指南共识 | 帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南(第二版)

2021
09/07

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LittleAxe
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认知功能障碍是帕金森病常见的非运动症状之一。在帕金森病患者中,帕金森病痴呆(PDD)的发生率约为24%~31%,帕金森病患者以每年约10%的速度进展为PDD,患病10年以上帕金森病患者的PDD累计患病率为75%,患病20年以上帕金森病患者的PDD累积患病率为83%。早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社会功能和生活质量。为更好地指导临床实践和推动相关临床研究,

国内本领域专家在第一版《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》的基础上进行修订,以更好地指导临床实践、促进国内对PDD的相关研究。



 
危险因素


帕金森病患者发展为痴呆的危险因素包括:年龄在75岁以上、受教育程度低、病程超过10年、强直-少动型帕金森病、姿势不稳、轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)中语义流畅性受损和视空间能力受损、统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)评分在24分以上、快速眼球运动睡眠行为障碍(rapid eyes movement sleep behavior disorder)、视幻觉以及基因相关的危险因素。基因危险因素包括:α-突触核蛋白基因突变或三倍体、微管相关tau蛋白(microtubule-associated protein tau)H1/H1基因型、葡萄糖脑苷脂酶基因突变、载脂蛋白E等位基因ε4等。若患者存在1个或以上发展为痴呆的危险因素,则应定期评估其认知功能。重视危险因素的筛查有助于早期发现PDD。
 

 

 
临床表现


➤锥体外系症状:与非痴呆帕金森病患者相比,PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更为常见,而震颤相对少见,这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关。

 

➤认知障碍:早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”,以执行能力、注意力、工作记忆力下降更为突出;而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。

 

➤精神行为异常:包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球运动睡眠行为障碍等,其中以视幻觉和错觉更为常见。由于抑郁影响患者认知功能的评估,对伴有抑郁的PDD患者应该先给予抗抑郁治疗再评估其认知功能。


 
诊断标准


PDD临床诊断必备条件:(1)按照中国帕金森病的诊断标准(2016版)或MDS帕金森病临床诊断新标准或英国脑库标准确诊的原发性帕金森病;(2)帕金森病发病后隐匿出现的缓慢进展的认知功能障碍,且此认知功能障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、家庭财务管理和药物服用等)。以上两项必须兼具,缺一不可。

 

支持PDD诊断的条件:(1)情绪或性格改变;(2)视幻觉或妄想;(3)日间过度睡眠;(4)各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表(Neuropsychiatric Inventory)进行评估,MDS推荐每项≥3分视为异常。

 

不支持PDD诊断的条件:(1)存在卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据,且符合临床可能的血管性痴呆(VaD)诊断;(2)卒中后3个月内出现的认知功能障碍,或认知功能障碍急剧恶化或呈阶梯样进展;(3)认知功能障碍可由明确的内科(系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等)、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释。

 

在必备条件基础上,无不支持诊断条件存在,且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床很可能(clinical probable)PDD:(1)注意力障碍,可有波动性;(2)执行功能障碍;(3)视空间能力障碍;(4)自由回忆功能障碍,给予提示后可改善。

 

在必备条件基础上,无不支持诊断条件存在,具有下列1项或以上干扰因素可拟诊临床可能(clinical possible)PDD:(1)存在其他认知领域功能障碍(非4中所列),如AD型记忆障碍(记忆贮存困难,经过提示不能改善);(2)不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序;(3)存在可导致认知损害的其他原因,虽然它并不能解释该患者的认知障碍。


为方便临床医师在临床工作中的实践应用,制订诊断PDD的简明诊断方案见表2,诊断流程见图1。  

 
 
 
 



 
治疗原则


➤PDD患者应停用抗胆碱能药物(如苯海索)和金刚烷胺,并及早应用胆碱酯酶抑制剂治疗。

 

➤PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时,应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂;若症状仍无改善,则将左旋多巴逐渐减量;若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化,则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物,并争取以最小剂量获得最佳疗效。

 

➤PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性帕金森病治疗相同,多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状,不列入PDD的一线治疗药物。MAO-B抑制剂及儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂也可诱发精神症状,应谨慎应用。

 

➤多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是相矛盾的,一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化,治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状,用最低的抗精神病制剂控制幻视或认知损害。


 
药物选择


➤认知功能障碍:卡巴拉汀可改善PDD患者的整体认知功能、注意力、记忆力及执行功能等各认知域(Ⅰ级证据,A级推荐),对神经精神症状(如视幻觉和妄想)亦有不同程度的改善作用(Ⅰ级证据,B级推荐)。多奈哌齐也可在一定程度上改善患者的认知功能(Ⅰ级证据,B级推荐)。加兰他敏的循证医学证据级别相对较低(Ⅱ级证据,C级推荐)。

 

➤精神障碍:氯氮平(clozapine)能改善PDD患者的视幻觉、谵妄等精神症状,且无加重锥体外系症状的不良反应,因而推荐应用氯氮平治疗 PDD患者的精神症状(Ⅰ级证据,B级推荐)。其他一些非经典的抗精神病药物如利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)等可明显加重锥体外系症状,并无改善PDD患者精神症状的作用,因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗(Ⅱ级证据,B级推荐)。卡巴拉汀和多奈哌齐具有改善PDD患者精神症状的作用(Ⅱ级证据,推荐水平分别为B级和C级)。

 

➤抑郁:临床研究结果表明,多巴胺受体激动剂普拉克索(pramipexole)具有确切的抗抑郁作用,对于不伴有精神症状的患者可以适量应用,但应注意监测患者的精神症状。三环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪等)治疗帕金森病患者的抑郁症状具有循证医学证据,但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors)文拉法辛(venlafaxine)可明显改善抑郁症状,且未加重帕金森病的运动症状,耐受性及安全性均在可接受范围内,可临床应用于PDD伴抑郁患者。


文献来源:

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组. 帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南(第二版)[J] .中华神经科杂志, 2021, 54(8) : 762-771.

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关键词:
认知,症状,帕金森病,治疗,诊断

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