关于413互联网医疗集团模式的必要性与可行性研究

2021
09/06

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友康413
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413互联网医疗集团模式原称413移动医疗模式(该模式的论文发表在2015第6期《中国卫生》杂志上)。之所以更名,是因为现名比原名更容易让人理解。笔者建议国家先在我国部分城市和地区采用413互联网医疗集团模式进行试点,如试点成功后再在全国推广。

一、什么是413互联网医疗集团模式?

413互联网医疗集团模式即“413+互联网+医疗集团”模式。

“413”——是2000年被科技部立项的国家软科学研究成果“413”医疗保险模式(后更名为“413”健康保险模式)。该模式如应用于“互联网+医疗健康”服务,其核心措施是:1. 参保人有任选一家互联网医疗集团签约的自由,签约期满后可续签也可另签,参保人均不得被拒签;2. 政府与互联网医疗集团实行医防(含医保和预防保健)费用按人头包干,费用超支不补,结余留用;3. 参保人享有互联网医疗集团提供的免费基本医疗健康服务待遇;如有可能,还可享受“医养结合”条件下的老人照护待遇。

“互联网”——为所有参保人提供线上医疗健康服务(包括线上挂号、问诊、处方、购药、结算、查房和远程医疗等;包括患者线上普通疾病和疑难杂症的复诊,随着科学技术的进步逐步扩大首诊病种范围;包括线上预防保健服务),并由互联网医疗集团旗下的实体医院为当地患者提供检查、手术和住院等服务。

“医疗集团”——允许阿里健康、百度健康、京东健康、平安健康等互联网医疗健康服务平台,通过购买、入股、托管和合作等方式,吸纳全国现有医疗卫生资源,在全国建立既能治疗重症和疑难杂症的区域性和全国性医疗中心,又能方便当地居民就近防病与治病的社区医疗健康服务网点,还能实行线上与线下闭环管理的若干互联网医疗集团。这些互联网医疗集团可以是公立的,也可以是非公立的;可以是全国性的,也可以是区域性的。前提是绝对不能独家垄断,必须公平竞争。互联网医疗集团的签约人数必须达到一定规模,否则无签约资格。

二、413互联网医疗集团模式的必要性

试行413互联网医疗集团模式有必要吗?实行该模式的意义体现在:

1.能确保医保基金的绝对安全。  

我国现有的实体医院普遍和长期存在,通过过度医疗和造假骗保等不正当行为套取医保基金,从而导致医保基金的大量浪费和流失。如果互联网医院同样通过过度医疗和虚构医疗行为(包括虚构线上问诊、诊疗、购药等),同样会导致医保基金的大量浪费和流失。由于互联网医疗的虚拟性、隐蔽性和复杂性,给医保基金带来的风险将会更大。如果采用413互联网医疗集团模式,由政府与互联网医疗集团实行医防费用按人头包干,那么不管互联网医疗集团实际发生的费用是多少,政府医保基金的风险始终是零,那么政府医保管理部门也就用不着因担心医保基金风险而设置种种医保支付限制政策;同时互联网医疗集团也会自觉管控过度医疗和虚构医疗行为,从而充分提高医保基金的利益效率。

2.能大幅度提高线上就诊流量。

有媒体报道:“国家远程医疗与互联网医学中心联合健康界发布的一份报告也显示,全国实体医院建设的互联网医院,2020年全年平均每天接诊约55例;第三方平台的日均门诊量也只有400例次左右。”为何即使是在疫情期间线上就诊量也这么少?其中的重要原因是政府担心医保基金风险,对线上就诊的医保支付范围限制过严。因缺少医保支付,必然会严重影响患者线上就诊的积极性。如果采用413互联网医疗集团模式,同样是因为政府与互联网医疗集团是实行医防费用按人头包干,政府不必担心医保基金风险,完全可以让线上与线下患者享有同样的医保支付待遇(患者可用医保支付的,就不仅仅是慢特病种的复诊,也包括慢特病种在内的更多病种的首疹;也不仅仅是在当地互联网医院的就诊,也包括在外地互联网医院的就诊),就能极大的调动患者线上就诊的积极性,从而大幅度增加患者线上就诊的流量。只要有了流量,那么互联网医疗集团及其旗下的成员单位就会充满活力,绝不会像现在的公立互联网医院那样九成以上是“僵尸”。

3.能保障患者线上看病安全。

现在大家之所以觉得线上看病不安全,是由于对两个方面的担心:一是担心医生摸不到,看不清病人的症状,会导致误诊;二是担心病人在平台上找的医生的技术和人品不可靠。笔者觉得这种担心应当只是暂时的。如果采用413互联网医疗集团模式后,互联网医疗集团就可采取以下措施:

