基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准研究

目的    制定基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准，为术前预判股骨转子间骨折复位难易程度提供参考标准。

方法    回顾性分析 2017 年 1 月—2020 年 3 月收治的 244 例闭合性股骨转子间骨折患者临床资料。男 116 例，女 128 例；年龄 45～100 岁，平均 77.9 岁。致伤原因：摔伤 190 例，交通事故伤 36 例，砸伤 13例，高处坠落伤 5 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均 3.6 d。根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准：31-A1 型 38 例，31-A2 型 160 例，31-A3 型 46 例。根据术中闭合牵引复位是否困难，将患者分为易复位组和难复位组；结合文献以及两组患者术前影像学资料，制定基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准。由 2 名未参加手术的医生根据该分型标准对 244 例患者骨折进行分型，预判骨折复位难易程度，并与实际术中复位情况进行对比。

结果    244 例患者根据术中骨折复位情况，分为难复位组 80 例（32.79%）、易复位组164 例（67.21%）。比较两组患者影像学资料及特点，制定基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准，骨折分为难复性及易复性两大类，难复性分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型分为 4 种亚型；易复性分为Ⅰ、Ⅱ型。与术中实际评价结果比较，医生基于自定的骨折分型标准评定总准确率为 81.15%（198/244），其中难复性骨折准确率为65.74%（71/108），易复性骨折为 93.38%（127/136）。患者术后均获随访，随访时间 13～25 个月，平均 17.6 个月。除 2 例感染死亡外，其余骨折均愈合。

结论    基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准能在术前准确判断易复性骨折，大部分难复性骨折能以扩大范围的方式做出正确预判，但其临床有效性仍需进一步明确。

股骨转子间骨折是创伤骨科常见病，多发生于老年人群。牵引闭合复位髓内钉内固定是该类型骨折主要治疗方式^[1]，在牵引床牵引下，经外展、外旋、内收、内旋或者外旋后，大部分骨折能获得良好复位^[2-3]。但也有部分骨折闭合复位困难，需要有限切开辅助复位^[4-8]，被称为“难复性股骨转子间骨折”，据统计此类骨折占全部股骨转子间骨折的 3%～17%^[6]。目前，临床股骨转子间骨折分型主要采用国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准，并基于分型结果指导治疗。但该分型标准存在明显缺陷，即术前不能对骨折复位难易程度进行较准确预判。佟大可等^[9]根据复位过程中骨折移位方向，将难复性股骨转子间骨折分为 5 型，包括矢状面、冠状面、矢状面和冠状面难复性 3 型，以及与小转子、大转子相关 2 型。但上述分型结果需进入手术室牵引复位透视后才能明确，不能指导术前准备及手术方案的确定。因此，制定一种能帮助术者在术前预判骨折复位难易程度的股骨转子间骨折分型标准具有临床意义。

2017 年 1 月—2020 年 3 月，济宁医学院附属医院创伤骨科牵头，联合山东济宁地区、菏泽地区以及泰安地区的部分县级医院骨科共同完成股骨转子间骨折手术 244 例。患者均首选闭合牵引复位髓内钉内固定，其中 80 例（32.79%）患者闭合牵引复位困难，联合有限切开辅助复位。我们对 244 例患者临床资料进行总结、分类，结合既往文献^{[2-4, 7-9]}，提出了基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准，以期为术前预判股骨转子间骨折复位难易程度，完善术前准备及手术方案设计提供指导。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 116 例，女 128 例；年龄 45～100 岁，平均 77.9 岁。左侧 121 例，右侧 123 例。致伤原因：摔伤 190 例，交通事故伤 36 例，砸伤 13 例，高处坠落伤 5 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均3.6 d。骨折 AO/OTA 分型：31-A1 型 38 例，31-A2 型160 例，31-A3 型 46 例。151 例患者合并 1 种或多种内科疾病，其中心血管系统疾病 84 例，呼吸系统疾病 72 例，内分泌系统疾病 76 例，神经系统疾病63 例。所有患者术前均行骨盆正位 X 线片以及 CT三维重建检查，完善术前评估，待一般情况稳定后手术。本组术前患肢牵引不作要求。

