创新自由谈丨肝总动脉去交感神经术：介入治疗新方向？

心血管和人体代谢活动，均受相关器官（如肾脏、肝脏、胰腺、十二指肠、脂肪组织和骨骼肌）中的神经体液调控。交感神经张力增高是原发性高血压的重要标志，并在其发病中起重要作用。

同时，交感神经过度激活也与心血管风险、胰岛素抵抗、代谢综合征、向心性肥胖的发生发展有关。高血压和2型糖尿病（T2DM）的并存，会进一步增加罹患心血管并发症的风险。

有效的管理和治疗高血压及T2DM，单纯依赖临床药理学进步，存在诸多限制。如高血压人群中，有高达60%的患者药物治疗依从性很差。同样，在 T2DM患者中，因药物依从性差，约23%的患者血糖水平不受控制。鉴于这些数据，探索新的治疗方法势在必行。

在过去十几年中，肾动脉去交感神经术 (RDN)被证实可安全有效地降低顽固性高血压患者的血压水平，是高血压介入治疗的重要探索方向。而基础和临床证据也表明，肝脏、肠道、胰腺和外周组织的交感神经张力，可能是葡萄糖产生、胰岛素分泌、外周葡萄糖摄取的关键调节剂，并且这些关键器官的交感神经张力增加，有可能导致T2DM出现。

综合以上证据，选择性地同时中断来自肾脏、肝脏的交感神经神经信号通路，可能有助于以改善心血管疾病和代谢紊乱，在此背景下，有研究者探索使用一种新型多电极射频仪，同时进行肾动脉及肝总动脉去交感神经术，并验证了其30天和90天的随访期间的可行性、安全性和有效性。

iRF去神经系统（Metavention，Maple Grove，MN，USA）是第二代经皮导管装置，它使用射频能量对肾动脉和肝总动脉周围的交感神经进行周向去神经术。

该系统基OTW球囊设计理念，内置多电极导管组件，可实现球囊壁、电极片与动脉组织的紧密贴合（图1）。旨在通过一次射频治疗，产生不同象限的损伤，以去除动脉周围交感神经。iRF系统还可以提供内部主动冷却系统，以保证外膜损伤的同时，动脉内膜和中膜的损伤降至最低，从而减少血管狭窄。

图1 iRF射频消融系统设计

研究者使用的是约克郡杂交猪，术前使用定量血管分析 (QVA) 获得血管直径和长度测量值，以确定与每个治疗动脉（即肝总动脉、左右肾动脉）相匹配的导管尺寸和计划治疗次数。

术中使用8Fr指引导管，透视下沿0.014" 导丝将iRF射频球囊送入肝总动脉最远端。在开始治疗之前，注射造影剂确认球囊的位置。在远端位置完成射频消融后，将球囊放气，并逐渐回撤完成近端消融。术后进行肝总动脉造影检查，并给予硝酸甘油，减轻痉挛。按照上述相同的方法，使用新的 iRF 导管进行肾动脉去交感神经治疗。

术后，所有动物每天用阿司匹林（81毫克PO）和氯吡格雷（75毫克PO）治疗7天。随访90天后进行安乐死，并进行精细的病理检查，评估损伤程度（图2）。

图2 研究者通过一种精细切片方法（1,000 um）进行病理学检查，使用热损伤区域追踪的方法，以评估每个平面的治疗周长，进一步叠加生成虚拟治疗模型

包括对照组在内，所有动物都在随访期间存活下来。在整个研究期间，所有动物的体重都适当增加。肾动脉和肝总动脉中不存在狭窄或血管异常（图3）。

大体病理学评估显示，在治疗后90天，周围结构（小肠、腰大肌、肾静脉、下腔静脉、门静脉、胰腺、淋巴结和胆管）没有临床损伤的宏观证据。肝总动脉的组织学显示，外膜/动脉周围大神经束存在慢性纤维化，相邻胰腺有局灶性纤维化/萎缩，但没有相关的坏死/炎症。肾动脉组织学，提示血管周围环状纤维化。血管周围神经稀疏，而相邻的淋巴结和静脉未受影响（图4-6）。

图3 术前、术后肝总动脉（CHA）和肾动脉（RA）血管造影检查，随访期间未见血管狭窄

图4 肝总动脉（左）与肾动脉（右）病理学检查结果

图5  神经损伤的组织学结果：图A提示治疗后的动脉壁（星号）未见明显异常，紧邻的外膜神经 (N) 表现出轻度慢性纤维化和增殖反应，距离血管壁更远的组织，硬化/纤维化更为显著（双星号）；图B提示远离靶血管的大神经束（N），表现出显著的慢性纤维化和增殖反应

图6  肾动脉组织学检查，提示中膜轻度撕裂（星号），伴外膜纤维化（黄色）

与对照动物相比，多器官去交感神经术后，肝脏和肾脏中的去甲肾上腺素浓度显着降低，表示射频消融术后90天内疗效持续。此外，在胰腺和十二指肠组织中，研究者也注意到去甲肾上腺素浓度降低，表明这些组织在也受到肝总动脉周围部分交感神经支配（图7）。

图7  不同器官中，手术前后去甲肾上腺素浓度对比：无论肝、肾、胰腺还是十二指肠，术后去甲肾上腺素浓度均明显下降

与RDN相比，肝总动脉去交感神经术，历史也十分悠久，但这些研究均是基于外科的资料。部分实验动物实验显示，肝脏去神经支配对胆汁酸的产生没有重大影响。此外，肝总动脉去交感神经术的安全性，也得到了人类肝脏移植丰富经验的支持：这部分患者，神经支配完全中断，但肝移植后没有肝功能异常的证据，并且胆汁分泌、肝再生或肝血流也没有显著有害影响。

迄今为止，仍没有基于导管的肝总动脉去交感神经术的报告（脾动脉去交感神经束有报道）。该研究显示肝总动脉去交感神经术，对肝脏和胰腺功能酶没有不利影响，血管壁本身损伤较轻，未出现医源性血管狭窄，且组织中儿茶酚胺含量明显降低。

该设备与传统射频设备相比具有独特的优势，包括通过主动冷却保持动脉完整性的能力，这在后续血管造影中没有发现狭窄得到证实。用于肾动脉和肝总动脉的iRF去交感神经术，在血管造影、临床病理学、大体和微观病理学评估的支持下，似乎对人类使用是安全的。目前这一系统，正在进行临床试验，以确认iRF去神经支配系统在高血压和T2DM患者中的良好疗效和安全性。

我们期待更多的人，共同探索肝总动脉消融的器械研发、参数选择、技术要点及适用范围。

本期策划：沈雳

责任编辑：凌武娟

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