文献精读 | 非心脏手术患者术后低血压与心肌损伤的关系

  心肌损伤是一种常见术后并发症，且预后不良。临床上围手术期心肌损伤通常容易被忽视，但其增加死亡率的风险与心肌梗死相似。目前认为术中低血压是术后心肌损伤的主要因素，这可能与器官末梢循环灌注中断造成的氧供应需求不匹配相关。此外，术中低血压还与术后急性肾损伤、中风和死亡风险增加有关。

  目前已发表的关于术中低血压与术后不良结局的相关研究并未涉及（早期）术后低血压。在手术期间，患者处于持续的血流动力学监测下，麻醉医生能充分对血压进行管理干预。但患者术后返回病房时，每隔4-6小时才进行一次监测。因此在术后早期，低血压可能存在长时间未被观察到，最终引起机体损伤。

    近期研究证实术后低血压与心肌损伤及心肌梗死的发生有关，但关于围手术期低血压的定义仍然具有争议，难以准确描述术后心肌损伤风险开始增加的MAP临界值。因此，本研究采用多个平均动脉压(MAP)标准来定义术后低血压，探索非心脏手术后24小时内的术后低血压是否与心肌损伤的关系。研究者假设术后低血压的严重程度和较长的持续时间都与心肌损伤有关。

方  法

METHODS

    本项单中心观察队列研究来自于荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心正在进行的非心脏手术患者的肌钙蛋白临床注册项目。包括择期手术和急诊手术，预计术后住院时间至少为24小时。2012年7月1日至2017年7月1日期间的入院患者被纳入。根据临床需求，患者被安排至加护病房(手术前一天直到手术后一天)、重症监护室或康复病房接受监测。在进行手术前，由麻醉医师依据外科手术类型(如颅内、腹部大手术)或严重合并症来判断，病人是否需要进入加护病房。本研究仅纳入入住加护病房的患者进行分析。术后加护病房时间少于8小时的患者以及术后更改手术方式的患者被排除在研究之外(图1)。此外，如果围手术期血流动力学测量或术后高敏感肌钙蛋白T无法获得，也排除在研究之外。

▲ 图 1

  术前研究者对患者进行病史、体格检查、实验室检查和心电图筛查，并通过医疗记录采集基线特征数据，包括年龄、性别、手术类型、急诊程序、高血压、胰岛素依赖型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、既往心肌梗死(MI)、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、外周动脉疾病记录术前用药情况，包括β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素-Ⅱ拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、阿司匹林和口服抗凝剂。

    围手术期血压记录从医院麻醉信息管理系统数据中提取。术中时间被定义为记录的麻醉开始至离开手术室的时间。术后时间定义为患者离开手术室至加护病房到患者从加护病房转至外科病房的时间，本研究仅分析术后24小时内的相关数据。术前血压由有创(动脉导管)每隔1分钟或无创每隔1- 5分钟记录一次；加护病房的术后血压进行有创或无创测量，每隔1- 15分钟记录一次。如果两种测量方法都可用，有创血压测量优于无创血压测量。

    本研究选用绝对MAP阈值进行分析。研究者选择了多个MAP阈值(50至75 mmHg, 5 mmHg递增)来确定术后心肌损伤的临界值，并评估术中和术后临界值的差异。尽可能记录患者血压的不同特征：包括多次低血压的累积分钟、持续时间，后期通过建立数学模型进行分析。

    研究者还检测了患者术后第1、2和3天常规检测肌钙蛋白和高敏感肌钙蛋白T 。术后前3天高敏感肌钙蛋白T的峰值为50 ng/l及以上被定义为术后心肌损伤，为本研究的主要结局。术后心肌梗死和30天全因死亡率为次要结局。

    研究者通过绘制基于最低MAP值的估计概率图，确定术后心肌损伤风险开始增加时的MAP临界值，并使用调整后的二项logistic回归模型进行检验；采用单变量和多变量logistic回归分析评估心肌损伤与术中和术后低血压之间的关系。根据既往研究，术中低血压的绝对临界值为65mmHg。术后低血压的临界值是基于最低MAP值累积时间和术后心肌损伤之间的关系计算的得出的。

   4795名符合标准的非心脏手术患者纳入研究队列。经过筛查排除后，最终1710名被纳入研究,其中有创血压监测1587例(92%)，术后时长中位数为21小时。患者基线资料特征见表1。

▲ 表 1

   图2表明心肌损伤患者术中低血压暴露的持续时间、曲线下积和MAP临界值下的时间加权平均值与无心肌损伤患者相比没有差异(P> 0.05)。与术中相比，心肌损伤患者术后低血压持续时间较长（P <0.001)。同样地，心肌损伤患者在不同MAP临界值的曲线下积和MAP临界值下的时间加权平均值均较高（P <0.001)。

  根据术后累积时间1 min和4 h的最低MAP预测心肌损伤风险（见附图1），在两种累积时间内，心肌损伤的概率随MAP低于75 mmHg的临界值而增加。术后MAP临界值累积时间延长，心肌损伤的风险呈指数级增加。因此，研究者选择了75 mmHg MAP临界值作为参考，以及60、65、70和80 mmHg的不同MAP临界值进行比较。

▲ 附图 1

  在校正潜在混杂因素后分析结果提示，术后MAP临界值为75 mmHg的持续时间与心肌损伤风险增加相关(图3)，并且在模型中加入术中低血压数据后，仍具有统计学意义。相反，术中低血压在预先设定的MAP临界值65mmHg下的累积持续时间与心肌损伤无关。按小时对MAP持续时间进行划分和分类后发现，MAP为70 mmHg时，持续时间超过4 h与心肌损伤相关。

    研究者还对患者术后2天或3天肌钙蛋白峰值以及有创血压监测的敏感性进行了分析，结果均不影响该研究的主要发现。这些分析表明，术后低血压与心肌损伤有关，而术中低血压与心肌损伤无关。

▲ 图3

结 论

CONCLUSION 

    本研究探索了中高危非心脏手术患者术后低血压与心肌损伤的关系。研究者认为非心脏手术后24小时内的术后低血压是常见的，当MAP低于75 mmHg时，心肌损伤风险开始增加。在多个MAP阈值下，术后低血压的多种特征以及较长的持续时间均与心肌损伤独立相关。