第500期：非心脏手术患者心血管并发症风险及其术前评估

2021-09-08 16:11 古麻今醉

在全球范围内，每年有超过 2 亿成年人接受非心脏手术，总体并发症平均发生率为 7%-11%，死亡率为0.8%-1.5%。

在全球范围内，每年有超过 2 亿成年人接受非心脏手术，总体并发症平均发生率为 7%-11%，死亡率为0.8%-1.5%。据估计，在欧盟成员国中，每年1900万例手术中，因非心脏手术引起的心脏并发症至少有16.7万例，其中1.9万例危及生命。高达42%的围手术期死亡风险是由心脏并发症所致，其中包括心肌梗死(MI)、心律失常、心力衰竭(HF)发生或加重、静脉血栓栓塞(VTE) 和脑血管疾病。

对接受非心脏手术的患者进行术前评估，需要了解患者手术类型和合并疾病的相关风险，以便预测潜在心血管并发症。在过去几十年里，非心脏手的心脏术前评估在国际相关学会现行指南的基础上有了很大发展。近期，一篇发表在Trends in Cardiovascular Medicine上的综述，系统总结了非心脏手术患者心血管并发症风险的现有证据，以便在术前做更适当的心血管评估。

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一、心血管并发症

1、心肌梗死

3%的大手术患者会发生围手术期心肌梗死（MI)。55%的围手术期MI是由氧供需失衡引起，27%由血栓形成引起，18%为非阻塞性质的MI。美国和欧洲心脏病学会更新了急性心肌梗死的通用定义和诊断标准：在急性心肌缺血的临床背景下，通过心脏特异性肌钙蛋白值高于参考上限的第99百分位而检测到心肌损伤，并伴有缺血症状和/或一致的心电图或影像学表现。然而，越来越多的证据表明，术后即刻肌钙蛋白升高检测到的心肌损伤并不符合这些标准。这提示了非心脏手术后心肌梗死（MINS)的新诊断标准可能对患者和临床医师有用，其定义为由缺血引起的心肌损伤(肌钙蛋白T>0.03 ng /L)可能导致也可能不导致坏死，且不需要合并缺血性临床表现。这种临床类别几乎总是无症状的(85%)，发生在术后30d内，不包括围手术期因脓毒症、快速心房颤动(AF)、肺栓塞(PE)和慢性肌钙蛋白升高造成的心肌损伤。据估计，MINS每年影响全球约800万成年人，并与术后头2年心血管并发症和死亡风险的增加独立相关。

2、心脏节律紊乱

心律失常和传导障碍在围手术期颇为常见。儿茶酚胺应激、低血容量或心房牵张、缺氧和电解质紊乱可能为诱发因素。房颤是最常见的持续性快速心律失常。除心胸手术外，术后房颤发生率为3%-10%。持续性房颤患者发生卒中的一年绝对风险为1.5%，而窦性心律患者为0.3%。数项研究表明，校正后的QT间期(QTc)延长受多因素影响，主要与非麻醉性诱发危险因素有关，因而仅有少数病例是由麻醉药物引起。

3、心力衰竭

心力衰竭是公认的心血管事件的危险因素。一些患者发展为急性心力衰竭，伴左心室射血分数降低或保留，是因为出现心肌缺血；另一些患者则是由于液体管理不当、围手术期肺损伤、肾损害或脓毒症。术后心力衰竭30d死亡率为8%。Hamil等研究表明，65岁以上接受大手术的心力衰竭患者死亡率和再入院率高于其他患者。

4、静脉血栓栓塞

肺动脉栓塞（PE)的发生率在手术期间和术后增加了5倍。在这种情况下，可能涉及到一些患者特有的肺动脉栓塞危险因素，如组织创伤引起的急性炎症反应、凝血级联的激活，以及制动引起的静脉瘀滞。肺动脉栓塞在矫形外科患者中的发生率尤其高。相反，在腹腔镜手术中，非致命性和致命性肺动脉栓塞的发生率都很低，这可能是由于手术创伤小、下床运动早以及促血栓形成状态轻所致。

