何为残存的结石?

2021
09/07

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医学镜界
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在开放手术时代,任何大小结石碎块的残存就意味着手术的失败。然而,利用冲击波碎石治疗绝大多数上尿路结石患者的日益盛行已经改变了成功结果的定义,引入了临床无意义残存碎块这一概念。虽然很多患者能够成功碎石,并不是所有患者能完全且自然地排出结石碎块,当观察到这些情况后,需要对什么是成功的治疗进行新的定义。而且,冲击波碎石后的结石碎块并不是立即清除的;在冲击波碎石治疗后几天内,大约85%的患者有影像学证据显示有残存的结石碎块。虽然大多数结石碎块在冲击波碎石后3个月会自然排出,持续的结石碎块的清除在治疗后超过24个月内都会发生。因此,自从冲击波碎石治疗的应用之后,对肾结石患者的治疗结果有两种表示术语:结石清除率和成功率。结石清除率可以从字面意思理解,而成功率则包括那些没有结石和临床上无意义残存结石碎块的患者。这些对治疗结果不同的报道方法,临床无意义残存结石碎块缺少统一的定义,存在不同的评价术后无结石状态的方法(KUB放射摄影、肾断层扫描、超声、CT),这些都使得腔道取石操作和冲击波碎石的对比很困难。

一、无意义残存碎块

    临床无意义残存碎块的最初定义是:无菌尿液的无症状患者体内残存的直径小于或等于4mm的碎块。然而,小的残存结石往往会出现临床症状。Streem及其同事(1996)报道了一项对160例患者的前瞻性长期随访的研究,这些患者在接受冲击波碎石治疗后都残存有小的无症状的草酸钙或者磷酸钙结石(小于4mm )。在平均23个月的随访期中,43%的患者出现了明显的症状期或者需要干预。同样的,Zanetti及其同事随访了接受冲击波碎石治疗后残存结石小于4mm129例患者,发现22%出现了症状,需要再次治疗。残存的碎块不但会出现症状,还能作为新发结石生长的核心。完全的结石清除将减少结石再发和重新生长的危险。冲击波碎石治疗后的患者结石再发的比率为6%25%,而那些治疗后有结石残存的患者的结石再发率为17%~80%。在一项长期的前瞻性研究中,24%的患者在冲击波碎石治疗后结石碎块(< 4mm)自然排出,另外处于结石数量增加、减少、稳定状态的患者的比例分别为18%,  16%, 42%

 二、结石残存碎块的位置

许多研究者发现,不管是肾内哪个地方的结石,在冲击波碎石治疗后,结石碎块往往残存在下极肾盏。同样,下极肾盏的结石再发率也很高。Canr及其同事将冲击波碎石和经皮肾镜取石术进行了对比,并随访了一年,他们报道在冲击波碎石组新结石形成的比率非常高。他们也证明了在下和中肾盏内结石再发的可能性很大。这一结果的一个可能的解释是,那些粉碎很好的碎片在KUB放射影像上不能检测出来,在冲击波碎石之后持续存在,由于重力的作用,倾向于在大多数独立肾盏内停留,成为新结石形成的核心。在患有感染结石的患者中,残存结石导致的后果是很严重的。残存的结石可能含有侵袭性的细菌,因此会导致术后菌尿和持续的感染。而且,这类患者在冲击波碎石后有75%出现结石再生长,这一机率在结石完全清除组只有10%。对于那些患有代谢性结石病的患者来说(例如胱氨酸尿患者),完全清除结石并不能预防结石的再发,但确实能够延长治疗间隔。因此,残存结石,包括小的结石,与患者的长期健康没有直接的联系,但很可能会有影响。在这种情况下,选择一种能够尽可能使患者达到完全清除结石的治疗方法是至关重要的。

     三、残存结石的判定

用于检测取石操作后残存结石的方法的敏感性对残存结石的大小和尺寸的监测有很重要的影响。在早期检测冲击波碎石后结石清除的研究中,X线平片常用来确定结石清除状态。X线平片能够监测到小至2mm的结石碎块。然而,Denstedt及其同事(1991)报道,在接受冲击波碎石和经皮肾镜取石术联合治疗的29例大块结石的患者中,与软质输尿管镜相比,X线平片和肾断层摄影对结石清除率分别高估了35%17%,这使得作者得出这样的结论:X线平片不足以准确地确定冲击波碎石治疗后结石清除状态。一些研究小组曾报道肾断层摄影在评价结石清除状态上优于X线平片,在12%~47%的患者中发现了额外的残存结石碎块。超声检查比X线平片的效果更差,尤其是在监测输尿管结石时不足,敏感性只有19%

虽然超声波检查不能单独应用于残存结石的监测,但对于检测肾积水是很有效的,可以考虑在输尿管镜操作后应用,因为某些情况下,尽管很少,会发生无症状梗阻。一项前瞻性研究将腹部X线平片和超声学检查与排泄性尿路造影评价冲击波碎石治疗后1个月的患者的相关效率进行了对比,发现在辨别残存结石碎块和肾异常上,包括肾积水、超声波检查和腹部X线平片的组合等同或者优于经静脉尿路造影。冲击波碎石治疗后无症状患者的放射学评价可以限定于腹部影像学和超声波检查。

    虽然腹部平片和肾X线体层摄片曾很普遍地应用于分辨经皮肾镜取石术后残存的结石碎块,而现在顺行性肾造影摄片,以及肾镜二次检查已经很普遍了。虽然软质输尿管镜可能被认为是评价经皮肾镜取石术后结石残存的金标准,但其常规应用已经受到一项研究的挑战,该研究发现CT在监测经皮肾镜取石术后残存结石方面有很高的敏感性。Pearle及其同事(1999)发现,在利用CT和软质输尿管镜对36例接受经皮肾镜取石术的患者结石残存进行监测时,CT100%敏感性。在CT检查阳性的基础上选择性应用软质输尿管镜可以在20%的患者中避免不需要的操作。一项对121例经皮肾镜取石术后接受CT检查的患者的回顾性研究中(包括59%结石完全清除的患者和16%1-3mm碎块残存的患者,Waldmann及其同事(1999)发现,75 %的患者不需要常规的肾镜检查。鉴于其广泛的可用性和高敏感性,非对比增强CT可能会成为评价经皮肾镜取石术后患者的首选方法。


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关键词:
结石,患者,残存,碎石,碎块

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