【循环监测】心肌缺血的心电图监测

1. 心电图导联的放置：

    常规标准化五导联为4个肢体导联和1个胸前导联，出于方便考虑，多将肢体导联置于双侧肩部及髋部，注意应将肢体导联电极片贴于心缘以外（图１）。选择单个胸前导联时，由于V5导联对心肌缺血具有高度敏感性，常将其作为胸前单个导联的首选，V5导联准确定位应在胸前壁第5肋间隙与左腋前线交点处（图2）。若导联位置在手术消毒范围内，可以在保证电极与皮肤接触良好的情况下覆盖敷贴；若导联位置在手术切口处，则需另选一个部位替代。当导联位置改变时，会造成心电图波形的改变，尤其当V5导联位置改变时，可能无法及时监测到左心室缺血。

图1  标准心电图肢体导联放置

RA：右臂，LA：左臂，RL右腿，LL左腿

图2  6个标准单极心前导联的位置

V4导联：左锁骨中线（MCL）第五肋间隙；

V5导联：左腋前线（AAL）V4水平；

V6导联：左腋中线（MAL）V4水平

2. 心电图导联的选择与显示：

为诊断心律失常或传导异常，需明确显示P波，此时可选择下壁导联（I、II、aVF）和心前导联（如V1）；若想提高对心肌缺血的敏感性，则V5导联更适合。因而对可同时显示两个或更多导联的监护设备，可选择II导联及V5导联；对只能显示一个导联的监护设备，则应根据患者的主要矛盾选择适合的导联。

3. 滤波选择：

现代床旁监视器主要有两种模式：监测模式（0.5Hz~40Hz）或诊断模式（0.05Hz~100Hz），两者的主要区别在于滤过后通过波的多少（诊断模式通过的波＞监测模式通过的波）。更少通过的波能够消除患者移动和呼吸带来的基线漂移，但对ST段改变的反应不敏感，因而监测模式更多被用于心律失常患者的监护；诊断模式则由于其对ST段分析更准确，常被用于监测心肌缺血ST段改变的情况（图3）。

图3  与诊断模式（左图）相比，监测模式（右图）记录心电图ST段人为抬高（上图）或压低（下图）

4. 增益调节

    监护仪的自动增益调节即监护仪根据显示屏大小空间自动提供一个高QRS波群，使波形分析更详细。一般标准监护仪心电图增益为100mm/1mV，尽管加大心电图信号增益可以使心电图波形更清晰以便于分析，但增益的变化同时可以使ST段的位移、屏幕显示的波形及走纸记录均加大或减小，因而在改变增益后对心电图的分析应将增益情况考虑在内（图4）。

图4  标准增益（10mm/mV，上图）、半标准增益（5mm/mV，中图）和2倍标准增益（20mm/mV，下图）的心电图记录，所有波形成分幅度与信号呈直接比例关系，且ST段总是呈等电位