第一,通过加大和加快五G技术的应用范围和速度,从而大幅度提升患者线上视频和照片等信息传输的清晰度;同时通过进一步完善和提升疾病检查设备及其技术能力,到时那些必须面诊的病种就会越来越少。

第二,进一步加强对线上医生的严格审查和监管。具体作法是:1.凡是进入互联网医疗集团线上平台的,一般都要求有实体医院为依托;2.平台上医生的资质必须是经过互联网医疗集团严格审核,没有资质的不能进平台;3.患者可以在平台上看到线上医生较详细的相关信息资料(这是患者在实体医院是很难看到的);4、患者不仅可以对线上医生的服务效果和感受进行评价和打分,而且可以看到其他患者对医生的评价和打分(这更是患者在实体医院无法做到和看到的);5.患者在线上的就诊过程,都是留痕和可追溯的,如一旦发生医疗责任事故,调查和处理比实体医院更简单和容易。

因有上述两条措施,患者在线上就诊的质量和安全应不会比线下差。

4.能大幅度减轻患者看病负担。

一直以来,我国医院普遍是,从药价虚高,到过度用药,再到过度检查,加之屡禁不止的骗保现象,这不仅大大增加了医保运行成本,也大大增加了患者看病个人负担。而如果采用413互联网医疗集团模式,由政府与互联网医疗集团实行医防费用按人头包干,那么集团就会:一方面自觉控制“七非”现象——非合理用药、非合理检查、非合理诊疗、非合理住院、非合理手术、非法骗保、非法接受医药回扣现象;另一方面阿里、京东、百度、平安等互联网医疗集团还会利用其规模优势,在全国集中医药采购,实行以量换价,大幅度降低医药采购价格。这样,就可大幅度降低医保成本,集团就有条件,在不增加政府现有医保筹资负担的情况下,也能为所有参保人提供免费的基本医疗健康服务待遇。

现在许多地方文件规定居民和职工的住院医保报销比例分别都在70%和90%以上,可是有许多患者实际报销比例分别只有50%和70%不到;原预计患者自费仅数千元,可实际上却花了数万元。患者的个人费用从哪里长出来的?面对长长的账单,不用说是普通患者,不少专业人士也未必能弄得清楚。因为不同的药品、耗材和服务项目不仅有不同的价格标准,而且有不同的医保报销标准。如果互联网医疗集团能为患者提供免费医疗服务,那么患者就没有必要去弄清这些无法弄清的问题了。

5. 能提高重症患者转院和救治效率。

2018年的一篇《流感下的北京中年》文章,当时在网上刷屏。记得该文章内容是,作者岳父病重需要转院,而自己又不知应转哪家医院。经过多次转院,因长时间折腾错过了有效治疗时机,最后不治身亡。而如果采用413互联网医疗集团模式,因集团内部设立了区域性和全国性医疗中心,并设立了转诊转院联络中心,那么重症患者家属就可通过当地的社区健康服务中心与集团内的转诊转院联络中心联系,该联络中心就会安排专家进行线上远程会诊,会诊后再转集团内相关实体医院住院治疗。这必然会缩短转诊转院时间,提高重症患者的救治效率。

当重症患者在病情得到有效控制后,进入逐渐好转的康复阶段,那么患者就可从集团内的区域性或全国性医疗中心转入集团内在当地的社区健康服务中心进行康复,原来的主治医生依然与社区中心的医生保持线上密切联系。为提高集团内的社区健康服务中心服务能力,集团必然会加大社区服务中心的人力、物力和财力的投入。这样,我国一直无法真正实现的“双向转诊”和“分级诊疗”目标,就会在采用413互联网医疗集团模式后很快得以实现。

  6.能让疑难杂症患者方便快捷的找到所需的专家。

能诊断和治疗疑难杂症的专家,基本上都集中在北上广等一线城市,而远离这些城市的全国二线以下城市,农村地区,尤其是老少边穷地区的疑难杂症患者,因经济、身体和家庭等条件的限制,要想找到这些专家并不容易。如果采用413互联网医疗集团模式,在集团内的区域性和全国性医疗中心内设立相关疑难杂症相关科室,相关科室的线上平台就有善长治疗各种疑难杂症的专家,专家就可通过远程医疗为这些疑难杂症患者提供诊断和治疗服务。个别病情复杂的患者,还可通过线上预约,接受专家当面诊治。这比现在大量的疑难杂症患者和家属亲自到处登门寻医问药的费用要少得多,效率要高得多,效果也要好得多。

