ROSC24h7天内任何时候都可以达到0%FPR进行预测,但是在ROSC48-72h,用NSE测量预测神经系统不良预后且FPR0%的敏感性最高。然而,我们综述证实,0%FPRNSE阈值是不一致的,因为有少数患者尽管NSE值很高,但神经系统预后良好。这些异常值的存在可以部分解释为脑外来源,例如红细胞或神经内分泌肿瘤释放的NSE。当使用NSE进行神经系统预测时,建议重复采血并小心排除脑外来源。NSE阈值变化的另一个原因是由于使用的不同测量技术。在我们2020年综述中,ROSC4872h记录的0%FPR的最高NSE阈值分别为120μg/L79μg/L。但是,这些数据涉及异常值,并且在大多数研究中,0%FPR阈值分别为60μg/L50μg/L。基于这些数据,我们假设与NSE值为60μg/L相关的假阳性预测的风险最小,特别是因为NSE信号需要至少一个其他预测因素的确认。尽管如此,我们建议医院实验室使根据所用的检测试剂盒建立NSE的正常值和临界水平。即使添加NSE趋势到单个NSE值的增长预测值不确定,在24h48h之间或24/48h72h之间增加NSE值也表明预后不良。我们建议在ROSC244872h进行连续NSE样本检测,以便可以检测到NSE趋势,并且可以最大限度地减少因为偶尔溶血引起的混淆。
CT上弥漫性和广泛性缺血缺氧性脑损伤的迹象包括皮质沟消失和脑室大小减小(主要来自血管源性水肿)以及灰质密度降低伴随由于细胞毒性水肿导致灰质/白质(GM/WM)的减小或界限消失。在介绍这些指南的综述中,有一项研究根据神经放射科医生的目视检查将第一个体征进行了定性评估,而大多数研究将减少的GM/WM界面评估为以Hounsfield单位测量的灰质和白质密度的比值(GWR)。这通常在ROSC2h内完成,但是一些研究在24h内,一个研究在72h内评估了GWR。对于基于连续变量的其他预测因素,0%FPRGWR阈值在各项研究中有所不同,可能是因为GWR计算方法,或软件或扫描仪特性的不同。
缺血缺氧性脑损伤降低了水扩散性,其在磁共振成像(MRI)上表现为扩散加权成像(DWI)上的高信号,具有相应的低表观扩散系数(ADC)值。在严重的缺血缺氧性脑损伤中,DWI上的高信号广泛涉及大脑皮层和基底神经节。ADC的测量可以定量评估弥散变化的严重程度。在关于心搏骤停后预后的研究中,描述了三种用于ADC测量的方法:大脑的整体或局部平均ADC值,具有低ADC的立体像素比例,以及具有最小ADC的最大尺寸的MRI簇。所有这些研究都确定了0%FPRADC阈值,通常具有相应的高敏感性。然而,在同一研究和相同技术中,这些阈值在大脑的不同区域是不一致的。
由于测量方法缺乏标准化,以及缺乏使用可比较测量技术的多中心验证研究,我们建议仅在有具体经验的地方使用基于神经影像学的预测指标。我们还建议使用神经影像学预测心搏骤停预后的中心,根据所使用的技术创建自己的正常值和阈值。
当不存在上述不良预后的标准时,神经系统预后仍然不确定(图5)。因此,我们建议对预后不确定的患者进行观察和反复重新评估,以发现觉醒的迹象。在用TTM治疗24h的复苏昏迷患者进行的三项研究中,延迟苏醒(定义为排除镇静剂的因素苏醒时间≥48h)的发生率分别为20/89(22%),56/194(29%)和78/228(34%)。最后一次苏醒分别发生在停止镇静的第11天、第12天和第23天。在另外两项研究中,最后一名苏醒患者分别在第22天和第29天醒来。器官功能障碍,如复苏后休克或肾功能衰竭以及使用咪达唑仑代替丙泊酚进行镇静与延迟苏醒有关的可能性较高,这表明这些病例中至少有一些可能是由于镇静剂的清除率降低所致。在比较460名接受TTM的复苏昏迷患者的两种镇静方案(异丙酚-瑞芬太尼与咪达唑仑-芬太尼)的前后对照研究中,使用异丙酚-瑞芬太尼与延迟苏醒的几率显著降低相关(OR0.08[0.03-0.2]),确认以前的一个小型研究的间接证据。
延迟苏醒并不妨碍完全性神经系统恢复。然而,保持昏迷状态的复苏后患者觉醒的可能性随着时间的推移逐渐降低,并且晚期觉醒与早期觉醒相比,良好神经系统预后的发生率通常较低。