深静脉血栓形成(DVT)是术后患者病死的主要原因。据报道，其发病率在普外科患者中为16%-38%，在矫形外科患者中可能高达60%。深静脉血栓最重要的并发症是肺栓塞，其可导致约10%的医院死亡率。从分离的软组织和扩孔的骨中释放凝血活酶，以及术中的静脉停滞和术后制动，髋关节置换术、膝关节置换术和髋关节成形术都与发生DVT的风险密切相关。

5、脑血管疾病

卒中是一种罕见的、危及生命的手术并发症，病死率高。据报道，普外科手术后，术后卒中的死亡率为26%，有卒中病史患者的死亡率高达60%。脑和血管手术(颈动脉内膜切除术和胸主动脉瘤腔内修复术)发生卒中的风险最高。围手术期卒中主要为缺血性和心脏栓塞所致，由主动脉或主动脉上动脉粥样硬化栓塞或心房颤动引起，极少数情况下可能是由空气、脂肪、反常栓塞或低灌注所致。

二、心血管并发症的风险特征

非心脏术后的心脏并发症取决于患者相关的危险因素和手术特定因素，包括损伤应激反应、神经激素和止血功能的改变、失血、中心体温、液体转移以及手术的类型和性质（急诊、择期）。

患者病史和体格检查是识别这些危险因素的关键。术前功能的评估可通过代谢当量(METs)的定性测量来实现，例如询问患者是否能够爬两层楼梯或短距离跑步（相当于代谢当量为4）而无明显症状。METs≤4表明功能能力较差，并与术后心脏事件发生率的增加相关。然而，一项大型前瞻性队列研究显示，与其他术前的健康标志物相比，包括心肺运动测试(CPET)、杜克活动状态指标(DASI)问卷、NT pro-BNP，术前对METs的主观评估无法预测重大非心脏后30d的发病率和死亡率。DASI问卷改善了对30d心肌梗死或死亡的预测，NT pro-BNP水平改善了对1年死亡的预测，CPET测量改善了对严重术后并发症的预测。最后，本研究的析因分析确定了DASI评分为34作为识别有心肌损伤、MI或严重并发症风险患者的阈值。

相反，在最近的一项前瞻性队列研究中，研究者调查了非心脏手术高危人群的功能容量，询问患者走两层楼梯的能力。作者发现，自述的功能容量与30d和1年内的心源性死亡、心肌梗死、急性心力衰竭和危及生命的心律失常独立相关。这两项研究结果的差异可归因于被分析的两个人群之间的显著差异，后者年龄较大，合并症更多，心血管适应性较低。此外，第二项研究的主要终点为数个主要不良心血管事件的复合指标。

围手术期心脏风险经常使用美国心脏协会修订的改良心脏风险指数(RCRI)进行评估，其中包括6个因素，每个因素1分(即缺血性心脏病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、术前使用胰岛素、术前肌酐>177mmol/L和高危手术)。RCRI在预测心血管并发症和死亡方面较准确，而在预测全因死亡率方面效果较差。

2019年美国贝鲁特大学术前心血管评估研究前瞻性设计并验证了术前心血管风险指数AUB-HAS2，此指数基于六个预测因素：心脏病史、心绞痛或呼吸困难的心脏症状、年龄≥75岁、贫血、血管手术和急诊手术。AUB-HAS2更易应用于9个外科专业组（普通外科、血管外科、矫形外科、妇科、泌尿外科、神经外科、耳鼻喉外科、整形外科和胸外科），并且比RCRI具有更好的鉴别能力。

美国外科医师学院(ACS)国家外科质量改善项目(NSQIP)，试图量化围手术期不良心脏事件的手术风险并指出，粗略分组可能出现误导性结果，因为没有考虑内在心脏风险的连续性，这种风险存在于每个操作中，并鼓励医师使用风险计算器，而非依赖简单的风险评分。ACS手术风险计算器和心肌梗死和心搏骤停(MICA)风险指数均源自NSQIP大数据。这代表了一个更全面的模型，在预测病死方面较其他模型表现更佳，即使它们可能更不易管理且更耗时。除手术类型外，他们还考虑了各种与患者相关的因素，强调了如何不脱离与患者相关的因素去正确估计围手术期心脏风险。然而，NSQIPMICA和ACSNSQIP风险指数很可能低估了心脏风险，因为这些研究没有对围手术期肌钙蛋白值进行系统测量，导致超过一半的心肌梗死可能被漏诊。