1.2    手术方法

一般情况较好者选择静吸复合麻醉，较差者选择持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。

麻醉后，患者首先仰卧于骨科牵引床上进行闭合牵引复位，遵循牵引下先外展、外旋，再内收、内旋或者外旋方法。C 臂 X 线机透视下，从力线和移位两方面评价骨折复位质量。其中，力线评价标准^[10]：正位颈干角正常或轻度外翻，侧位前倾角< 20°；移位评价标准^[11]：正位骨折移位距离小于内侧皮质厚度；侧位骨折移位距离小于前侧皮质厚度。满足全部力线和移位评价标准，评定为复位良好。若 1 次闭合复位未达复位良好，可再复位 2 次。经 3 次闭合复位均未达复位良好，诊断为难复性股骨转子间骨折，选择前入路微创钳夹复位技术^[12]或者有限切开撬拨复位。骨折复位后均行髓内钉固定。

1.3    骨折分型标准制定及评价

按照术中复位情况，将单纯闭合复位成功者纳入易复位组，联合有限切开辅助复位者纳入难复位组。比较两组患者术前影像学资料，结合既往相关难复性股骨转子间骨折的分型标准、影像学特征、难复位原因、复位策略等报道^{[2-4, 7-9]}，总结规律并制定基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准。

由课题组 2 名未参加手术的医生，根据自定的骨折分型标准对 244 例股骨转子间骨折进行分型，判断骨折复位难易程度（“难复”或“易复”），将预判结果与实际术中复位情况进行比较，并计算准确率。

2.1    基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准

本组 244 例患者根据术中骨折复位情况，分为难复位组 80 例（32.79%）、易复位组 164 例（67.21%）。基于两组患者影像学资料显示的骨折移位特点、软组织损伤程度、牵引复位难易程度，制定了基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准，见表 1。该标准将股骨转子间骨折分为难复性及易复性两大类，难复性分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型分为 4 种亚型；易复性分为Ⅰ、Ⅱ型。

2.2    各型骨折影像学特点

2.2.1    难复性骨折　Ⅰ型（图 1a）：AO/OTA 分型为 31-A2 型。主要特点为近折段（头颈段）位于远折段稍前方，并且存在一明显向前内下方的尖端；断端间存在一明显裂隙并向前成角。该类型骨折小转子游离，位于近折段后内侧。侧位 X 线片可见近折段旋前，位于远折段前侧；正位 X 线片难以明确远、近折段间前后重叠关系。术中牵引下，近折段大多明显旋前，正位上移位不明显，但仍能见断端间前成角形成的裂隙。

Ⅱ型（图 1b）：AO/OTA 分型为 31-A3 型。主要特点为主骨折线从小转子上方或者经小转子斜向外下方；大转子一般不受累，也可以出现另外骨折线，导致外侧壁骨折；小转子可以是简单骨折或粉碎骨折。该类型骨折另一特点是近折段大多明显外展，并出现髋内翻。

Ⅲ型：AO/OTA 分型为 31-A1 型。主要特点为大、小转子被不同程度简单二分，并且远、近折段间有明显移位；根据大、小转子受累程度，可将骨折进一步分为以下 4 个亚型。① Ⅲ-1 型（图 1c）：AO/OTA 分型为 31-A1.1 型。主要特点为大转子被骨折线二分，骨折线在内侧恰位于小转子上方，小转子位于远折段，骨折断端间明显移位。近折段前内端一般有一长长的尖。由于髂腰肌的牵引造成远折段位于髋关节前方，临床查体可见髋关节前方明显膨胀，凸起。② Ⅲ-2 型（图 1d）：AO/OTA 分型为 31-A1 型。主要特点为大、小转子均被骨折线二分^[13]，骨折断端间明显移位。近折段屈曲，可骑跨于远折段上。③ Ⅲ-3 型（图 1e）：AO/OTA 分型为 31-A1 型。主要特点为骨折线未累及大、小转子，骨折线延伸至小转子下方，骨折断端间明显移位，近折段向内、下明显移位。④ Ⅲ-4 型（图 1f）：AO/OTA 分型为 31-A1.3 型。主要特点为大转子被骨折线二分，小转子未累及，骨折线延伸至转子下区域，骨折断端间移位明显。

