儿童吉兰-巴雷综合征的临床特征及 Brighton 分层诊断

中国当代儿科杂志  作者：梁菊芳 孙瑞迪 等

吉兰-巴雷综合征（GBS）是自身免疫性多发性神经根神经病，为儿童急性迟缓性麻痹的常见病因。GBS是自限性疾病，大多预后良好，少数患儿会并发呼吸肌无力，早期准确诊断有助于患儿及时治疗和减少并发症。尽管Asbury和Cornblath提出的诊断标准在世界范围内一直被普遍接受和应用，但Brighton协作组作为监测疫苗安全性的国际机构，针对GBS提出了基于病例定义的分层诊断标准。Brighton标准对GBS诊断的肯定性进行了分级（1级为最高，4 级为最低），在国内外成人GBS诊断中更具操作性。但儿童GBS与成人GBS的临床表型和神经电生理特征不尽相同。儿童GBS病情进展更快，脱髓鞘GBS亚型更多。Brighton分层诊断在国外儿童GBS中具有较高的敏感性，但目前国内没有Brighton分层诊断在儿童GBS中的研究，因而本研究回顾性分析湖北地区儿童GBS患者的临床特点，探讨Brighton分层诊断在儿童GBS中的意义。

1.资料和方法

1.1 研究对象：

2010年1月至2018年1月在武汉儿童医院、襄阳市中心医院、随州市中心医院、十堰太和医院住院并确诊为GBS患儿共72例。纳入标准：（1）起病年龄0~16岁；（2）符合Asbury和Cornblath诊断标准：①诊断所必需的表现：四肢均进行性无力；腱反射消失或减弱。②高度支持的表现：症状在数天至4周内进展；症状相对 对称；轻度感觉障碍症状或体征；脑神经受累，尤其是双侧面肌无力；自主神经功能障碍；疼痛（经常出现）；脑脊液蛋白含量升高；典型的电生理表现。若患儿临床表现及辅助检查高度支持GBS的诊断，即使患儿仅有双下肢无力也予纳入。（3）住院资料齐全和出院后6个月有随诊资料。（4）仅肢体无力GBS。排除标准：复发性GBS， 脊髓疾病，其他病因导致周围神经病，不能排除其他诊断的周围神经病。研究遵循的程序符合武汉儿童医院人类研究伦理委员会（批件号 2019010）。

1.2 资料收集：

收集GBS患儿临床症状和辅助检查结果（脑脊液检查、神经电生理检查及其他相关检查）。

1.3 GBS病情评估和神经电生理分型：

应用休斯功能分级量表（HFGS）评估GBS病情（疾病高峰期和出院后6个月）。神经电生理分型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）、轴索型、 神经失电位型、不能分类型。

1.4 Brighton分层诊断：

Brighton分层诊断的肯定性分级标准：临床表现（双侧肢体迟缓性无力，无力肢体腱反射减弱或消失，单相病程，起病到高峰在4周内）；脑脊液蛋白-细胞分离；神经传导检测符合GBS亚 型之一；不能用其他诊断来解释肢体无力症状。

1级诊断标准：临床表现 + 脑脊液蛋白-细胞分离 + 神经传导检测符合GBS亚型之一 + 排除其他诊断导致的无力症状。

2级诊断标准：临床表现 + 脑脊 液蛋白 - 细胞分离 / 神经传导检测符合 GBS 亚型 之一 + 排除其他诊断导致的无力症状。

3级诊断标 准：临床表现 + 排除其他诊断导致的无力症状。

4级诊断标准：不符合3级诊断标准 + 不能用其他诊断解释无力。

1级最高，4级最低。见表1。

1.5 统计学分析：

采用SPSS 13.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示。偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）] 表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数或构成比（%）表示，组间比较 采用χ2检验。辅助检查与Brighton分层诊断肯定性分级的关系采用Spearman秩相关进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床一般资料：

共纳入72例患儿，男47例，女25例，平均起病年龄（98±32）个月。47例（65%）有前驱感染病史，其中呼吸系统感染33例（45%）、腹泻9例（12%）、腹泻和呼吸系统感染同时存在3例（4%）、水痘2例（3%）；3例（4%）有疫苗 接种史。初次就诊和病情高峰期时神经系统症状表现见表 2。2例患儿颅脑MRI有感染表现，2例患儿脑白质密度增高，提示脱髓鞘改变。7例患儿脑电图慢波活动增多。AIDP 47例（65%），轴索型12例（17%），神经失电位型2例（3%），不能分类型11例（15%）。

2.2 病程演变和治疗效果：

72例（100%）患儿均在4周内病情达高峰，平均时间为（14±5）d， 其中7例（10%）患儿起病1周内病情达高峰，57例（79%）患儿起病2周内病情达高峰。72例（100%）患儿均为单病程。所有患儿均行丙种球蛋白治疗，64例（89%） 患儿疗效显著，无力症状改善明显；8例（11%） 患儿丙种球蛋白治疗后，病情无明显改善；4例（6%）给予第2轮丙种球蛋白治疗；4例（6%）加用血浆置换治疗，无力症状逐渐改善。1例（1%）患儿颅内压增高，给予脱水、降颅压治疗。出院6个月内，无临床症状波动或药物相关的临床病情加重的报道。

