星状神经节阻滞治疗创伤后应激障碍的研究现状

海军第九七一医院麻醉科，青岛 266071

军队卫勤保障能力创新与生成专项计划（21WQ019）

【综述】

创伤后应激障碍（post‑traumatic stress disorder, PTSD）是经历或目睹危及生命的创伤后产生的，以过度反应、过度警觉、创伤再现、回避等为临床表现的慢性焦虑障碍。据美军统计，经历阿富汗和伊拉克战争的美军官兵PTSD发病率为4.7%~21.8% ，明显高于平民6%~8%的发病率及更早的军人数据 。这提示，执行过军事任务的军人是PTSD的高发人群，且发病率呈上升趋势。

传统的PTSD治疗方法中，心理治疗周期长，患者依从性差，药物治疗副作用大 。星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）是麻醉医师将局部麻醉药物注射到颈部的交感神经节周围来阻断其功能。近年来发现，SGB能够有效缓解PTSD的临床症状 。本文从PTSD的诊断以及SGB的治疗效果、可能机制、并发症等研究现状进行综述，为PTSD的诊断、治疗和基础研究提供参考。

在1980年出版的第3版《精神疾病诊断与统计手册》中，PTSD首次作为一个可诊断的疾病出现。在第5版中，PTSD表现为四大核心症状（创伤性再体验、持续回避与创伤事件相关刺激、和创伤事件有关的认知和心境的消极改变、警觉性增高）。而《国际疾病分类：精神和行为疾病分类》第11版缩小了PTSD的定义范围，症状包括创伤再体验、避免创伤回忆、感受更强烈的威胁等三方面；增加了“复杂的PTSD”的诊断，除上述症状外还包括情绪调节困难、挫败感和人际关系冲突等。目前我国PTSD的临床诊断标准以《国际疾病分类：精神和行为疾病分类》第11版为主，但临床及科研上多采用第5版《精神疾病诊断与统计手册》 。

临床研究中需要将PTSD症状量化，报道中出现的各种评分标准都是基于《精神疾病诊断与统计手册》中的诊断标准。目前最经典的评分标准是PTSD检查表（PTSD Checklist, PCL），最新版本为PCL‑5。除此之外，还有各种改良版本，包括临床医师PTSD量表（Clinician‑Administrated PTSD Score, CAPS）、PCL军用版（PCL‑M）、PCL民用版（PCL‑C）及各种简化版本等 。

SGB技术自首次应用以来已经有近140年的历史，最初被用来治疗交感神经相关的疼痛综合征，包括头、面、颈部及上肢的难治性疼痛。SGB还被应用于调节免疫功能、治疗循环系统疾病及交感系统功能障碍性疾病 。对PTSD的有效治疗是近年来SGB新的治疗方向和研究热点。

SGB治疗PTSD首先报道于2008年。Lipov等 使用0.5%布比卡因7 ml给患者实施了单次右侧SGB，患者的焦虑症状完全消失，并在32 d内维持了症状缓解状态。患者又接受了第二次治疗，并在随访的3个月中症状持续改善 。

早期关于SGB有效治疗PTSD的研究多为病例报道。Mulvaney等 用SGB治疗2例患有PTSD的退伍军人（使用0.5%罗哌卡因7 ml），评价结果除主观感受外（失眠、噩梦、焦虑感、抑郁感等），首次加入PCL评分。第一位患者接受治疗后症状明显改善，PCL评分从76分降至26分，并在随后3个月内维持在35分以下；另一位患者接受治疗后评分由54分降至24分，在7个月的随访期内一直维持较低水平。而后又有多篇纳入了多名现役和退伍军人的病例报道，均证实SGB能有效治疗PTSD 。

Mulvaney等 回顾了在任务中罹患PTSD的军人166例，该研究采用单次给药0.5%罗哌卡因6 ml进行SGB的方法，并在治疗前及治疗后1周、1~2个月、3~6个月分别进行PCL评分，如果治疗后3个月症状反复则进行第二次阻滞治疗。结果显示，在治疗后1周、1~2个月、3~6个月时SGB的有效率分别为78.6%、81.8%和73.5%。该团队又进一步分析SGB对神经认知功能的影响，包括记忆力、反应时间以及专注力等，认为SGB对军人的认知功能没有损伤，提示SGB能加快军人重返战斗岗位 ，促进战斗力再生成。Lipov等 认为SGB对战争导致的PTSD更有治疗优势。

