区域麻醉和全身麻醉对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和阿片类药物使用作用的比较

清醒开颅术是一种主要应用于切除大脑功能区附近幕上肿瘤的技术，然而这种手术的适应症正在演变。近年来，AC的适应症已经扩大到多种位置和病理的肿瘤。在没有外科手术和患者禁忌症的情况下，AC在疼痛管理、患者满意度和住院天数方面可能有利于手术后的的恢复。优化RA适应症和技术(如头皮阻滞)作为围术期辅助手段为提高开颅手术术后恢复提供机会。一些机构已经成功证明行清醒开颅肿瘤切除术患者可以当天出院，这归因于区域麻醉和头皮阻滞联合应用，避免了全身麻醉及其副作用。

正确处理术后疼痛也是一个重要的考虑因素，因为它涉及到阿片类药物的使用、镇静水平、恶心以及患者整体感受。开颅手术后的疼痛以往被忽视或者强调，导致治疗不足。对开颅手术术后疼痛的观察性研究表明，三分之二的患者经历中度至重度疼痛，其中大多数病例(86%)描述为浅表疼痛而非深部疼痛。一项关于GA下开颅手术术后疼痛的大型研究发现，55% 的患者表现中度至重度疼痛，大部分疼痛 (87%) 发生在术后前 24 小时内。这些结果对应我们在GA组中的发现，即大部分疼痛发生在术后早期(POD0)。

相反，在同一时间间隔内，RA组患者表现出最大程度的疼痛减轻，并且严重疼痛的患者比例也明显降低。因此，接受AC的患者术后情况更好，这种疼痛差异不仅显着，而且是必然的。本研究中近四分之一接受RA外科手术的患者在术后不需要立即使用阿片类药物。相比GA 组，RA组在患者术后使用阿片类药物的间隔时间也更长，并且围术期阿片类药物的总需求量也显着低于接受GA的患者。通过减轻患者术后疼痛水平从而减少阿片类药物的需求，临床医生可以更加谨慎地使用阿片类药物，并且减少住院期间阿片类药物需求和使用也对长期阿片类药物依赖的风险产生积极影响。此外，术后疼痛水平改善与患者满意度提高也息息相关，疼痛减轻可能是在接受AC的患者中发现患者满意度提高的主要原因。正如RA组POD0 期间RASS评分改善所反映的，当患者在术后感到更少的镇静更多的舒适，更有利于患者更积极地配合术后护理。开颅手术术后早期监测患者的急性神经系统变化至关重要，这些并发症可能会被阿片类药物相关的副作用（如嗜睡）所掩盖，因此RA 技术对于监测术后并发症作用明显。

GA与RA联合应用从而获得最佳的术后镇痛可以作为没有清醒手术指征患者的替代方案。以往研究表明头皮LA阻滞有助于减轻GA期间手术刺激引起的疼痛。然而，皮肤感觉神经的局部浸润麻醉可能不足以充分阻滞头皮深层的疼痛，超声下引导RA技术可能会提高疗效。本研究并没有涉及这种联合方法或替代头皮阻滞的技术，但该研究表明头皮阻滞可以作为在GA下进行开颅手术的辅助手段。当患者不适合AC时，神经麻醉团队可以提供GA/RA 联合方法，从而减少术后疼痛和阿片类药物的使用，这可能最终改善术后神经评估结果。

作为一项回顾性研究，本研究结果在普遍性方面存在局限性，麻醉和手术团队的多个成员在患者选择和患者管理方面存在混杂因素。如前所述，接受AC的患者更有可能有癫痫病史，这归因于手术选择，AC方法更适合用于术中记录癫痫病灶的脑电图。本研究发现，与RA组相比，GA 组术后恶心和呕吐 (PONV) 的发生率略高，但这种差异没有统计学意义，因此这项研究可能对PONV的研究缺乏说服力。进一步调查该手术人群中PONV 的风险，需要更大的样本量，并详细分析PONV及其多种风险因素。研究者也没有发现术后结果存在显着差异，这主要是由于本研究设计初衷并非如此。有回顾性研究报道在AC下进行胶质瘤切除术或癫痫手术对结局有益。对神经学/肿瘤学结局的进一步研究也需要大量样本，并且需要对众多协变量进行亚组分析。本研究也无法确定ICU停留时间和住院时间的差异，这主要由于研究者所在机构的常规临床工作流程规定所有开颅手术患者在手术后均需要在ICU 度过至少一晚。研究者认为在未来的研究中可以确定一组开颅手术患者的亚群在术后避开进入ICU，从而可能缩短整体住院时间。

最后，一项比较GA与RA下开颅手术的前瞻性随机对照试验将有助于阐明患者康复、肿瘤复发和生活质量的短期和长期益处。然而，将具有威胁大脑语言功能区肿瘤的患者随机分配到GA组被普遍认为是违背伦理的。尽管如此，未来的前瞻性研究可以将RA下开颅手术的作用扩展到非语言功能区，并改善患者的预后和临床工作流程。