监测SctO₂可预测术后谵妄的发生吗？

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作者: 黄琋玟 | 审核: 许双 | 编辑：黄琋玟

导 言   接受心脏手术的老年患者常有发生 术后谵妄(POD) 的风险。 POD 不仅会增加ICU和病房住院时间、加重神经认知功能，也可能增加患者死亡率，但其潜在的病理生理学仍不清楚。 术中脑灌注不足和术中脑缺氧 经常被认为是导致心脏手术后发生POD的重要因素。 近期有研究通过近红外光谱(NIRS)无创持续监测额叶微血管水平的局部脑氧饱和度(SctO₂)，发现了术中持续SctO₂下降与神经并发症之间的关系。 然而，当采用介入方法治疗术中SctO₂下降时，这些术后神经系统并发症的发生率仍旧没有变化。 本研究假设术后SctO₂降低与POD之间存在关联，老年患者心脏手术后的POD与SctO₂降低有关，术后SctO₂降低最有可能发生在POD发作期间和之后。 研究内容  

本研究是一项前瞻性观察研究，纳入了96例70岁及以上准备进行体外循环(CPB)心脏手术的患者。

其中冠状动脉搭桥手术、主动脉瓣置换术和联合手术分别为27例(28%)、32例(33%)和37例(39%)。

手术前1天准备

• 简易精神状态检查(MMSE)评估术前认知状态；

• 基于Euro-SCORE II评估手术风险；

• 5min内不吸氧的情况下测定术前SctO₂。

进入手术室准备

• 预充氧和诱导前，将SctO₂传感器放置在额头双侧并在手术后保留至72小时。

• 术中SctO₂基线是在诱导麻醉前2分钟内让患者呼吸室内空气测得。

麻醉开始及结束

全麻诱导——全麻维持——术后镇痛——术后转入ICU。

其中，转入ICU最初72小时内：

• 先用里士满激动镇静量表(RASS)评估镇静状态并区分谵妄的运动亚型(多动型、低动型和混合型)，RASS评分≥3时才能进行ICU混淆评估法(CAM-ICU)。

• 每天3次CAM-ICU评估患者是否患有谵妄（即每8小时护理轮班结束时），第1次评估在拔管后4小时开始。

• 当CAM-ICU阳性或使用抗精神病药物治疗谵妄时则认为存在谵妄。

• 转出ICU后，进行第2次MMSE。

CAM-ICU包括四项内容：

（1）精神状态的急剧变化或波动；

（2）注意力不集中；

（3）意识水平改变；

（4）推理混乱。

当前两项与(3)或(4)同时出现时，认为CAM-ICU是阳性的。

研究结果  

1. 研究发现，96例患者有中29例(30%)患者出现POD，其中13例(45%)为多动型谵妄，12例(41%)为低动型谵妄，4例(14%)为混合型谵妄。

其中，与非POD组相比，

• POD组的患者年龄更大，术前MMSE认知状态更差，EuroSCORE II评分更高；

• POD组术后机械通气时间和ICU住院时间更长，术后MMSE评分更低(表1)。

表1：患者特征

注：CABG，冠状动脉搭桥手术；COPD，慢性阻塞性肺疾病；CPB，体外循环；MMSE，简易精神状态检查；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。

2. 对研究中POD组和非POD组患者围手术期SctO₂参数的单变量进行比较（表2），发现POD组中，

• 术后最低SctO₂比术中SctO₂低；

• 与非POD组相比，术后SctO₂的绝对和相对降低得更多；

• 术后SctO₂绝对值低于55%的时长和术后基线SctO₂低于80%的时长显著增加；

• 术后SctO₂低于60%和55%的AUC值较高。

表2：POD和非POD患者的围手术期脑组织氧合

注：AUC，曲线下面积；SctO₂，脑氧饱和度。

3. 术后绝对SctO₂的降低与POD相关，与年龄、既往卒中史、基于MMSE的术前认知状态和EuroSCORE II评分无关（表3）。

表3：单变量和多变量逻辑回归分析预测心脏手术POD，包括患者基线特征和术后SctO₂数据

注：CI，置信区间；COPD，慢性阻塞性肺疾病；MMSE，简易精神状态检查；OR，优势比；SctO₂，脑氧饱和度。在单变量逻辑回归分析中，只报道显著(P<0.1)的变量。以下参数显示共线性，未纳入正向多变量逻辑回归分析：最低SctO₂和相对SctO₂下降。

