“渴望更多的镇痛治疗”：儿童扁桃体切除术和阑尾切除术术后的疼痛与患者报告的结果

 对术后在PACU和病房中使用的非阿片类镇痛剂的剂量也进行评估。而阿片类药物剂量均转换为吗啡当量(ME)。

 根据患者报告的疼痛结果值进行计算（静息疼痛、最严重疼痛和运动诱发疼痛的平均值），得出一个疼痛综合评分（PCS）。咳嗽/深呼吸或夜间从睡眠中醒来时的疼痛相关干扰和不良事件（恶心、呕吐、疲倦）以干扰综合评分进行总结。主要终点是渴望更多疼痛治疗的二分变量（“您是否愿意接受更多的疼痛治疗？”）。

结果：从登记处下载的数据提供了来自德国、荷兰、瑞士和英国等12家不同医院的 932 例匿名病例。排除不完整的数据后，纳入分析了898个。患者特征和麻醉相关数据见补充表1。大多数儿童接受全身麻醉并辅以阿片类药物。几乎没有进行额外的周围神经阻滞、椎管内镇痛或伤口浸润。

 

 婴儿疼痛登记处的问卷由 42.2% 的儿童自行填写（年龄12.6 [2.5] 岁），46.2% 的儿童在帮助的情况下填写（有人大声朗读或进行文字解释，年龄8.0 [2.9] 岁）。父母为较年轻的参与者填写了问卷（11.6%；5.5 [2.2] 岁）。

与扁桃体切除术相比，阑尾切除术后的疼痛综合评分更高（4.3 [4.1-4.5] vs 3.7 [3.5-3.9]；P<0.001），而疼痛相关干扰评分相当（2.3 [2.2-2.4] vs 2.1[2.0-2.3]）。 用于阑尾切除术的手术技术，无论是腹腔镜手术、开放手术还是两者的结合，均对疼痛评分没有影响（PCS：4.4 [4.2-4.6]、4.0 [4.0-4.4]、4.0 [2.7-5.3]；P1=0.25)。

 在这些儿童中，22.7% 的孩子回答他们希望在术后第一个 24 小时内接受更多的疼痛治疗，阑尾切除术和扁桃体切除术之间没有区别。与不渴望更多疼痛治疗的患者相比，渴望更多治疗的患者的疼痛和干扰评分更高，副反应也更多。

 术中用于麻醉的阿片类药物剂量在各组之间没有差异，在麻醉苏醒前接受阿片类药物的患者比例在各组也没有差异。手术后（PACU 和病房），在渴望更多疼痛治疗组中更多儿童接受了阿片类药物治疗，并且剂量更高。

 与阑尾切除术组相比，接受扁桃体切除术的儿童在手术结束前接受预防性非阿片类镇痛药的人数更多（92.0% vs 79.2%；P<0.001）。大多数人给予单剂量，而其他人接受两种或三种不同类别的非阿片类镇痛药的组合。

 在扁桃体切除术组中，预防性使用不同类别非阿片类镇痛药的数量与渴望更多镇痛治疗之间呈负相关（P1=0.031；表2）。阑尾切除术组也有同样的趋势。预防性接受三种非阿片类镇痛药的患者的最严重疼痛、运动诱发疼痛和 PCS 得分最低（补充图 S1）。阑尾切除术组的运动诱发疼痛 (P1=0.018) 和扁桃体切除术组的最严重疼痛(P1=0.012) 降低尤为明显。总体而言，与不预防性服用非阿片类镇痛药相比，接受三个不同类别的非阿片类药物镇痛，其最严重疼痛、运动诱发的疼痛和 PCS 分别降低了18.8%、24.4% 和21.0%。

 

手术后，非阿片类镇痛药用量平均为2至3剂。在 PACU 中，38%的儿童（阑尾切除术21.9%，扁桃体切除术43.4%）和病房中27%的儿童（阑尾切除术26.5%，扁桃体切除术27.6%）接受了阿片类药物，大多数情况下是静脉注射吗啡或吡咯酰胺。仅少数青少年（3.1%）口服羟考酮；5名阑尾切除术后患者通过患者自控镇痛自行给予阿片类药物。 

 将患者分配到“无至轻度疼痛”、“中度疼痛”和“重度疼痛”组，表明 PCS 较高的患者术后接受了更大剂量的吗啡当量。报告副反应（如恶心、呕吐、疲倦或与疼痛相关的功能障碍）的儿童，比未报告者阿片类药物剂量更高。

 将患者特征、手术和麻醉相关变量、医院、麻醉苏醒前使用不同类别非阿片类镇痛药数量、术后（PACU 和病房）使用的 ME (μg kg ^-1），以及患者问卷疼痛数据为自变量纳入弹性网络模型，以渴望更多疼痛治疗为应变量进行分析。在两类手术中，夜间疼醒增加了2.8倍(阑尾切除术)和3.7倍(扁桃腺切除术)渴望更多治疗的可能性。