本指南仅适用于神经系统预后。除了缺血缺氧性脑损伤外,复苏后昏迷患者的其他死亡原因包括循环不稳定和多器官衰竭,虽不常见。这些因素可能导致独立于患者神经系统状态的治疗局限性,或即使在神经功能恢复后,也导致非神经系统死亡。在临床实践中,复苏昏迷患者的综合预后应不可避免地考虑脑外因素的作用以及患者特征,如年龄,合并症和功能状态。


终止生命维持治疗

ICU治疗的复苏患者少数在最初几天因心血管衰竭或大量脑肿胀导致脑死亡而死亡,而大多数死亡是继发于决定终止生命维持治疗(WLST)。一般来说,患者的最终神经系统预后很差的预测是这个决定的核心。预先存在的合并症也可能导致决定WLST。讨论个体患者预后的临床团队需要考虑到,不准确的悲观预测可能导致患者WLST,而这个患者可能获得良好的功能预后,而且过度保守的预测可能会使患者处于严重残疾状态,这是患者和家属不希望的。患者可能因为没有可用的治疗方法,或主动决定不使用特定的治疗方法而未接受特定治疗。拒绝接受治疗的主要原因是,这些治疗不会使患者受益,或者,如果已知患者希望不接受特定治疗。关于心搏骤停后患者拒绝生命维持治疗的具体数据很少。
WLST的实践在欧洲范围内差别很大,这影响严重脑损伤(CPC3-4)的CA患者存活的比例。由于缺乏高质量的数据,这一比例似乎在大约10-50%之间变化很大。对于保持无反应的觉醒/植物人状态(CPC4)的患者,可以看到最明显的效果。例如,北欧研究中有1/243(0.4%)幸存者,在6个月时CPC4的意大利一项多中心研究中有61/195(31%)。Ethicus研究也发现了整个欧洲WLST实践差异的证据:与北欧相比,南欧的医生不太容易放弃治疗,而且还有宗教影响。Ethicus-2研究显示在过去的15-20年间,普通ICU患者的WLST频率和决定放弃的频率有所增加。
最近基于倾向评分匹配的研究表明,由于神经系统原因导致的过早(<72h)WLST是常见的,并且可能是相当大比例患者死亡的原因,而这些患者如果延长重症监护治疗,可能会恢复到良好的预后。脑干比大脑对缺血缺氧性损伤更具抵抗力,自主呼吸和睡眠-觉醒周期等功能的恢复是朝向无反应性觉醒/植物综合征发展的轨迹的一部分。患者仍然依赖重症监护治疗的时期有时被称为“死亡机会之窗”。这种看法可能会给亲属和治疗团队带来紧迫感,间接影响早期WLST的决策。一项定性研究发现,家庭-团队沟通的局限性是心搏骤停后早期WLST的重要因素。治疗人员不恰当的回避不确定性,可能也很重要,这导致对预后的过度悲观看法。
虽然一些试验显示在72h前预测不良预后的特异性很高,但我们建议,一般来说,关于神经系统预后的结论应推迟到心搏骤停后至少72h,并且排除镇静和代谢因素的影响。这将使大多数预后良好的患者在预后评估之前醒来,降低错误预测的风险。我们鼓励在最初几天内就如何收集有关脑损伤程度的信息制定方案。利用所有可用资源进行多模式评估。亲属将定期需要清晰结构化的信息,并了解他们在决策中的作用。预后不良的早期指标可以以平衡的方式传达,以告知亲属情况严重,并在做出关键决定之前有时间调整。床边护士面对着悲伤的照顾者,这可能压力非常大。分配足够的时间给团队内部及亲属就预后进行沟通。