4. 研究发现，术后SctO₂的绝对下降与ICU住院时间呈正相关。术后最低SctO₂与最低SaO₂、PaO₂和PaCO₂呈正相关；术后最低SctO₂与总输液量之间呈负相关。

虽然两组患者术后平均动脉压相似，但POD组术后接受更多剂量的去甲肾上腺素治疗。

POD组在ICU期间，SpO₂、血红蛋白、红细胞压积、SaO₂、PaO₂和PaCO₂值均较低；失血量、包装的细胞和血小板的输注量以及总输液量均较高（表4）。

表4：ICU中的血流动力学变量

5. 根据最终的多变量回归分析发现，术后SctO₂的绝对下降与POD相关，与SpO2、SaO2和红细胞压积的最低值无关（表5）。

表5：单变量和多变量逻辑回归分析预测心脏手术后POD，包括术后血流动力学和术后SctO₂数据

注：CI，置信区间；OR，优势比。在单变量逻辑回归分析中，只报道显著(P<0.1)的变量。以下变量显示共线性，未纳入正向多变量logistic回归分析:最低血红蛋白、总输液量、出血量、相对SctO₂下降和最低SctO₂。

讨  论  

在接受心脏手术的老年患者中，POD与术后SctO₂绝对下降相关。

大脑的耗氧量约占人体总供氧量的20%左右，低氧血症的发生对大脑的功能有很大影响。因此，为了避免脑缺氧，可将脑血氧饱和度监测作为心脏手术中评估脑供氧是否充足的无创手段之一。

与以往研究结果相比，本研究中的术中SctO₂同样未区分POD和非POD患者。但该研究同时发现手术前1天测量的SctO₂不能预测POD。

本研究表明，POD患者在转入ICU后SctO₂值较低，当降低到低于术前SctO₂基线55%、60%、80%的绝对值时，POD患者更易出现术后长时间SctO₂降低事件。

此外，术后SctO₂的绝对下降与POD相关，与已知的危险因素无关，如既往卒中史、患者年龄、EuroSCORE II评估的手术风险以及基于MMSE的术前认知状态。

由于每次CAM-ICU评估均在8小时护理轮班结束时进行，因此无法确定患者出现谵妄的确切时间点。这使得研究人员很难确定SctO₂的降低是发生在谵妄发作之前，或者在谵妄发作期间或之后变得明显。

在敏感性分析中发现，首次诊断POD时的SctO₂值计算出的SctO₂在POD和非POD的患者之间无显著差异，但此项分析是在忽略8小时轮班结束的情况下进行；似乎只有在POD发病后，才有可能检测到SctO₂的降低。

本研究还发现，一些POD患者没有发生术后SctO₂降低。

研究局限性  

1.   研究是一项单中心研究，数据较少，得出的结论需要更多外部数据验证。

2.  研究是一项观察性研究，无法推断POD和SctO₂降低之间的因果关系。

3.  研究采用的是FORE-SIGHT技术，其以绝对精度而非相对精度著称，被用于测定SctO₂。但是，每个制造商的设备对血流动力学波动的反应不同，得出的结论也有可能不同，这也从一个方面解释了为什么已发表的研究结果相互矛盾。

4.  因为本研究中设备较少，并非所有符合条件的患者都被纳入研究，导致这可能会出现一种非预期的选择偏差。

5.  有研究报道，在评估非插管患者是否患有谵妄时，CAM-ICU的灵敏度低于CAM。

6.  临床护理的某些方面可能会降低该研究的普遍性，包括地西泮全麻诱导和46-74小时ICU住院时长的中位数。

7.  NIRS仅提供额叶皮层的信息，不能反映大脑其他部位的脑灌注是否充分。与单纯NIRS相比，经颅多普勒结合谵妄发作前、发作中和发作后的脑成像可能会更深入地了解谵妄的潜在病理生理学。

参考文献：Ward Eertmans, Cathy De Deyne, Cornelia Genbrugge, et al. Association between postoperative delirium and postoperative cerebral oxygen desaturation in older patients after cardiac surgery[J]. British Journal of Anaesthesia, 124(2):146-153.

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