由于其他风险预测模型表现不佳，为给≥65岁患者创建一个特定的围手术期风险分层模型，源自NSQIP老年医学数据的老年医学敏感心脏风险指数(GSCRI)应运而生。GSCRI考虑手术类型、ASA分级和患者功能状态，也评估患者是否有HF、糖尿病和卒中史。其效度研究以评估术中或术后心肌梗死或术后30d内心搏骤停作为主要结果，并显示该人群的预测准确性有所提高。

常用的心血管风险计算器均不能提供卒中的风险估计。Woo等开发了一种模型(包括年龄、冠脉病史、卒中史、急诊手术、术前血清钠≤130 mEq/L或>146 mEq/L、肌酐>1.8 mg/dL、血细胞比容≤27%、ASA分级和手术类型)，可高精度预测术后卒中、严重心脏并发症和30d死亡率。

然而，围手术期风险评估工具有一定局限性，因为它们来自于未将低发生率的高危病情(如肺动脉高压、肝硬化)考虑至模型中的人群，会低估受影响患者的风险。心脏风险评估可以影响手术类型的选择(即腹腔镜和开放式手术，即使一些研究表明开放和内镜或腔内手术之间的并发症并无差异)，或者可以改为保守治疗。

三、当前指南介绍

欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会(ESC/ESA)指南采用分步法确定哪些患者在非心脏前能受益于心脏检测、冠状动脉重建和心血管治疗。这些指南推荐:

1.在紧急情况下，会诊医师会就围手术期内科治疗、监测心脏事件，并继续进行慢性心血管内科治疗的提供建议。

2.接受非紧急手术时:

——如果患者因近期急性冠状动脉综合征、失代偿性心力衰竭、严重心律失常或症状性瓣膜病(VHD)而出现病情不稳定，应在术前明确其病情并予以合理治疗。特别是相关的瓣膜缺损情况，如严重的主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄，如果未经过仔细的心脏学评估，则应视为麻醉禁忌。无症状的严重主动脉狭窄患者可以在血流动力学精准监测下进行手术，以避免低血压或者心动过速的发生，因其会减少冠状动脉灌注和心排血量。有症状的严重二尖瓣狭窄患者不应进行非救命性手术。另一方面，在存在瓣膜反流病变的情况下，如果容量状态处理得当，则较易耐受麻醉和手术。临床病情不稳定通常会导致手术的取消或延迟，治疗方案应由多学科专家小组讨论决定。

——若患者病情稳定，必须确定手术操作的内在风险：1.如果风险低，无需进一步检查即可进行手术；医师可以识别危险因素，并提供生活方式和内科治疗的建议，以改善长期结果。2.在中或高危手术过程中，医师还必须评估患者的功能容量。当METs为≤4时，与手术风险相关的危险因素的存在和数量将决定术前风险分层。拟行中度风险手术的患者可以直接进行手术。对有1个临床危险因素(糖尿病、肾功能障碍、卒中、心力衰竭、冠脉疾病)的患者，建议术前检查基线心电图以监测手术过程中的变化。有2个临床危险因素的高危手术患者应考虑进行无创监测。无应激诱发缺血或轻度至中度缺血的患者可按计划行择期手术。另一方面，对于广泛性应激诱发性缺血的患者，建议采取个体化的术前决策流程。

美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA) 2014年的指南和加拿大心血管学会(CCS)2017年指南，也推荐基于手术紧迫性、手术特异性风险、患者特异性风险的步进法，对内科和外科合并风险升高的患者进行额外风险分层。在急诊手术和紧急的情况下，手术的类型和时机不受影响，仅可改进围手术期管理。