Ⅳ型（图 1g）：AO/OTA 分型为 31-A2 型。该型骨折术前仅通过影像学资料与易复性Ⅰ型无法区别，均为近折段嵌插于远折段髓腔内（嵌插 Ⅱ型）。术中经常规牵引下外展、外旋，然后内收、内旋或外旋，重叠不解除，仍处于绞锁状态，近折段卡压、绞锁于远折段前壁后侧，重复复位 3 次以上不能解锁，才能诊断为本型，否则术前利用本分型均会归类为易复性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型）。

Ⅴ型（图 1h）：AO/OTA 分型为 31-A2.3 型。有明确顺转子间骨折，并发股骨近段的长段骨折。

Ⅱ型（图 1j）：AO/OTA 分型大部分为 31-A1型，少数为 31-A2 型。主要特点是移位轻微或无移位，有的前倾角变小，甚至成为后倾，有的颈干角变小，有的骨折断端间无移位，仅小转子移位等。 

2.3    骨折分型准确率评价

与术中实际评价结果比较，2 名未参加手术的医生基于自定的骨折分型标准评定总准确率为81.15%（198/244），其中难复性骨折准确率为65.74%（71/108），易复性骨折为 93.38%（127/136）。见表 2。

2.4    随访结果

患者术后均获随访，随访时间 13～25 个月，平均 17.6 个月。2 例难复性Ⅰ型患者因内固定术后过早无保护负重，其中 1 例术后 1 个月螺旋刀片退出、骨折移位，内固定失效；嘱其严格卧床，禁忌负重；术后 1 年螺旋刀片尾部刺破皮肤感染，发生感染性休克以及坠积性肺炎死亡。另 1 例术后 1 个月骨折断端嵌插移位，活动后疼痛，长期卧床导致坠积性肺炎死亡。6 例难复性Ⅱ型患者内固定术后外侧壁出现再旋前、外展移位，嘱患者晚负重、保护患肢避免外伤、定期门诊复查，骨折均达骨性愈合。3 例难复性Ⅱ型患者近折段外展、屈曲畸形纠正不良，轻度髋内翻，但骨折均愈合，遗留跛行。其余患者骨折复位未丢失，骨折均达骨性愈合，愈合时间 3～9 个月，平均 5.9 个月。

临床对于股骨转子间骨折复位质量的重要性已达成共识，良好复位可以避免畸形愈合，更好地恢复功能 ^[14]；同时能降低内固定失效概率，利于患者尽早功能锻炼^[15]。而复位质量是一个可控因素^[16]，可通过术前准确预判骨折复位难易程度，最大程度完善术前准备及制定手术方案实现。但目前临床常用的 AO/OTA 分型、Evans 分型及其改良分型尚不能准确预判复位难度。为此，我们基于244 例股骨转子间骨折影像学资料，结合相关文献报道，提出基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准。

3.1    各型骨折特点

3.1.1    难复性Ⅰ型与易复性Ⅰ型　股骨转子间骨折难复性Ⅰ型与易复性Ⅰ型从术前 X 线片难以鉴别，原因在于两型骨折复位难易程度差异主要与软组织损伤程度相关。易复性Ⅰ型由于近折段嵌插入远折段髓腔，连接于转子间线附近的髂股韧带以及关节囊得以保留，处于松弛状态。牵引下重叠移位纠正后，髂股韧带以及关节囊（软组织夹板）可恢复正常张力，并阻挡近折段进一步屈曲、外展、外旋，最终获得良好复位。而难复性Ⅰ型其近折段在远折段前方，而且近折段尖端刺向前内下方，导致髂股韧带、关节囊破裂，牵引下如没有远折段的骨性阻挡、软组织夹板的限制，近折段就会在髂腰肌、臀肌、外旋肌群牵拉下过度屈曲、外展、外旋，导致复位困难。如该型骨折仅有髂股韧带、关节囊部分破裂，连续性尚存，牵引下软组织夹板仍会辅助良好复位，本组 17 例判定为难复性Ⅰ型者术中则未发生复位困难。难复性Ⅰ型与易复性Ⅰ型在AO/OTA 分型中同属 31-A2 型，与 AO/OTA 分型标准相比，我们提出的骨折分型标准考虑了软组织损伤程度对骨折复位的影响。