2016年Hanling等 首次报道了SGB治疗PTSD的随机对照研究。他们采用随机、双盲、安慰剂对照的方法，纳入患者42例。实验组采用注射0.5%罗哌卡因5 ml来阻滞右侧星状神经节，对照组注射等量生理盐水。阻滞共实施2次，间隔1个月。实验的主要结果是CAPS评分，次要结果包括患者的焦虑评分、抑郁评分、疼痛评分以及残疾状态等。结果显示，SGB治疗组与安慰剂组差异无统计学意义。然而，除了样本量较小，有人认为该研究在方法上可能存在纰漏，即在星状神经节周围注射生理盐水的物理刺激也有可能产生改善症状的效果 。Rae Olmsted等 在此研究基础上开展了多中心随机对照研究，最终纳入113例患者。该研究采用0.5%罗哌卡因7~10 ml阻滞右侧星状神经节，2次治疗时间相隔2周。值得注意的是，该研究相较Hanling等 的研究做了改进，包括操作前不使用静脉镇静、增大局部麻醉药剂量、缩短治疗周期、增大样本量、采用更严格的排除标准和更强的统计功效等。结果显示，接受治疗8周后，SGB组的CAPS评分降低12.6分，而对照组CAPS评分降低6.1分，差异有统计学意义（P<0.05），提示SGB能改善患者PTSD症状（表1）。

SGB治疗PTSD的机制尚不明确，目前仅停留在假说阶段。多项研究认为，SGB可能通过调节交感神经系统的活性来治疗PTSD。

在神经解剖学方面，有研究发现星状神经节通过多突触的神经连接与大脑的杏仁核相关联，而PTSD患者杏仁核活性明显高于对照组 。

在化学变化方面，在急慢性应激状态下，机体神经生长因子的水平增加。大鼠在体实验发现，向脑室内注射神经营养因子可以提高去甲肾上腺素水平。尿液和脑脊液中去甲肾上腺素的增加与PTSD相关 。在应激状态下，大脑神经营养因子增加，并转运至星状神经节，促进神经突触生长，再通过神经连接逆向增加大脑去甲肾上腺素水平 。而在星状神经节周围注射局部麻醉药可以抑制神经生长因子的生成，导致突触生长受抑制 ，降低去甲肾上腺素水平，进而逆转PTSD 。

在整体水平方面，Jeong等 发现SGB能够减少大鼠脑电活动，使大鼠进入镇静状态，机制可能与大脑去甲肾上腺素水平有关。有临床试验也发现，SGB能明显降低研究对象的BIS 。

SGB作为一种微创操作，其安全性可能会引起担忧。传统的操作方法依靠体表定位和操作者的经验，可能伤及周围组织或误入血管，也可能因穿刺层次错误导致阻滞失败 。近年来超声引导下的操作大大提高了操作的安全性和可靠性，也大幅减少了药物用量 。另外，也有不少关于无创星状神经节治疗的研究，通过物理的方法（如超声波、经皮电神经刺激、弱激光疗法、氙气灯、红外光照等），在体表星状神经节投射区域进行刺激，能够产生类似神经阻滞的效果。无创技术避免了有创操作的并发症，但是研究主要集中于对疼痛的辅助治疗方面，疗效也存在争议，且尚无关于PTSD的研究 。

利用SGB治疗PTSD是近年来较新的技术研究方向，尽管是一种有创的治疗方法，但在可视化技术的辅助下，SGB的安全性大幅提升。如在未来研究中被证实有确切且满意的疗效，则SGB可能成为一种安全、快速、有效的治疗方法。在特定时期、对特定人群可能获得更大的收益。

SGB治疗PTSD的研究尚处于初步阶段，治疗机制尚不明确，治疗效果也需要进一步的验证，技术手段也还有改进空间，能否联合传统方法进行综合治疗，都需要更多的临床和基础研究加以论证。我们认为，未来的研究仍需继续关注SGB的疗效、作用机制及受益人群。

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