ACC/AHA心脏围手术期评估指南提出了一种算法来识别哪些患者可以考虑进行应激试验。关键决策应基于确定患者是否患有急性冠状动脉综合征，或根据风险评估(RCRI或NSQIP ACS-MICA)发现导致围手术期主要心血管不良事件风险升高以及功能容量差(< 4 METs)。另一方面，CCS建议仅对已知心血管疾病(HF、VHD、心律失常、先天性心脏病)或年龄≥45岁、即将接受手术且至少需要住院过夜的患者进行正式评估。

两个指南的一个重要区别是如何定义风险。具体来说，ESC/ESA指南将手术分为低风险(<1%，即皮肤科、口腔科、眼科手术)，中度风险(1% - 5%，即有症状患者的胆囊切除术、颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术、周围动脉血管成形术、血管内动脉瘤修复)和高危(>5%；即主动脉手术、下肢血管再通或截肢,血栓栓子切除术、食管切除术、肺切除术、肠穿孔修复术)，把非心脏术后30d的高危心血管事件易发患者定义为：功能容量减少(METs≤4)或血管手术RCRI>1,非血管手术RCRI>2。ACC/AHA指南联合使用了患者和手术特异性风险，包括2个风险类别：低风险（<1%）和升高的风险（>1%）。

CCS指南有几个不同之处，主要包括无功能容量评估的正式推荐，并建议不常规进行术前应激试验。此外，CCS指南建议在择期非心脏前测量NTproBNP或脑钠肽(BNP)，以提高对65岁或以上、45-64岁合并严重心血管疾病、或RCRI≥1的患者的围手术期心脏风险评估的准确性。

最后，老年患者的心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、高血压和糖尿病等内科合并症生率较高。这些疾病的管理与非老年人群并无区别。老年人群特有的问题包括认知缺陷和谵妄、营养不良、虚弱和跌倒。

根据ESC/ESA、ACC / AHA和CCS指南，对大多数即将接受手术的患者，建议少进行或不进行检测，以减少假阳性结果的影响，防止不必要的手术延期。表1对术前心脏风险评估指南进行了概述。

表1 术前心脏风险评估指南概述

四、冠状动脉综合征

除了挽救生命的急诊手术外，急性冠状动脉综合征患者需要延迟所有手术，ACC/AHA指南建议急性心梗患者延迟手术至少60d。择期非心脏的时机在很大程度上取决于对过早停用双抗血小板治疗(DAPT)的风险和推迟手术的后果的评估。

在慢性冠状动脉综合征患者中，只有在无创检测中具有高危特征的患者才进行诊断性血管造影和血管再通术。然而，在非心脏手术前，经皮或手术对心肌血管重建的益处和风险仍存争议。事实上，在术前评估中发现明显的冠状动脉狭窄带来一个问题，即采取何种意见方为正确。一些患者，如严重左主干冠状动脉狭窄或多血管疾病的患者，需要冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入(PCI)重建血管，以提高长期生存率和生活质量。在其余病例中，例如不涉及左主干或左前降支的狭窄患者，有证据表明应先行非心脏手术，推迟冠状动脉疾病的有创疗法或仅优化药物疗法。

与ACC/AHA和ESC/EHA指南不同，CCS指南专门为筛选MINS而构建，典型的患者会出现术后生物标志物升高，但不符合MI的经典定义。大量研究证明了非心脏手术后肌钙蛋白单独升高或心肌损伤的预测价值，但问题仍是它们是否真的与心肌缺血有关，亦或存在一些潜在的非缺血性机制。

五、围手术期卒中风险评估及预防策略

围手术期预防卒中首先要正确识别此并发症的高危患者。大型流行病学研究确认了可增加脑血管损害风险的主要临床因素，对术后神经功能改变患者，应高度怀疑卒中的可能。Bateman等发现危险因素有：肾衰竭、房颤、脑血管病史、VHD、心力衰竭、高龄、糖尿病和女性。来自ACS NSQIP数据库的分析也强调了既往心脏病史、高血压、慢性阻塞性肺疾病、吸烟和肥胖(后者为保护因素)的重要性。风险分层过程的另一个重要步骤是识别相关的外科手术：非心脏手术、非神经和非大血管手术均与围手术期卒中低发生率相关。考虑到大多数危险因素不可改变，故围手术期预防策略也十分有限。