 在扁桃腺手术中，高影响因素为预防性使用非阿片类药物。与使用至少两种非阿片类相比，不用或只用一种非阿片类药物分别增加了3.5和2倍的渴望更多治疗可能。而在阑尾手术中，这一因素影响不大，因为使用非阿片类药物的儿童较少。在扁桃体手术中，女性(OR 2.58, 95% CI 1.45-4.58)也是被留在了模型中。在弹性网络模型算法中，如果某变量减少了10个交叉验证样本的平均预测误差，则被留在模型中。因此，呕吐、术后恶心呕吐预防、地塞米松、可乐定、术后使用的Mes，以及手术时间，这些变量虽然没有统计学意义，但也被留在了模型中。总体而言，上述变量在两类手术中分别解释了渴望镇痛这一变量的16%和20%的变异性。在分析两类手术疼痛评分相关因素时，以最严重疼痛或运动诱发疼痛而非PCS为应变量时，上述自变量也被留在了模型中。PCS模型中，这些变量的回归系数也类似，见补充表2。 

 讨论：本文通过对注册数据的分析发现，疼痛管理似乎具有高度异质性，医院之间差异较大，其中一些医院显然没有规范使用非阿片类镇痛药。近四分之一患儿存在镇痛不足，渴望接受更多的疼痛治疗。这种对更多疼痛治疗的渴望被用作全球患者满意度的衡量标准，包括各种进一步的变量，例如与疼痛相关的干扰、疼痛强度、个体疼痛耐受性、对特定治疗方式的偏好、预期或经历副反应，以及感知的或实际的治疗充分性。对于儿童扁桃体切除术，之前没有报道过的一个有趣结果是使用不同类别的非阿片类镇痛药作为预防剂量，这似乎改善了患者报告的结果。未接受预防性非阿片类镇痛药与渴望更多镇痛药、阿片类剂量更高、更多不良事件以及更多疼痛所致功能干扰相关。 

 在过去的十年中，即使是儿科小手术术后的疼痛也一再被描述为严重、评估不足和治疗不足。接受扁桃体切除术的儿童在手术后大约一周内经历了剧烈的疼痛和严重的功能受限。腹腔镜阑尾切除术后疼痛也有类似描述。本研究证实，患者报告的疼痛结果存在很大差异，镇痛药的使用也存在差异。区域/局部镇痛技术很少用于阑尾切除术。这是一个未来有改进潜力的领域。 

 尽管疼痛程度应该和渴望更多疼痛治疗有关，但睡眠障碍在两个手术组中显示出更大影响，这一事实强调了疼痛所致干扰与患者结果的相关性。与慢性疼痛状态相反，在急性疼痛环境中与疼痛相关的睡眠干扰还没有得到很好的研究。已有研究强调了对治疗和身体恢复的满意度进行整体判断的重要性。这也反映在由Clinical Trials (Ped-IMMPACT)“儿科倡议”中，其核心结果领域方面定义的方法、测量和疼痛评估，其中提到了疼痛、身体和情绪功能、不良事件以及整体判断和治疗的满意度。 

 在麻醉苏醒前增加不同种类的非阿片类镇痛药的数量与渴望更多的疼痛治疗之间的关联很有趣，并且可以很容易地转移到临床实践中。与额外的非阿片类镇痛药相关的运动诱发性疼痛评分和复合疼痛评分平均下降 21.0% 和 24.4% ，可能无法满足所有儿童的最小临床重要差异。然而，平均变化意味着一些儿童经历了更严重的疼痛，而其他人经历较少。 现在推荐用于儿科急性疼痛的患者报告的结果测量也有所改善，表明这些发现具有临床相关性。

 纳入的研究单位中，仅在一个科室大约三分之一的患者给予了三种不同的非阿片类药物，而在其他医院只是零星的给药。由于接受三种非阿片类镇痛药的患者总数很少，我们无法确认该方案是否会产生更有利的结果。可能是第三类药物不能进一步改善结果，尤其是对乙酰氨基酚，它被认为是镇痛效能最低的药物。一项成人研究显示，预防性使用非阿片类镇痛药与术后疼痛评分之间存在剂量依赖性的关系，这一发现可以在我们的扁桃体切除术组中得到证实。

 之前的一些试验强调，与单独使用 NSAID 相比，在 NSAID中加入扑热息痛并不总是能改善镇痛效果。对于安乃近，关于疗效的数据很少，特别是与其他非阿片类药物组合的疗效数据，因为它不是在所有国家销售。然而，它在其他国家经常使用受到临床医生的好评。总的来说，这些注册数据表明，非阿片类镇痛药的预防性使用在许多儿童中是不够的，尤其是阑尾切除术，将来可能会改进。

 单独使用吗啡镇痛并不是小儿手术后镇痛最合适的方案。目前尚未发现术后剂量与镇痛效果之间的关系，而副作用的发生率呈剂量依赖性增加，这一现象在之前已经观察到。 较高的阿片类药物剂量与渴望更多疼痛治疗之间的正相关并不意味着阿片类药物无效；相反，高剂量给药可能只是对剧烈疼痛的反映。由于阿片类药物主要是在 PACU 和病房中按需提供，因此在疼痛登记中很难捕捉到这种按需干预的效果，因为疼痛强度只评估一次。

 扁桃体切除术后使用阿片类药物镇痛存在争议。接受扁桃体切除术的儿童经常患有睡眠呼吸障碍，这可能表现为阻塞性睡眠呼吸暂停。阿片类药物会增加导致氧饱和度下降的窒息事件，可能导致致命的呼吸抑制。总体而言，本研究中的阿片类药物消耗量低于其他工作组所描述的，特别是那些支持PCA的工作组。这可能部分归因于更广泛地使用非阿片类镇痛药。参与研究的医院很少使用区域技术，如伤口浸润或周围神经阻滞，尽管这些技术被推荐作为多模式镇痛方案的一部分。

编译：郭建　审校：周志坚