7. 能更方便参保人异地就医的医保费用直接结算。

国家也一直重视解决参保人异地就医的医保费用直接结算难题。之所以难,一是因有些地方医保支付系统难对接;二是因外地就医的医保费用难管控。如果采用413互联网医疗集团模式,互联网医疗集团内有分布在全国各地的服务网点及其结算系统,那么异地医保结算系统的对接应不是问题;同时集团内不同地区的医疗单位都是“一家人”,在集团实行医保按人头包干的情况下,集团对参保人异地就医费用的管控也是严格和有效的。这样,落实国家关于异地就医(包括门诊和住院)医保费用直接结算政策就变得更加容易了。

8. 能更充分利用人工智能技术。

由于413互联网医疗集团模式是实行政府与互联网医疗集团实行医防费用按人头包干,那么互联网医疗集团更希望能通过各种手段降低医疗健康服务成本,而人工智能技术能更有效的降低人工成本,而且现有的阿里、百度、腾讯等互联网健康巨头正好人工智能技术的基础较好,那么人工智能技术就会在互联网医疗集团内得到充分利用。

9. 能为建立互联网医院管理系统减少重复投资。

如果全国由各地独自成立互联网医院,那么各地建立的互联网医疗管理系统需要巨额投资。据业内人士介绍:“一家大三甲医院,仅软硬件投资就不止几百万,甚至可以达到5000万元以上。”全国那么多大大小小的医院,仅建互联网管理系统将是一个惊人数字,这其中就会有大量不必要的重复投资,将会造成巨额资金浪费。如果采用413互联网医疗集团模式,那么各家互联网医疗集团就会建立各自全国统一的平台管理系统,其旗下的全国各地的实体医院均可依托各自集团内的系统和平台,这将大大减少重复投资。这不仅因减少重复投资而减少浪费,而且运行效率和质量也会大幅度提高。各互联网医疗集团旗下的所有实体医院到时只需“拎包入住”就可以了。

10.能更有利于实行“医养结合”。

我国随着人口老龄化日趋严重,将会有越来越多的失能和失智老人需要照护。如果采用413互联网医疗集团模式,那么腾讯、阿里、百度、京东等互联网医疗集团,就更有条件和能力,通过“医养结合”方式,能为老人提供比现在医疗机构和养老机构更好的照护服务。

11.能减轻政府的管理负担。

最近国家八家部门颁发了《深化医疗服务价格改革试点方案》,初期选择5个城市进行试点,然后逐步在全国铺开。医疗服务价格过去是由国家发改委管控,现在主要由国家医保局管控。过去国家发改委的管控结果是价格越控越高,今后管控的结果如何有待实践检验。过去多年的实践证明,管控医疗服务价格是一项任务重,难度大,极其复杂的系统工程,如果管控效果不好,政府部门会吃力不讨好。如果采用413互联网医疗集团模式,由政府与互联网医疗集团实行医防费用按人头包干,再由互联网医疗集团为参保人提供免费的基本医疗健康服务待遇。这样,政府的责任是监督互联网医疗集团为参保人所提供的医疗健康服务质量和个人费用负担是否都符合政府规定的标准。至于互联网医疗集团为患者所提供的是什么样的医疗服务价格,政府就没有必要去过问。这样,也许是一种“三赢”结果:一是参保人的医疗健康服务水平和质量得到了政府实实在在的保护;二是互联网医疗集团有了更多的自主权,三是政府管理工作更加轻松高效。

12.互联网医疗集团自身能得到健康发展。

无论是在实体医院基础上建立起来的互联网医院,还是以第三平台为基础的互联网医疗企业,到目前为止,绝大多数还是处于亏损状态(有媒体报道:2019年的行业报告显示,互联网医院亏损比例高达92%以上)。而如果采用413互联网医疗集团模式,仅用全国现有医保筹资标准来确定给互联网医疗集团的人头包干费用标准,而集团就可通过自觉控制过度医疗、造假骗保和做好预防保健工作,并做好集团的医药集中招标采购这四个方面的工作,从而大幅度降低集团内的医保费用成本,集团必然会有较大的医保利润空间。所以只要集团内部管理得当,绝大多数互联网医疗集团会有合理收益。除非是内部管理混乱,互联网医疗集团才会亏损,而这应当只是极少数。只要有合理收益,互联网医疗集团就能得到健康快速的发展。

总之,如果413互联网医疗集团模式试点能成功,并能在全国推广,也许不仅能让全国亿万国人享受到方便快捷和质优价廉的医疗健康服务,而且能为全国的疫情防控发挥重要作用。

三、413互联网医疗集团模式的可行性

如果说试行413互联网医疗集团模式是完全必要的,那么试行该模式可行吗?答案是肯定的,因为有以下现成的有利条件:

1. 有中央对“互联网+医疗健康”的高度重视。

2015年的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》要求发展基于互联网的医疗卫生服务;尤其是2018年的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,更是为我国“互联网+医疗健康”的发展提供了良好的政策大环境。