首先，对于近期卒中的患者，择期手术应推迟到缺血事件后3个月以上。对任何病例，进行手术的决策始终应权衡围手术期卒中的风险和进一步推迟手术的风险。尽管围手术期β受体阻滞剂降低了主要心血管并发症的发生率，但其使用会增加卒中的发生。因此，在卒中高风险的情况下，过于积极地应用β受体阻滞剂治疗可能有害，特别是存在贫血的情况下(由于这两种因素的联合作用导致脑缺氧)。通过先进的麻醉和神经监测技术，避免术中长时间低血压和脑缺氧的时间。减少卒中风险的额外推荐策略有：使用抗凝和抗血小板循证治疗方案、延长术后监测，并允许快速诊断和可能的快速治疗。

六、围手术期静脉血栓栓塞风险的评估(VTE)

除了与患者临床病情有关的诱发VTE的因素(如Virchow三联征、遗传性血栓形成、长期制动、近期住院史、肿瘤、手术或感染、血栓栓塞症发作、重大创伤、怀孕以及特定药物的使用等)，最重要的是手术类型。事实上，手术的持续时间和范围，以及麻醉类型和术中体位都起着至关重要的作用。总之，这就是为何矫形外科大手术、腹部或胸部手术和急诊手术更易发生静脉血栓栓塞的原因。

一种广泛使用的量化静脉血栓栓塞风险的模型是改良的卡普里尼（Caprini）模型（表2）。在该模型中，在无血栓预防的情况下，根据估计的基线风险对患者进行分类。即使它只在接受普外科和腹部/盆腔手术的患者中得到验证，许多专家认为它也可以应用于肥胖治疗和血管手术领域。

表2 改良的卡普里尼模型用于评估手术患者静脉血栓的风险

七、低风险和高风险手术

2014 ACC/AHA和ESC/ESA关于非心脏手术的指南建议对所有接受低风险手术的心脏病患者进行心电图检查，以检查是否存在异常疾病，如心室肥厚和劳损、QT间期异常或心律失常。虽然异常ECG和预后差之间并未观察到确切的相关性。低风险患者不需要额外的心血管检查。

另一方面,高危患者可能需要心脏科医师会诊。为改善风险分层，对已知或怀疑HF或VHD的患者做静息超声心动图、应激负荷试验（运动或药物检查，可伴影像学检查）、标志物检查（NT-proBNP或肌钙蛋白）、冠脉造影。表3 总结了术前检查的建议。

表3 不同国际指南对围手术期应激实验的推荐

八、特殊手术类型

1、血管手术

大多数接受血管手术的患者被认为是高风险患者，围手术期心脏并发症发生率高(5%−15%)。研究表明，单纯为减少血管手术后的心脏并发症而进行预防性血管重建术是无效的。术前评估显示前壁大面积缺血的开腹主动脉瘤修复患者，预防性血管重建可能会受益。尽管缺乏广泛的科学数据，但心肌血管重建术可能被推荐用于择期非心脏前出现持续征象的广泛缺血患者。

2、腹腔镜手术

腹腔镜手术的特点是组织损伤较小，术后肺功能恢复更佳。然而，这些手术所需的气腹导致腹腔内压力增加，从而降低心脏前负荷，增加平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压和全身血管阻力。心肺功能降低或肥胖患者难以承受这些后果，因此选择这种手术方法而非开放手术前必须仔细评估。老年人可能受益最大(如减少住院时间、减少感染率和减少失血)。

3、神经外科手术

在心功能受损的个体中，颅内病变的中枢神经源性影响造成的心血管功能紊乱(血压波动、心律失常、心肌缺血和神经源性心脏休克)，可产生非常危险的后果。此外，神经外科手术通常被认为具有心脏并发症高风险。

