下尿路专栏 | 男性膀胱出口梗阻的诊断评估系列介绍之四

2021-09-07 16:34

有研究表明，当PCRI临界值取100%时，评估诊断BOO的敏感性为90.7%，特异性为70.2%，阳性预测值为73.6%，阴性预测值为89.2%；也有研究表明当PCRI临界值取96.4%时，评估诊断BOO的敏感性为74.3%，特异性为93.8%，阳性预测值为93.0%，阴性预测值为77.0%，阳性似然比为9.6，且能很好区分梗阻或非梗阻患者逼尿肌情况（正常逼尿肌VS.过度活动逼尿肌）。

前言

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是临床泌尿外科常见症候群，主要包括尿路刺激症状和尿路梗阻症状（如排尿困难、尿线细、尿后滴沥等）。而了解膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）是决定下一步处理的关键因素之一，然而仅仅基于临床症状诊断BOO是不够的，并且在BOO解除后通常还遗留有不同程度的膀胱功能障碍。因而，临床上处理BOO前通常需要明确诊断梗阻情况以及评估膀胱功能状况，用以指导下一步的干预措施。

针对上述亟需解决的问题，临床以及研究活动中不断开发出不同的诊断评估方法和指标，当前主要集中在尿动力学检查、影像技术以及其他评估这三大方面。本次将介绍更广泛意义层面的尿动力学检查在BOO诊断评估中的应用。

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壹

Video urodynamics study（VUDS，影像尿动力学测试）

概念：

影像尿动力学测试是指在普通尿动力学检查的同时，通过X线或超声影像显示下尿路的形态学动态图像。

1）彩色多普勒下的VUDS：

为什么彩色多普勒超声（以下简称“彩超”）可以用于评估BOO？

效仿超声心动图在评估心脏内血流动力学中的应用，我们猜测利用彩超也能获取尿液在尿道某一时相流动的速度V，后利用如下公式：

流量（Q）=流速（V）×横截面积（S）

只需在尿流仪测定下获取尿流量Q，就可以计算出某一时相尿道的横截面积S，S值大小直接与梗阻相关。

尿液不同于血液，也能在彩超下测定流速吗？

流体中如果不存在类似介质的“微粒”，那么就不能产生“多普勒效应”（物体的相互运动使回声频率与入射超声频率产生变化的一种现象）；如正常人体多普勒超声一样，血细胞作为“微粒”在产生多普勒效应中发挥着重要的作用；尿液中不存在这种“微粒”，那么它将如何产生多普勒效应呢？

其实不然，有研究表明当流体温度升高或压力下降时，溶解在其中的气体就会形成微气泡，在尿道温度恒定的情况下，不同部位由于横截面积的差异导致流速也不同，最终引起各部位压力的差异，从而产生在引起多普勒效应中发挥重要作用的“微气泡”。

如何进行彩超下的VUDS操作呢？

受检者坐在排尿椅上，超声探头被一可远程控制的遥控机器人设备支撑，超声探头涂上凝胶后，在遥控机器人的作用下与受检者会阴部皮肤轻微接触，在超声监测下观察自然排尿过程，实时记录两个主要部位的尿液流速（远端前列腺尿道S1和括约肌尿道S2）；此外使用尿流仪同步测量来自尿道口的尿流量；超声检测下的S1、S2部位的尿液流速数据和尿流仪下测定的尿流量数据同时传入个人电脑中。

如何进行彩超下VUDS结果解读？

从流速曲线来看，S1、S2这两个部位的最大流速V1、V2都出现在同一个时相（最大尿流率出现时），计算机软件根据曲线结果可自动计算速率比VR=V1/V2和横截面积S1=Qmax/V1、S2=Qmax/V2。

Spearman秩相关分析VR值、S1值、S2值与BOOI的相关性发现，VR值和S1值与BOOI的相关性较好（rs分别为0.728、0.708，P值均<0.05）,其中对VR值进一步研究发现：

VR>1.6 提示BOO；

VR<1.0 提示可疑BOO或无BOO。

2）X线下的VUDS：

VUDS VS. UDS？

①测压介质不同：UDS使用的是37℃下的生理盐水，而VUDS则采用的是（碘）造影剂（因为造影剂密度不同于生理盐水和尿液，因此尿流仪需做一定的校准）；

②显像方式不同：UDS只显示压力-流率数据（功能学）；而VUDS不仅显示压力-流率数据（功能学），还同步显示X透视图信息（解剖学）；

③评估BOO意义不同：UDS能够定性和（或）定量评估BOO及其严重程度；VUDS不仅可以做到定性和（或定量）评估BOO，最重要的是可以定位梗阻部位；

④但VUDS并未改变有创尿动力学检查的缺陷，并增加了病人接受辐射暴露的危险；因此是否在UDS基础上增加X线透视将具有一定的适应症：

神经系统发现或有相关神经系统疾病史；

先天性泌尿生殖系统异常（如异位输尿管、后尿道瓣膜、膀胱输尿管反流、prune-belly综合征等）；

有复杂病史的膀胱出口梗阻或尿潴留；

盆腔放疗史或盆腔内手术史；

盆腔重建手术史、SUI手术史、尿道狭窄修复术、POP重建史、尿道憩室切除史；

怀疑有膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘；

怀疑有尿道憩室；

肾移植术前后。

http://DOI:10.1002/nau.23778

VUDS在不同解剖部位的可能发现？

解剖部位	VUDS发现
肾盂输尿管	膀胱输尿管返流（分级）
膀胱	膀胱小梁形成
	膀胱憩室
	圣诞树样外观
	残余尿（量化）
	膀胱阴道瘘
	充盈缺损
膀胱底	膀胱膨出（分级）
膀胱颈	充盈期：膀胱颈功能不全（压力测试期间）
	充盈期：逼尿肌过度活动引起膀胱颈开放
	排尿期：膀胱颈功能障碍或协同失调
	排尿期：膀胱颈纤维化
尿道	尿失禁
	尿道狭窄
	尿道憩室
	尿道阴道瘘
	（神经性）逼尿肌—（外尿道）括约肌协同失调