心搏骤停后神经系统预后的评估和关于WLST的讨论通常是相关的,但尝试在讨论和记录中分离这些过程。关于WLST的决定需要考虑除感知到的脑损伤之外的几个方面,例如年龄,合并症和全身器官功能的预后。因此,出于伦理原因,对于神经系统预后不确定甚至有利的患者,可考虑WLST。相反,尽管神经系统预后不良,但因为个别患者无法获得绝对的确定性,因此可以延长重症监护治疗时间。患者的倾向是核心。由于心搏骤停患者不能被询问,而且事先指示在心搏骤停患者中很少见,因此亲属通常是患者可能愿望的主要信息来源。


心搏骤停后的长期预后

长期预后

WLST未广泛实施的国家,缺血缺氧性脑损伤导致的不良预后很常见。在心搏骤停后一个月仍然昏迷或处于无反应性觉醒状态的患者的预后很差,并且很少恢复。相比之下,在实践WLST的国家,大多数幸存者被定义为具有“良好”的神经功能预后,这是基于整体预后指标,如大脑功能分类(CPC)、改良Rankin量表(mRS)或格拉斯哥结果量表/扩展量表(GOS/E)。然而,这些措施敏感性不高,无法捕捉许多幸存者将经历的问题,包括认知,情绪和身体问题以及疲劳。事实上,大约40-50%的幸存者有长期的认知障碍。损伤大多数是轻度至中度的,虽然所有认知领域都可能受到影响,但大多数问题都表现为记忆,注意力,处理速度和执行功能(例如计划,组织,启动,灵活性)。通常大多数认知恢复发生在心搏骤停后的前三个月。
情绪问题也很常见。心搏骤停后36个月,15-30%的幸存者存在焦虑,12个月时仍有15-23%的幸存者存在焦虑。抑郁症状在3-6个月时为13-32%,在12个月时降至5-15%。大约四分之一的幸存者仍有创伤后应激症状。此外,一些幸存者表现出行为问题,例如攻击性/不受约束的行为或情绪不稳定。
疲劳也经常被报道,大约70%的幸存者在六个月时出现疲劳,一半的幸存者在事件发生一年后仍然存在疲劳。身体问题,包括肋骨骨折,肌肉无力和行走困难,也有报道。然而,身体机能对生存的影响很少受到关注;与同年龄和同性别人群相比,3个月,6个月,12个月和3年时幸存者身体机能下降。几乎一半的幸存者报告了6个月时由于身体问题而导致活动受限,高达40%的人在12个月时描述了日常活动的行动问题和限制。
出院后,大多数幸存者能够回家,只有一小部分(1-10%)需要接受长期治疗设施。绝大多数(82-91%)在基本日常活动(ADL)中是独立的。尽管大多数幸存者能够恢复他们心脏停搏前的活动,但与心肌梗死患者相比,他们在社会参与方面受到更多限制。认知障碍,抑郁,疲劳和行动受限是未来参与的负面预测因素。
在以前工作过的人中,63-85%的患者能够重返工作岗位,尽管有些人需要调整工作时间或活动。降低的重返工作岗位的可能性,与认知问题和疲劳、未目击的OHCA、缺乏旁观者心肺复苏术、女性、年龄较大以及社会经济地位较低有关。
认知障碍,情绪问题和女性性别与较低的生活质量相关。然而,如两项系统综述所示,并在最近的几项研究中得到证实,与健康相关的生活质量平均报告为良好,总体得分接近正常人群值。这种通用评估缺乏足够的力度,无法全面捕捉幸存者遇到的广泛问题,导致心搏骤停幸存的影响还不能完全捕获。建议用条件或问题针对性评估来补充此类评估。

