平均动脉压 VS 心指数，谁更能预测手术预后？

血压和心输出量是影响组织灌注的重要因素。组织灌注由平均动脉压（MAP）、平均静脉压、周围组织压迫和血管舒缩状态决定。

机体通过血管舒缩状态的自动调节影响组织灌注，以满足组织器官的代谢需求，但这种自动调节机制常因疾病和麻醉因素而受损。因此，围术期低MAP可严重影响重要器官灌注，且低血压与心肌损伤、肾损伤和死亡率有关。

在麻醉过程中动脉血压监测已普遍应用。尽管有校准或未校准的主动脉波形分析（PWA）和经食管多普勒超声等方法使估算心输出量相对容易，但其在临床中仍应用较少。

低血压与严重的灌注相关并发症有关，但心输出量与灌注相关并发症的关系目前尚不清楚。

在给定血管体积和血管舒缩张状态的情况下，心输出量和MAP是成比例的。然而，血管体积和血管舒缩状态在麻醉过程中发生很大的变化，使得患者心输出量和MAP之间的关系难以测算。因此，对非心脏手术患者进行常规心输出量监测的必要性尚不清楚。

现设计一项关于分析晶体溶液与胶体溶液输注对术后主要并发症影响的实验，该实验主要想检验一个假设：在接受腹部手术患者中，MAP和术后一系列严重灌注相关并发症之间的关系在很大程度上与患者的心指数无关。

参与研究的患者ASA分级为Ⅰ至Ⅲ级， BMI <35 kg/m²，接受预计超过2小时的开腹或腹腔镜手术。患者被随机分成晶体溶液和胶体溶液组，由经食管多普勒超声监测主动脉校正血流时间（FTc）和每搏输出量（SV）。

术中每10分钟测量并记录一次MAP和心输出量。凡出现以下情况视为异常：

• 至少20%的麻醉时间内，心指数<2.5 L/min/m²或低于基线10%；

• MAP<65 mmHg时间累计超过十分钟。

术后将追踪包括心、肺、感染、胃肠道、肾和凝血在内的一系列并发症。

共有1057名患者符合研究条件，经筛选后有790名患者的数据被纳入分析，148名患者出现多种并发症。

时间加权平均MAP范围为58-114 mmHg，中位数[Q1,Q3]为77 [73,84]mmHg。时间加权平均心指数范围为1.4-6.5 L/min/m²，中位数[Q1,Q3]为2.9 [2.5,3.4] L/min/m²。

148名(19%)患者有一种或多种并发症：心脏6例(1%)，肺部34例(4%)，胃肠道75例(10%)，肾6例(1%)，感染90例(11%)，凝血21例(3%)。

MAP和心指数均在正常范围的患者术后并发症发生率为10% (10/104)；MAP正常但心指数异常的患者中，该比率为13%(21/159)。

相比之下，MAP异常但心指数异常的患者术后并发症发生率为21% (56/269)；当心指数和MAP均异常时，则该比率为24%(61/258)(图1)。因此，无论心指数如何，MAP正常患者发生的并发症大约是MAP异常患者的一半。

图1  MAP和心指数及术后并发症的原始发生率

注：每一点估计值以上的数字代表每一组的样本量。MAP正常时，术后并发症的发生率为10%-13%，与心脏指数基本无关；MAP异常时，术后并发症的发生率为21%-24%，与心脏指数基本无关。

血压和心输出量都是器官灌注的指标。低血压与较差的预后有关。心指数与与预后和术后并发症基本无关。心指数有助于指导血流动力学和液体管理，但在非心脏手术中更应重视监测和维持适当的动脉血压。

参考文献：Kamal Maheshwari, Xuan Pu, Eva Rivas, et al. Association between intraoperative mean arterial pressure andpostoperative complications is independent of cardiac index inpatients undergoing noncardiac surgery[J]. British Journal of Anaesthesia, 2021.