2.3 实验室检查：

72例患儿从发病到进行脑脊液检查的中位间隔时间为14（11，16）d，从发病到进行神经电生理检查的中位间隔时间为11（8，16d，从发病到进行神经电生理检查时间短于从发病到进行脑脊液检查（Z=-3.397，P<0.001）。脑脊液蛋白-细胞分离见于51例（71%），神经电生理异常见于68例（94%），神经电生理检查阳性率高于脑脊液检查（χ 2 =13.891，P<0.001）。

2.4 Brighton分层诊断：

100%（72/72）患儿在4周内肢体无力的严重程度达最高峰、腱反射消失或减弱、双侧肢体无力。68%（49/72）患儿达到1级诊断标准，29%（21/72）患儿达到2级诊断标准，3%（2/72）患儿达到3级诊断标准。Spearman秩相关分析显示， 脑脊液检查和神经电生理检查与Brighton分层诊断肯定性分级呈正相关（分别 rs=0.953、0.420， P<0.001）。brighton分层诊断1级和2级的患儿在起病年龄、性别、前驱感染病史、疾病高峰期和出院后6个月临床严重程度间差异无统计学意义（p>0.05）（表 3）。

3.讨论

本研究72例患儿均表现为双侧肢体无力，其中62例患儿为从远端向近端发展的急性四肢轻瘫，另10例患儿仅为双下肢无力，仅双下肢无力需排除脊髓损伤或其他原因导致的无力。GBS病程分为进展期、平台期和恢复期，进展期持续时间不超过4周。本研究中，100%患儿在4周内肢体无力达到最高峰，病情停止进展。病情进展超过4周需警惕并发症出现，再次感染的可能，外界因素的刺激、疾病谱的变异或治疗相关的临床症状的波动。GBS和急性发作的慢性脱髓鞘性多发性神经根神经病（A-CIDP）均为急性起病的自身免疫性疾病，两者的治疗方式和长期预后差异甚大。A-CIDP的临床特点为急性起病，病程进展持续时间不超过8周，伴随慢性 - 复发缓解过程。与GBS相比，多数A-CIDP患者行走能力保留，颅神经不受累，不需要辅助呼吸，神经电生理为脱髓鞘改变。因而在GBS病情恶化时，如果患儿仍保持独立行走能力，无颅神经功能障碍，且电生理特征为脱髓鞘病变时，高度提示A-CIDP的诊断，并非GBS治疗或临床病情的波动导致。

腱反射的改变在GBS中一直存在争议。腱反射存在为儿童GBS重要不典型表现，腱反射活跃不能排除GBS的诊断，腱反射活跃可同时存在于脱髓鞘型和轴突型GBS。在本研究中，尽管14% 患儿疾病初期腱反射正常，但是所有患儿在疾病高峰期均表现为腱反射减弱或消失，提示儿童GBS的腱反射持续正常或活跃少于成人GBS的报道。

71%患儿存在脑脊液蛋白-细胞分离，低于成人GBS中脑脊液蛋白-细胞分离的检出率（80.6%）。检查时间、蛛网膜下腔处背根和腹根交汇处髓鞘的完整性、中枢神经系统感染均可 以影响脑脊液检查结果。在神经电生理检查中，94%患儿神经电生理检查异常，另6%患儿神经电生理检查正常，由于早期的近端神经纤维斑片状脱髓鞘难以被常规神经传导检测出来，适当延长时间检查或运用早期敏感的指标，可增加神经电生理检测的阳性率。AIDP为湖北地区儿童最常见的GBS亚型，高于中国北方地区儿童的AIDP亚型的比例。生活习惯、常见病群、发病季节、受累年龄段和早期可逆性传导阻滞均影响GBS不同亚型的分布。

与Asbury和Cornblath提出的诊断标准相比， 仅双下肢无力GBS也可纳入Brighton分层诊断中，提示Brighton分层诊断对不典型肢体无力GBS有诊断指导意义，其次Brighton分层诊断对儿童接种疫苗相关GBS具有特异性。检查时间相同的情况下，儿童脑脊液蛋白-细胞分离阳性率高于成人GBS，为儿童Brighton分层诊断肯定性分级更高的原因之一。神经电生理检查和脑脊液检查均可提高Brighton分层诊断的肯定性分级，这与神经电生理检查和脑脊液检查与Brighton分层诊断的肯定性分级呈正相关性一致。神经电生理检查阳性率高于脑脊液检查，检查时间短于脑脊液检查，提示疾病早期神经电生理检查阳性率更高，推荐疾病早期行神经电生理检查提高Brighton分层诊断的肯定性分级。