关于心搏骤停后恢复和长期预后的更详细信息,以及欧洲目前康复实践的描述,可以在2021年欧洲复苏委员会指南的流行病学部分找到。


院内评估和出院后的随访

医院阶段的早期康复和评估

目前还没有针对心搏骤停幸存者的早期康复干预的研究,但与重症监护后综合征(PICS)存在实质性重叠。对于其他ICU患者,描述了早期动员和预防谵妄的干预措施,并且类似的干预措施也被认为对心搏骤停患者有用。英国国家健康与治疗卓越研究所(NICE)危重病后康复指南建议,在ICU和医院出院前,应根据对身体和非身体(如认知和情绪)损伤的功能评估,提供个体化的康复计划和信息。然而,最近AHA关于生存的科学声明强调,心搏骤停后的出院计划和进一步康复需求的组织往往缺乏。

因此,我们建议在出院前提供信息并对身体和非身体损伤进行功能评估,以确定潜在的康复需求,并在需要时安排转诊康复(图6)。


出院后的随访和筛查

虽然认知障碍、情绪问题和疲劳在心搏骤停后很常见,但这些“看不见的问题”并不总是被医疗专业人士认可,由于这些问题对长期预后和生活质量产生重大影响,因此应组织随访,以便及早发现这些问题,从而安排适当的治疗或康复。
关于这个问题的证据很少,但一项随机对照试验的结果表明,对心搏骤停幸存者及其护理人员的早期干预服务改善了情绪健康和生活质量,使他们更快地返回工作岗位,而且成本效益高。这个个性化计划由专业护士提供,出院后不久即开始,并在前三个月内进行一至六次咨询。干预措施包括筛查认知和情绪问题,提供信息和支持,如有需要,可转诊至进一步的专业治疗。关于如何组织心搏骤停后的随访,还有其他几个例子。英国NICE危重病后康复指南同样建议在出院后2-3个月对身体和非身体问题进行随访和重新评估,以便识别其余的问题并根据需要提供进一步支持。对于心搏骤停幸存者,在3612个月时也建议重新评估。

因此,我们建议在出院后三个月内对所有心搏骤停幸存者进行系统随访,至少应包括认知筛查,情绪问题和疲劳筛查,以及为患者及其家属提供信息和支持(图6)。


认知问题筛查

为了筛查认知能力,可以询问患者常见的认知问题,如记忆问题,注意力困难,注意力分散,思维缓慢,易怒以及在启动,计划,多任务或灵活性方面的问题。家庭成员还可以对认知和行为变化提供有用的见解。可以使用结构化问卷,如老年人心搏骤停认知功能下降问卷(IQCODE-CA)或认知和情绪调查问卷(CLCE-24)。

建议进行正式的认知筛查,因为患者并不总是意识到自己的认知障碍。我们建议使用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表,该量表大约需要10分钟才能完成,易于使用并有多种语言版本可用(请参阅www.mocatest.org)。如果有认知障碍的迹象,应考虑转诊给神经心理学家进行更广泛的神经心理学评估,或其他认知康复专家,如职业治疗师。


情绪问题和疲劳筛查

为了筛查情绪问题,可以研究情绪症状的存在,包括焦虑,抑郁和创伤后应激的症状。调查问卷,如医院焦虑和抑郁量表(HADS),可能是有用的。如果发现严重的情绪问题,我们建议转诊给心理学家或精神科医生进行进一步评估和治疗。我们还建议评估疲劳的存在;然而,目前缺乏对这类人群的评估指南。如果严重疲劳,请考虑转诊给康复医学专家,以获得适当治疗。


为幸存者和家属提供信息和支持

建议研究需求并随后向患者及其家属提供适当的信息,最好同时以口头和书面形式。建议幸存者及其家属积极参与,以便更好地了解他们的需求,以及他们希望如何接收此类信息,作为此过程的一部分。信息不仅应涵盖心脏病,危险因素,药物和ICD等医学主题,还应涵盖其他主题,如潜在的身体,认知和情绪变化以及疲劳,恢复日常活动,驾驶和工作,关系和性行为。