  2.有国家相关部门对“互联网+医疗健康”的大力支持。

2020年国家医保局《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出,各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。这为我国实现线上与线下享有同等医保政策待遇的目标向前迈进了一大步。

3.有现成的众多互联网医疗健康服务平台。

现有全国已有京东健康、百度健康、阿里健康、平安健康、微医等互联网医疗的第三方服务平台。这些平台,不仅有雄厚的经济实力,而且已积累了丰富的平台管理经验。只要政府出台了相关配套政策,这些互联网医疗集团就可以开始运行。

4.已有丰富的医疗卫生资源。

我国不仅有大量的公立医院及其医护人员,也有大量的民营医院及其医护人员,还有不少个体诊所的医护人员。他们均可依托互联网平台,或在上班时间按单位要求,在线上完成接诊任务;也可以利用自己的休息时间和其它零碎空闲时间,随时随地在线上接诊。总之,可以不受时间和地点的限制,完成互联网医疗集团的接诊任务。这些医院和医护人员,可以是互联网医疗集团的家庭成员,也可以与互联网医疗集团只是合作关系。

 

5.有来自其它行业“互联网+”高速发展和疫情的压力。

大家都在说,“只要有了互联网,猪都能飞起来”。其它行业自有了“互联网+”后,都能高速发展,可是唯独只有医疗健康服务行业,有了“互联网+”后变化仍不大。这在很大程度上考验着该行业各级政府官员的智慧和执政能力。尤其是在国内外疫情压力下,互联网医疗对疫情的防控作用显而易见,所以让医疗行业跟上其它行业“互联网+”的步伐显得格外重要和紧迫。这种重要性与紧迫性所带来的压力,必将成为推动着各级政府官员做好互联网医疗的工作动力。

6.有老百姓改善医疗健康服务质量的强烈需求。

为解决老百姓看病贵和看病难,国家出台了一系列政策和措施,各级政府财政投入也在逐年增加,可是绝大多数群众对医疗健康服务的获得感并不明显。近年来,国家也在推力公立医院的互联网医疗,可是现已九成以上成了“僵尸”,基本上发挥不了多大作用。所以,如何让群众看病真正便捷且质优价廉,这是摆在各级政府及其相关部门面前的重要课题。

7.医防费用按人头包干在全国早已有了先例。

深圳罗湖、南阜、天长、尤溪等医疗集团(即医共体)模式也是实行医防费用按人头包干。这些模式自2015年开始试点后,取得明显成效,现已得到的国家高度认可,并正在全国推广。413互联网医疗集团模式中的413医保模式是2000年科技部立项研究课题。413医保模式有两项核心措施:一是政府与医疗集团实行费用按人头包干;二是参保人有选择医疗集团签约的自由。而罗湖等医疗集团模式仅有第一项核心措施,没有第二项核心措施。这也是全国正在推广的医共体模式的普遍作法。有国家相关组织的专家解释说,之所以目前没有让参保人有选择医共体签约的自由,是因为目前同一地区建立的医共体太少,暂不具备让参保人有签约选择自由的条件。当医共体建多了,就可让参保人有选择医共体签约的自由了。

需要强调的是,政府与医疗集团实行医防费用按人头包干的医保付费制度于2015年就有了,而且现已成为全国许多医疗集团(医共体)的普通作法。现在提出的413互联网医疗集团模式,只是在此基础上,再增加让参保人有选择互联网医疗集团签约的自由这一重要举措。因为只要增加这一举措,才能维护全国亿万参保人的合法权益。

四、413互联网医疗集团模式的期待

“万事俱备,只欠东风”。在我国试行413互联网医疗集团模式,已有上述7个方面的现成条件。那么只欠的东风是什么?这就是笔者对在我国试行该模式的两个期待:

第一,期待政府能正确选择“互联网+医疗健康”的发展方式。业界和学界对发展方式有两种主张:1.主张“互联网+医疗”——以互联网的第三方平台为基础和依托,由众多实体医院加入,建立“去区域化”的大型医疗集团,实行线上与线下闭环管理;2.主张“医疗+互联网”——在现有实体医院的基础上,建立当地区域内的互联网医疗系统。尽管本人主张第一种发展方式,但也主张让这两种发展方式都接受实践的检验,有比较才有鉴别,最后好中选优。

第二,期待政府能进一步加大“互联网+医疗健康”的医保支持力度。期待在试行413互联网医疗集团模式后,让线上也享有线下同等医保支付政策待遇。

笔者提出413互联网医疗集团模式的目的:一是为“互联网+医疗健康”向国家建言献策;二是为了抛砖引玉,期待有更多有价值的互联网医疗健康服务模式出现。

注:作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部原高级研究员

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关键词:
医疗,互联网,集团,患者,健康

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