4、胸外科手术

心脏并发症是胸外科围手术期病死率的第二大常见原因，最常见的是心律失常(特别是房颤)和术后心肌梗死。接受这类手术的患者通常是吸烟人群和老年人，此类患者为心血管高风险人群。胸外科围手术期的风险分层和治疗策略与其他类型的大手术、需要进一步的心脏病评估和术前冠状动脉重建的患者并无区别。可以采取一些预防措施以尽量减少不良事件的发生率，如术中心电图监护和肌钙蛋白测量(有助于识别心律失常和心肌缺血)。

九、围手术期内科优化治疗

术前评估有助于检查和优化患者围手术期的内科治疗，应特别注意以下5类药物:

1、β-受体阻滞药

对正在接受长期β-受体阻滞剂治疗的患者，国际指南在是否继续使用上仍存定议，尚无定论。服用β-受体阻滞剂显著降低急性心肌梗死、快速室上性心律失常的发生率，但也显著增加低血压和心动过缓风险。因此，在这种复杂的情况下，建议患者进行个体化临床选择。如果要开始使用β-受体阻滞剂，应从低剂量的选择性β1-受体阻滞剂开始慢慢增加剂量。理想情况下，在术前1周到30d内使静息心率达到每分钟60到70次。

2、他汀类药物

虽然有证据表明，在非心脏手术前长期服用他汀类药物可有利于围手术期功能维持，但术前开始服用他汀类药物似乎有利有弊。他汀类药物的主要风险是可引起肌肉病变和横纹肌溶解，这是由于大手术后肾功能受损和麻醉期间多次使用药物所致。围手术期他汀类药物使用的另一潜在局限性是缺乏注射制剂。因此，具有较长的半衰期或缓释剂型的他汀类药物，可能有利于在术后无法口服时填补空缺。然而，最近两项荟萃分析显示，他汀类药物治疗组患者术后心肌梗死发生率、死亡/心肌梗死/卒中复合发生率、房颤新发病例发生率均低于对照组。此外，他汀类药物组与对照组在卒中或短暂性脑缺血发生率、全因死亡率和心血管死亡率方面没有显著差异。目前观察到的他汀类药物治疗对降低心脏事件的机制尚不清楚，可能与其多效性和降胆固醇作用有关。

3、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACE-I/ARBs）

只有小型随机对照试验研究了术前继续使用ACEI或ARB与非心脏手术前后停用ACEI或ARB的效果。数据虽然有限，但表明术前继续使用ACEI/ARBs与术中低血压风险增加相关，但对心血管结局(如死亡、心肌梗死、卒中、肾衰竭)无影响。非心脏手术后一天，临床上容易发生严重低血压。因此，CCS指南推荐如果患者血流动力学稳定，在术前24h停用ACEI/ARBs，并在术后第2d重新服用。显然，对于心力衰竭和左室收缩功能不全的稳定患者，ACEI/ARBs是重要的疾病改善药物，在非心脏手手期间继续使用时应密切监测患者生命体征。

4、抗血小板药物

术前和术后早期给予阿司匹林对死亡率或非致死性心肌梗死没有显著影响，但增加了大出血的风险。因此，权衡围手术期出血风险和血栓并发症的风险后，应考虑继续长期服用阿司匹林。目前，大多数外科干预可以在阿司匹林治疗中进行，而不会有过多的出血风险。无论如何，预计手术中出现难以控制的出血时，应考虑停用阿司匹林。在这种情况下，建议在手术前至少3d停止服用阿司匹林(颈动脉内膜切除术患者除外)，当与手术相关的出血风险已经过去(即非心脏大手术后8至10d)时重新服用阿司匹林。

非心脏手术前双联抗血小板治疗（DAPT）的管理不同且也仍有争议。过早停用DAPT会导致支架血栓形成是毫无争议的预测因素。根据目前的指南，围手术期抗血小板治疗需要心脏病专家、外科医师和麻醉科医师进行多学科讨论，以评估血栓形成和出血风险。对有新发心梗或其他需要DAPT的缺血性高风险特征患者，择期手术可推迟6个月。虽然缺血性事件的风险在PCI 6个月后下降，但一些事件可能对长期临床结果有影响，需要区分哪些患者可能受益于延长DAPT (> 6 - 12个月)治疗。

