小心眼大隐患

2021
09/06

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振东街菠萝包
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  随着国家二胎三胎政策的开放,越来越多的适龄妇女选择生育。对国家对家庭来说,女性牺牲自己做出了巨大贡献,我们要对她们的健康格外重视。但是生育的过程是一个较为漫长的过程,在这个过程中会伴随着一些问题。接下来数篇将为大家分享数个病例,从孕产妇到新生儿先心病都包含,以提醒大家合理规范的检查是多么的重要。

一直以来我都提倡孕产妇要做心脏彩超检查,因为怀孕期间孕妇一系列的生理变化会加重加剧诱发心脑血管疾病。我们遇到过好几个危重病人,都是因为没有做心脏彩超没有及时发现心脏疾病。后面的更新中会一一说道。

阿香的老公和婆婆一直在催着让她生二胎,好在她自己平时身体很好,老公和婆婆平时对她也不错,所以她还是决定生一个。没想到这一生就生出了问题。

阿香第一胎是顺产的,第二胎自然也选择了顺产。生完孩子第二天醒来,她惊讶的发现自己左边身体一点感觉都没有了,一点都动不了。她感觉到一阵惊恐,因为第一胎的时候没有这样的情况发生。

后来询问了妇产科医生,妇产科医生请来神经内科医生会诊。神经内科医生说是脑梗,建议去做CT看看。做了CT一看,果然是脑梗。不过面积很小。但是为什么怀孕生孩子会引发脑梗呢?

神经内科医生说:这类青年人的不明原因的脑梗,有很大的概率是因为下肢静脉血栓通过没有闭合的卵圆孔进入了左心,然后通过主动脉来到大脑的血管,造成了脑梗。

那么什么是卵圆孔未闭?(patent foramen ovale,PFO)?

   那什么是卵圆孔未闭呢?卵圆孔是双心房间存在的一个小通道。在胎儿时期它和动脉导管一样都是重要的血液输送通道。胎盘从母体里带来的滋养血液通过它们输送给胎儿。而出生后不久PFO就由于左房的压力大于右房的压力而自然闭合。(下图中间黄色处)

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但是约有25%的正常成年人卵圆孔是没有闭合或者不完全闭合的。左房压力大于右房压力时,它处于关闭状态;一旦出现右房压力大于左房压力时它就会打开,出现右向左分流(RLS)。

既然有那么多人有卵圆孔未闭,那是每个人都会得脑梗吗?

不是的。一般来说,具有特殊的右心房解剖结构和特定环境下,容易形成血栓及诱发右心房的血流冲向左心房,造成脑梗或者其他脏器梗塞。两个条件:1.形成血栓;2.右向左分流形成。

什么样的特殊的右心房解剖结构容易引起血栓呢?(高危因素)

他们包括:1.PFO 合并房间隔膨出瘤;2.PFO开口直径>4mm;3.PFO长度>8mm(原发膈与继发膈的重叠>8mm);4.PFO 合并下腔静脉瓣(欧氏瓣)>10 mm 或(Chiari 网)希阿里氏网。这些解剖结构存在时,容易形成微血栓并通过卵圆孔进入左心系统。这些可以通过心脏彩超检查出来。

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    欧氏瓣            

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   希阿里氏网

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房间隔膨出瘤

除了特殊解剖结构,我们日常生活中很多行为是可以引发下肢静脉血栓的。比如长时间制动:长时间坐着,甚至是盘腿坐着;长期卧床者。同时,孕妇在怀孕九个月以上血液处于高凝状态,是孕妇身体的本能正常反应,能够预防产后出血过多。

还有就是有其他疾病的,比如大面积烧伤、外伤骨折、手术后、静脉瓣功能不良、血液病等等。

哪些特殊的环境或者人群容易诱发右向左分流呢?

首先我们要清楚下肢微血栓如果不进入到左心系统危害就不是很大。当然如果是大血栓的话在右心也容易引起肺动脉栓塞,也是急性危重病人。正常情况下,左房的压力是大于右房的,所以右心的血栓没有办法进入左心。但是一些情况下是容易引起右房压力大过左房,如果这时候刚好有个血栓在卵圆孔,就一下子过去左房进入到体循环,梗阻其他器官。在心脏舒张末期、收缩期开始、咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作等都会造成右房压力高于左房压力。

知名球星火爆男孩安东尼奥·卡萨诺2011年在飞机上曾因此“发病”。在这段航程的开始之初酷爱恶作剧的卡萨诺一如既往地与伊布、阿奎拉尼开着玩笑,但之后忽然就出现了视力模糊、头晕、甚至开始沉睡等“疑似中风”的症状。之后AC米兰俱乐部公布卡萨诺确切的病因为卵圆孔未闭相关性缺血性脑卒中(TIA)。随后他接受了心脏修补手术,并于2012年4月4日宣布神奇复出。

