多地通报血透中心骗保案例,缘何成为骗保重灾区?

2021
09/08

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中国医疗保险
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来源 | 界面新闻

记者 | 原祎鸣


近日,多省市公开的违规骗保案例中,都出现了血液透析中心(以下简称为“血透中心”)的身影。


血液透析本是慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒等患者需要采用的肾脏替代治疗方式,也是尿毒症患者赖以生存的最常见的治疗方法,为何却成为了医疗机构骗保的重灾区?


8月30日,山西省阳泉市阳泉三鹤血透中心涉及违规金额196.57万元。同日,内蒙古赤峰市喀喇沁旗康莱尔血透中心2020年对住院患者重复收取项目内涵中一次耗材,如一次性护理包、输液器、注射器等费用,当地医保局已追回违规金额3000元。


此前,1月12日,西安医学院第三附属医院在血液透析检查中通过虚记患者透析次数、串换收费、不合理收费、不合理检查等方式骗取医保基金703.58万元,这也是2021年以来血透中心骗保案中金额最大的一起案件。

2020年也屡有骗保案被曝光,2020年初,山东省东阿三鹤血液透析中心就因欺诈手段骗保被罚;2020年中旬,广东海丰县彭湃纪念医院城东分院因存在超出登记范围开展血液透析诊疗活动等违规事实,处以两倍罚款70多万元,并责令退回医保基金105万元左右。


国内目前有大量终末期肾病患者,根据中国医学会肾脏病分学会数据,截至2017年中国终末期肾病患者总数已达到290万人,预计到2030年,中国终末期肾病患者人数将突破400万人。


而血液透析作为这些患者最有效的治疗方式之一,需求量很大,《健康时报》援引北京大学人民医院肾内科主任左力表示,2008年,中国大约有10万~12万血透和腹透患者,2020年,患者数达到80万,是透析患者数量最多的国家。


但相比其它治疗,血液透析价格相对高昂,海军军医大学附属公利医院肾内科副主任医师郭美在“上海市浦东新区公利医院”官方公众号中透露,患者在最初透析的前2周一般每周透析3-5次,随后进入规律性透析阶段,这个阶段的透析频率一般为每周3次。暨南大学附属第一医院肾内科副主任胡波在接受行业媒体39深呼吸采访时透露,血透次均费用在500-700元之间,一个病人一年仅医疗费用就需要10万元。


透析患者人数多、价格高昂,市场规模也因此而巨大。智研咨询数据显示,2020年中国血液透析市场规模达到470.76亿。随着中国进入老龄化,很多糖尿病患者会引发尿毒症等并发症,预计到2026年,血液透析治疗人数将超过150万人,透析市场规模将超过750亿。


另一方面,血透中心的设立也得到了国家政策的积极鼓励。2016年,原国家卫计委印发血液透析中心基本标准和管理规范(67号文),明确血透中心为单独设立的医疗机构,不再要求必须为拥有肾内科的二级以上医院才能设立。

自此,连锁化、集团化血透中心迎来一波爆发潮,2016年到2018年6月,共有346家血透中心完成了工商注册总数量,仅2017年完成注册的就有247家,并有不少血透中心也打通了医保。根据国家统计局数据,截止2020年底,中国城镇基本医疗保险和新农合的参保人数达到13.61亿人次,透析治疗的报销比例由50%以内提升到80%以上。


目前各地对于血液透析的医保报销比例大约在70%-85%,多省市近年来也陆陆续续提高了血液透析的医保支付限额或报销比例。足够大的市场和足够高的利益,让血透中心成为了骗保的高发地。


《每日经济新闻》援引清华大学公共管理学院教授杨燕绥以及律师的观点表示,以前住院部的医保管理才是监管的重头戏,而在门诊监控和管理上存在疏漏。但随着门诊医疗被纳入医保且报销比例不断提高,曾经的监管盲点逐渐暴露。并且相较于其它的医保项目,血透单次收费高,频次较高且患者来源稳定。血透的技术门槛不高,比较容易操作。


近年来,血透中心骗保行为也逐渐受到了各地医保局的关注,今年6月,四川省成都市武侯区医保局约谈全区11家门诊血透定点医疗机构法人;今年1月,深圳市医保局龙岗分局开展专项检查治理行动,严查“血透”领域欺诈骗保行为;西安市医保局自2020年9月起,利用3个月时间,在全市范围内开展“血液透析”骗保专项治理行动;2020年,四川省自贡市纪委监委进行挂牌督办侵占、套取、骗取医保基金问题,开展包括血液透析在内的4个项目拉网式核查;2020年11月,重庆市启动了医疗机构检验检查项目与血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治。

   
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关键词:
血液透析,骗保案,肾内科,骗保,项目,基金

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