当P2Y12抑制剂治疗需要洗脱时，应根据手术时机进行停用：氯吡格雷和替格瑞洛治疗5d(术前3d停用替格瑞洛不会增加大出血的发生率)，普拉格雷治疗7d。桥接抗血小板治疗代表暂时性过渡的策略，在需要DAPT的患者中，静脉注射抗血小板药物(坎格雷洛或糖蛋白IIb或IIIa抑制剂，如替罗非班)，这种策略通常用于血栓形成风险高且出血风险高的患者。一旦止血成功，应在术后24h-48h使用负荷剂量恢复口服P2Y12抑制剂。特别是在出血风险增加的患者中，氯吡格雷(600mg而非300mg负荷剂量)优于普拉格雷或替格瑞洛。

5、抗凝药

口服抗凝治疗的围手术期管理应，根据患者的缺血性风险和与特定手术或内镜操作相关的出血风险评估决定。鉴于维生素K拮抗剂的半衰期长且变异大，指南建议使用低分子肝素或普通肝素的患者在大手术前5d停用，分别持续至术前12h和4h-6h。维生素K拮抗剂应在术后第1或2天恢复使用，具体取决于止血是否充分。2018年欧洲心脏节律协会指南关于使用非维生素K口服抗凝血剂(NOACs)在房颤患者中的作用，强调在出血风险低的侵入性手术中，可以在不中断NOACs的情况下安全地进行出血风险小的小手术。如果肾功能正常，应在手术前24h服用最后一剂NOACs。出血风险高的外科手术，这些时间间隔增加一倍至48h-72h。最后，NOAC治疗可在术后6h-8h恢复，根据止血情况的不同，这个间隔时间可能会更长。表4为不同的国际指南针对围手术期心脏风险的推荐疗法。

表4 不同国际指南对围手术期药物使用的建议

十、生物标志物的作用

一些研究已经验证了将生物标志物纳入术前风险指标的潜在效用，将其作为一种识别围手术期心血管事件最高风险患者的方法。例如，在非心脏前测量的高敏肌钙蛋白T已被证明可以为行非心脏的患者提供强有力的预后信息。最近的荟萃分析显示，与RCRI单独进行比较，增加术前高敏肌钙蛋白测量可改善心血管风险的评价。同样，C反应蛋白(CRP)在预测非心脏术后围手术期不良心血管事件方面价值也在逐步增加。

心力衰竭时，由于室壁应力增加，BNP和NT-proBNP在心力衰竭的任何阶段都可由心肌细胞产生，与心肌缺血的存在与否无关，并且对长期死亡率和非心脏后的不良心脏事件有额外的预后价值。术前NT-proBNP/BNP检测与非心脏手术后30d死亡和非致死性MI独立相关，并提高对风险的预测。然而，在获得这些生物标志物的时间上，不同的研究存在显著差异。大多数研究是观察性的，不包括对照组，也未常规测量生物标志物。此外，也没有数据表明针对这些生物标志物的治疗和干预可降低术后风险。

国际指南一致认为，术前常规生物标志物取样不推荐用于风险分层和预防不良心脏事件。相反，根据指南，该评估应仅在选定的高危患者中进行。具体来说，加拿大指南提出了一个以脑钠肽为基础的术前风险评估和术后监测流程图。需要检测脑钠肽的患者(已挑选出的高危患者)，NT-proBNP<300mg/L或BNP<92mg/L时不需要术后常规监测，否则则需要进行严密的术后监测。具体来说，应考虑在麻醉恢复室进行心电图监测，测量48h-72h后的肌钙蛋白。一项大型荟萃分析显示，采用这些阈值，约7.6%的患者在非心脏前NT-proBNP/BNP值升高。肌钙蛋白监测被证明对识别MINS（大多发生在48h内）非常有用，因为接受大剂量镇痛药物的患者，会掩盖缺血性症状。最近证据表明，在MINS确诊后开始服用阿司匹林和他汀类药物的患者30d死亡率显著降低。也有研究表明，MINS患者服用达比加群110mg，每天2次，可降低血管并发症的风险，且没有明显增加大出血风险。大型观察性研究表明，只有8%-21%的MINS患者接受冠状动脉造影。冠状动脉造影的低使用率表明，医师尚不确信有创方法对MINS患者益处更多。