监测家庭成员的幸福感也很重要,因为对他们的影响和负担可能很大。伴侣经常有情绪问题,包括焦虑和创伤后应激的症状,特别是在女性和目睹复苏的人。如有需要,可考虑转诊给社会工作者、心理学家或精神病医生。


心搏骤停后的康复

住院患者神经康复

在存在严重的缺血缺氧性脑损伤的情况下,患者可能需要住院进行神经康复,尽管证据有限,但一些小型回顾性研究表明可以实现功能改善,减轻家庭和社会的治疗负担。

虽然心搏骤停后神经康复缺乏具体指导指南和证据,对于其他类型的获得性脑损伤,如创伤性脑损伤和中风,有更多的证据和多种临床实践指南,可以指导心搏骤停引起的缺血缺氧性脑损伤患者的治疗。这些指南就运动功能,身体康复,认知,沟通,日常生活活动和社会心理问题等主题提供了实用建议。危重病/重症监护后综合症(PICS)后的康复指南也可能对这些患者有帮助。


心脏康复

许多心搏骤停幸存者适合参加心脏康复项目。有证据表明,心脏康复可降低心血管疾病死亡率和住院率,改善生活质量,并具有成本效益。心脏康复项目大多数是普通项目,其中包括患有不同心脏疾病的患者,例如急性冠状动脉综合征,心力衰竭或心脏手术后等,这些患者都可以参加。它包括运动训练,风险因素管理,生活方式建议,教育和心理支持。心脏康复通常是基于中心的门诊服务提供,但也可以在家庭环境中与远程监控相结合进行组织。在特定情况下,它可以作为住院病人项目提供。并非所有的心搏骤停幸存者都适合或有机会接受心脏康复治疗,可能是由于心搏骤停的原因,也可能是由于国家或保险政策的不同。

在心脏康复项目中,很少关注潜在的认知问题。在一般的心脏病患者中,认知和情绪问题在心脏康复项目中尚未得到很好的解决。对于心搏骤停幸存者,有一些心脏康复和认知康复相结合的例子,尽管仍然缺乏效果的证据。


认知康复,疲劳管理和心理社会干预

认知康复的目标是减少认知障碍的影响,提高整体幸福感和日常功能。它可以包括额外的神经心理学评估,以便更深入地了解认知障碍的性质和严重程度以及其他影响因素。广泛的患者教育对于让患者及其家人更深入地了解他们的认知和行为发生了什么变化至关重要。补偿策略,如记忆策略训练和元认知策略训练(如自我监控,自我调节和提前计划)以及使用外部(记忆)辅助工具可能会有所帮助。虽然目前还没有关于认知康复对心搏骤停引起的脑损伤患者的效果的具体研究,但最近一篇关于脑卒中和创伤性脑损伤后认知康复的循证综述可以作为指导。
疲劳管理可以包括在认知康复中或单独提供。有弱证据表明,基于节能和问题解决疗法的为期4周的电话干预,对中度至重度疲劳的心搏骤停幸存者有益。
还有证据表明,专门为心搏骤停幸存者设计的心理社会干预可能是有价值的。两项随机对照试验显示,护士主导的心理社会干预,无论是通过电话还是面对面,都是有益处的。这些干预措施涉及自我管理、应对策略、放松、信息和健康教育。