卡萨诺就是因为他在飞机上大喊大叫。长时间高空坐着引起下肢静脉血栓形成,然后他又大喊大叫大声嬉戏,引起右房压力一过性高于左房压力,就导致血栓去了左心,引起了不明原因脑梗。

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    而我们的阿香是因为孕产妇的血液高凝状态,引起下肢静脉血栓。然后生产过程中可能由于大喊大叫深呼吸等动作,相当于做了Valsalva动作,最后引起血栓进入脑子里造成脑梗。

如何检查出自己是否有卵圆孔未闭?

  常见的检查手段包括:经胸超声心动图;右心声学造影;经颅多普勒超声声学造影(TCD)、经食道心脏彩超。

由于成年人声窗条件差,所以经胸超声心动图对PFO的检出率不高。但是可以排除心脏其他结构功能的异常。包括可以看到前面说的特殊解剖结构:房间隔膨出瘤、欧氏瓣、希阿里氏网等,是初步的筛查手段。

当患者出现不明原因的脑梗或者短暂性脑缺血发作(TIA)、频繁发作的偏头痛等症状时,可进行右心声学造影及经颅多普勒超声声学造影检查。这两项检查的目的是证明是否存在右向左分流。因此这两项检查可作为体检筛查的手段。

经食道超声由于患者配合度的问题,所以不推荐作为平时筛查的手段。

那么发现了PFO后我们应该怎么办?

下面是就诊流程

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什么样的人需要做卵圆孔未闭封堵?

卵圆孔未闭封堵术的适应症:

1、PFO存在,合并中-大量RLS;

2、CS/TIA诊断明确,虽经药物治疗仍有复发者;DVT诊断明确者;

3、高危PFO患者;

4、18~60岁患者;

5、斜卧位呼吸-直立位低氧血症患者;

6、顽固性偏头痛患者;

7、合并VT或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全者;

什么样的人不能做卵圆孔未闭封堵?

卵圆孔未闭封堵术的禁忌症:

1、可以找到除PFO外CS的相关病因者;

2、近3个月有严重出血并发症或抗血小板、抗凝治疗禁忌症者;

3、下腔静脉、盆腔静脉栓塞;败血症、局部感染;心腔内血栓者;

4、妊娠;

5、近两周内有脑梗塞病史者;

6、并发肺动脉高压(PAH)或PFO为特殊通道者;

卵圆孔未闭封堵术是怎么做的?

传统的卵圆孔介入封堵术是采用X射线引导的,一次手术下来少则需要曝光几十次,如遇手术不顺利,曝光次数可高达上百次,其电离辐射伤害较大。而目前我院已经成功开展了国际先进技术—全程经食道超声引导下的卵圆孔介入封堵术,其特点是:360°无死角清晰引导让手术时间大大缩短、更加安全并发症更少、全程无电离辐射伤害。

下面视频是介绍下肢静脉血栓如何进入大脑形成脑梗的过程以及卵圆孔未闭封堵术的过程。

术后会不会出现什么并发症?

卵圆孔介入封堵术后常见并发症:

封堵器脱落、移位;

心律失常(封堵器触发房颤的发生率约为1%) ;

心包填塞;

气体栓塞;

脑栓塞;

头痛或偏头痛;

上诉并发症的发生率均较低,如果全程采用食道超声引导、具体手术由心脏外科医生负责实施,可在最大程度上将上述并发症的发生率降至最低,且一旦出现也第一时间处理。

手术要多少钱?是否能报销?

卵圆孔介入封堵术的总手术费用为3-4万元,且手术前后使用的各项耗材及药品均已纳入国家医保报销目录;

术后是否会有疤痕?

卵圆孔介入封堵术常规采用经股静脉穿刺路径实施,无手术切口、无疤痕。术后第二天即可下地,术后3-4天即可出院,整个治疗流程持续时间约1周。

总结一下今天的要点

1.年轻人不明原因的脑卒中、脑梗,长期不明原因偏头痛,很可能是因为存在卵圆孔未闭。

2.存在特殊右心房解剖结构,以及特殊人群(孕产妇、久坐职业、潜水员或者其他疾病患者)容易诱发下肢深静脉血栓,进而通过卵圆孔引发脑梗。

3.卵圆孔未闭封堵术能完全或者明显改善偏头痛症状,避免二次脑梗。

4.超声引导下卵圆孔未闭封堵可以做到无辐射、最安全最少并发症及手术时长最短等优点。

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关键词:
静脉,血栓,封堵,圆孔,压力

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