十一、多学科团队评估

术前评估的最终目的是评估围手术期风险，优化患者病情，降低患者手术和麻醉病死率。在术前检查中，心脏科专家仍为最常邀请的会诊专家，但这些会诊的相关性一直存在争议。目前研究认为，选择合适的需要调整心脏风险的患者，培训麻醉科医师自己评估心脏杂音，在门诊使用经胸超声心动图或许是更好的方法。

2014年ESC/ESA指南在发表的一篇评论强调，麻醉科医师在由多学科专家组成的团队(包括麻醉科医师、心脏病科医师和外科医师)进行术前评估中发挥着主导作用，适当时还需要扩大团队。所选患者为经麻醉科医师确认有以下情况的患者：怀疑或已知的心脏疾病，其复杂性足以导致围手术期风险；术前内科治疗优化有望降低低危和中危手术围手术期风险；已知或高危心脏病患者将接受高风险手术。

术前内科治疗优化尤其涉及到围手术期使用β受体阻滞剂的问题，以及阿司匹林、双联抗血小板治疗和NOACs治疗的复杂性，因此围手术期的管理将是围手术期团队的主要任务。此外，由于生物标志物的作用，多学科评估亦有必要，它可以识别出在围手术期和术后可能需要特别关注的患者(例如在ICU继续观察)。最后，心电图和超声心动图是麻醉科医师最常用的两项检查。

如果需进行中高危手术，建议有危险因素的患者(根据术前危险评分)，或有危险因素且要进行低危手术的患者，或无危险因素但年龄大于65岁进行中危手术的患者监测心电图。静息超声心动图可作为高危手术患者术前评估的一部分。

图1 非心脏手术前患者心血管并发症的评估和管理

麻海新知述评

尽管大量的临床试验和前瞻性观察研究提高了对围手术期心脏并发症的风险预测和管理的认识，但这仍然是一个重大的公共卫生问题。围手术期检查和治疗的使用只有在针对特定的患者时才能改善其预后。在详细的病史和体格检查后，大多数患者不需要围手术期心血管检查。例如，对接受低风险的择期非心脏的患者进行常规围手术期负荷试验没有好处，并可能使患者多做不必要的治疗，如药物治疗或血运重建操作，最终会导致手术延迟。此外，在指南不支持的情况下暂停围手术期药物(如NOAC)会使患者预后恶化。

正如CCS指南所述，生物标志物在高危患者围手术期的预测价值正在逐渐增加。此外，诊断性心血管检查，如计算机断层扫描，仍在不断发展，但其在术前筛查中的价值尚不确定，值得进一步研究。

在CCS和ESC/EHA指南中，术前停用ACE-I和ARB被认为可以避免低血压，而ACC/AHA指南则认为它们的持续使用是合理的。术前评估中多学科团队评估，治疗医师共同制定临床决策，同时考虑患者的特异性均具必要性。最后，老年人在手术中占很大比例，围手术期并发症风险较高，但在研究中却较少。

为了更好地定义一些治疗方法，如 β受体阻滞剂或ACE-I/ARBs，阐明生物标志物和计算机断层扫描的作用，减少围手术期出血等，需要更大规模的研究来指导决策。同时还需要更进一步的研究来评估诸如远程、自动、连续、无创的血流动力学和缺血监测与预警系统，这可以大大提高数百万接受非心脏治疗的患者的安全性。

（王莹编译卞金俊述评）

原始文献： Santangelo G, Faggiano A, Toriello F, et al. Risk of cardiovascular complications during non-cardiac surgery and preoperative cardiac evaluation. Trends Cardiovasc Med. 2021;S1050-1738(21)00069-4. doi:10.1016/j.tcm.2021.06.003