目前还没有关于社会支持网络或虚拟/在线论坛的有效性的研究,但这些作为心搏骤停后一种新的、容易获得的心理社会支持和信息的形式,可能具有额外的价值。


器官捐赠

心搏骤停后昏迷的病人如果不能存活,就有可能成为器官捐赠者。这很重要,因为对器官的需求超过供应。心搏骤停后患者是越来越多的实体器官供体的来源。本指南支持在发生脑死亡或决定终止生命维持治疗时,为患者和家属提供器官捐赠的机会。
本指南特别针对达到ROSC或接受E-CPR治疗的患者,在神经(脑)死亡或循环死亡后控制性捐献(马斯特里赫特III类捐赠者)的器官捐献途径(图7)。指南的高级生命支持部分介绍了循环死亡后不受控制的捐赠uDCD(马斯特里赫特I/II类捐赠者)。
之前的2015ILCORCoSTRILCOR关于CPR后器官捐献的科学声明是本指南的指导方针。近期CPR不影响器官捐献。观察研究表明,与没有经过CPR的供体相比,有经过CPR的供体的器官(心脏,肺,肾,肝,胰腺,肠)具有相似的移植物存活率。
一项包含26项研究的系统综述表明,缺血缺氧性脑损伤昏迷通气患者在CPR后死亡的脑死亡率为12.6%(95%CI10.2-15.2%),eCPR后的脑死亡率更高(27.9%[19.7-36.6%]:8.3%[6.5-10.4%]),大约其中40%进行器官捐献。诊断脑死亡的中位时间为3.2天。这项系统综述得出结论,心搏骤停复苏后昏迷的患者,特别是使用e-CPR复苏时,应评估脑死亡迹象。
此外,在那些不符合神经系统死亡标准的患者中,由于神经系统预后不良,WLST是导致死亡的常见原因。在OHCA之后,由于神经系统预后不良,大约三分之二的死亡病例死于WLST。这组患者在循环死亡后的控制性捐献后,提供了越来越多的捐赠者来源。

各国之间在器官捐赠实践方面存在差异,临床医生必须遵循当地的法律和道德要求。


调查突然不明原因的心搏骤停

许多心源性猝死患者患有无症状的结构性心脏病,最常见的是冠状动脉疾病,但也有原发性心律失常综合征,心肌病,家族性高胆固醇血症和早发性缺血性心脏病。在对不明原因猝死(SUD)受害者进行尸检的过程中,应采集血液或组织样本并保存以备将来进行遗传分析。筛查遗传性疾病对于亲属的一级预防至关重要,因为它可以实现预防性抗心律失常治疗和医学随访。多学科的心脏病研究小组应该进行家庭调查。初步评估可能包括临床检查,电生理和心脏成像。应根据心脏家族筛查结果和病理结果的组合考虑进行基因检测。基因检测应首先对死者的DNA进行,如果鉴定出致病性或可能的致病性变异,则应提供亲属检测。考虑到对亲戚的影响,基因检测应该通过当地的伦理准则。


心搏骤停中心

各医院在复苏后治疗的可用性、类型以及临床预后方面存在很大差异。心搏骤停中心是提供循证复苏治疗的医院,包括急诊紧急介入心脏病学,包括靶向温度管理的重症监护治疗以及方案化的心肺支持和预测。急性心血管病治疗协会(ACVA)和许多其他欧洲组织(包括ERCESICM)发表的一篇专家共识论文指出,心搏骤停中心的最低要求是24/7提供现场冠状动脉造影实验室、急诊室、重症监护室(ICU),成像设备,如超声心动图,计算机断层扫描和磁共振成像。
ILCOR建议,尽可能在心搏骤停中心治疗非创伤性OHCA心搏骤停的成年患者。这个微弱的建议是基于一个系统综述,其中包括21个观察性研究和1个试点随机试验,具有非常低的确定性证据。这些研究中有17项纳入了Meta分析,发现在心搏骤停中心接受治疗的患者出院后存活率有所提高,神经功能预后良好,但这在30天时并不显著。

一项观察性研究报告,与二次转移相比,直接转移至心搏骤停中心的患者调整后的生存率更高,但另外两项进行相同比较的研究报告,调整后的生存率没有差异。一项观察性研究报道,与留在最初的非心搏骤停中心相比,二次转移到心搏骤停中心的患者调整后的生存率更高。


(本篇由张鑫、张剑、赵景顺、李坤翻译,韩非校审)


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