3.1.2    难复性Ⅱ型　难复性Ⅱ型是难复性股骨转子间骨折中主要类型，该型骨折复位最困难，术中为纠正短缩畸形需加大牵引力量，造成近折段进一步屈曲、外旋。另外伴随外侧壁骨折的逆转子间骨折也有较高的内固定失败率^[17-18]，有作者建议在髓内钉固定同时加固外侧壁，以减少内固定失败率^[18]。根据自定的骨折分型标准，46 例评估为难复性 Ⅱ型，其中 29 例术中明确骨折复位困难，其余 17例则经闭合牵引达到良好复位，考虑与软组织夹板（髂股韧带、耻股韧带）未完全破坏有关。

3.1.3    难复性Ⅲ型　难复性Ⅲ型占难复性股骨转子间骨折比例较低，术者根据自定的骨折分型标准判定 12 例为该型骨折，其中 11 例（91.67%）术中骨折复位困难，因此对于判定为难复性Ⅲ型骨折应引起重视，术前进行充分准备。该型骨折复位困难与小转子上髂腰肌及大转子上臀肌、外旋肌群牵拉有关。

难复性Ⅲ型骨折对应为 AO/OTA 分型 31-A1型骨折。根据 AO/OTA 分型标准，31-A1 型骨折损伤较轻，属于稳定型骨折，预后较好。但我们发现明显移位的 31-A1 型骨折因软组织铰链损伤重，骨折不稳定，术中复位困难，预后不良，因此将其归类为难复性Ⅲ型；而移位较轻的 31-A1 型骨折因软组织铰链损伤轻，骨折稳定，术中容易复位，预后良好，因此归类为易复性Ⅱ型。这进一步提示自定的骨折分型标准因考虑了软组织损伤程度，对于骨折分型指导术中处理方面较 AO/OTA 分型有明显优势。

3.1.4    难复性Ⅳ型　在自定的骨折分型标准中，难复性Ⅳ型术前无法预判，其影像学表现与易复性 Ⅰ型相似，均为近折段嵌插入远折段髓腔内，小转子处于游离状态，同属 AO/OTA 分型 31-A2 型。由于股骨转子间骨折中，嵌插型（包括嵌插Ⅰ型和嵌插Ⅱ型）最多见，本组达 44.67%（109/244），因此该型术前一般判定为易复性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型），待术中牵引难以复位，侧位透视示近折段绞锁于远折段前壁后缘，并且经过 3 次复位仍难以良好复位才能判定为难复性Ⅳ型。

虽然难以术前预判，但是该型标准建立仍有临床意义。当术前基于该分型标准判断骨折为易复性Ⅰ型时，需考虑为难复性Ⅳ型的可能性，从而提前有所准备。

3.1.5    难复性Ⅴ型及易复性Ⅱ型　本组 12 例术者评定为难复性Ⅴ型，但实际术中 2 例经单纯闭合牵引即获得良好复位，考虑与软组织夹板保留有关。27 例术者判定为易复性Ⅱ型，均能通过闭合牵引获得良好复位，考虑与损伤较轻，骨性结构、软组织夹板均得到良好保留有关。

3.2    骨折分型准确率分析

与术中实际评价结果比较，2 名未参加手术的医生基于自定的骨折分型标准进行评定，总准确率为 81.15%，其中难复性骨折准确率为 65.74%。该结果表明根据自定的骨折分型标准预判为难复性骨折中，65.74% 为真正难复，其余 34.26% 经闭合牵引可获得良好复位，分析与软组织铰链未完全破坏有关。这也提示基于该分型标准几乎可以筛查全部的难复性骨折，有利于临床实践。本组难复性骨折比例达 32.79%，高于既往报道的难复性骨折占全部股骨转子间骨折比例（3%～17%）^{[2, 4, 6]}，分析上述文献报道的比例仅纳入了 AO/OTA 31-A1、31-A2型，未包括 31-A3 型，但实际 31-A3 型中大部分是难复性骨折^[7]。另外，本组资料来源于多个医院因骨折治疗困难而进行会诊的病例，故难复性股骨转子间骨折比例较大，导致数据存在偏倚。

综上述，基于难复与否的股骨转子间骨折分型标准可以对大部分难复性骨折以扩大范围的方式做出正确预判。但本研究患者例数有限，自定的骨折分型标准有待进一步完善和补充，并需要多中心、前瞻性研究来验证其有效性。随着术者对该骨折分型标准理解、应用熟练程度以及临床应用增加，判断准确性有望逐步提升。