病例分享：COVID-19 疫情期间急诊手术的麻醉——早课学习

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

病例摘要

麻醉过程

• 对于疑似和确诊COVID-19阳性患者均采用三级防护在负压手术间进行急诊创伤手术。

二、麻醉操作

1.进行无菌操作前，采用免洗手消液洗手，穿无菌手术衣

2.戴第三层手套（无菌手套）：要求完全包裹住手术衣的袖口

3.进行无菌操作

4.无菌操作结束后，他人协助，使用酒精溶液冲洗外层手套后脱掉最外层手套

5.手消毒脱手术衣（手术衣污染面向里、清洁面朝外，远离身体卷好后投入垃圾桶内）

知识要点

• 病原学和流行病学特征

新型冠状病毒（2019-nCoV，以下简称新冠病毒）——β属冠状病毒

对紫外线和热敏感，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

潜伏期为1-14 天，多为 3-7 天；发病前 1-2 天和发病初期的传染性相对较强；

传染源主要是新冠肺炎确诊病例和无症状感染者；

传播途径主要为经呼吸道飞沫和密切接触传播，接触病毒污染的物品也可造成感染，在相对封闭的环境中暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能；由于在粪便、尿液中可分离到新冠病毒，应当注意其对环境污染可能造成接触传播或气溶胶传播。

• 疫情期间，麻醉医生工作中的高危因素

麻醉科临床实践中，气管插管、气管切开、心肺复苏、插管前手动通气、拔管、吸痰和内镜检查等，有血液、体液、分泌物等喷溅或可能产生气溶胶，都是暴露高风险，属于高风险操作。

• 麻醉实施与管理

• 负压手术室

负压手术室主要适应于收治：

       传播途径为气溶胶、飞沫等通过呼吸道传播的传染病患者（如肺结核、SARS、麻疹、水痘等，以及2019年末发生的新型冠状病毒肺炎的患者。2003年北京因SARS建设的小汤山医院、2020年建成使用的武汉火神山医院、雷神山医院均为负压病房，均设有负压手术间），以及病原菌感染力强，对周围环境可造成严重污染的特殊感染手术的患者，如铜绿假单胞菌感染伤口、气性坏疽和破伤风患者的手术等。

       负压手术室是收治传染性强的呼吸道病人的医疗设置，是控制传染源和阻断传播途径的有效措施。使呼吸道传染性疾病患者得到及时有效救治的同时，大大减少医护人员被感染的机会，为一线医护工作者提供了安全的工作环境，在收治新冠肺炎患者中起到积极的作用。

• 医务人员防护分级

疫情期间急诊手术麻醉管理

• 麻醉方式选择：

对于疑似或确诊COVID-19患者，建议根据患者病情、创伤范围和手术方式选择最熟悉和最节省时间的麻醉方式：对四肢损伤患者首选区域阻滞麻醉，对其他躯干创伤、合并休克或多发伤、急腹症，已经使用高流量吸氧、机械通气或因COVID-19有其他气管插管适应症的患者，推荐采用气管插管全身麻醉。

• 麻醉监测

轻症急诊创伤患者采用基本的无创监测（包括心电图、血压、中心体温、脉搏氧饱和度和呼出气CO2监测及尿量监测等。呼出气CO2监测在疫情期间可以协助判断导管位置）。对于严重创伤患者和（或）重症COVID-19患者宜采取有创监测（包括直接动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等）。COVID-19以肺功能严重损害为主要特征，术中应该加强对肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血气分析的监测，以指导术中肺保护策略的实施。若新冠病毒肺炎患者并存急性心肌损害、肾损伤和炎症反应，建议行心肌肌钙蛋白、超声心动图、肾功能分析、C反应蛋白等检测，及时优化心肌氧供需平衡、肾功能管理和抗炎管理。

• 急诊患者麻醉诱导插管

疫情期间，所有急诊患者均全程佩戴无呼气阀的口罩，插管期间除外。对于急诊创伤患者，麻醉诱导插管前应评估是否有颈椎和气道损伤及困难气道。疑似或者确诊COVID-19患者可能并存呼吸窘迫和（或）低氧血症（呼吸频率>30次/min、氧合指数＜150 mmHg），麻醉诱导时耐受缺氧的时间明显缩短。因此建议由经验丰富的麻醉科医师在可视喉镜下实施快速诱导插管，缩短插管时间，增加一次插管成功率。

绝大多数急诊患者，尤其是创伤患者禁食水时间不足，推荐使用快速序贯诱导插管，诱导时采用环状软骨按压术且要保障充分的肌松条件，避免插管过程中患者出现呛咳。对于疑似或确诊的COVID-19患者，应谨慎按压环状软骨，因为它可能引起咽部反射，而其在防止误吸方面的作用仍存在争议。诱导药物可选择丙泊酚（1-2.5mg/kg）联合罗库溴铵（3-4倍ED95），如选择依托咪酯和阿片类药物（芬太尼和舒芬太尼）进行麻醉诱导，选择肌松药预注原则，先给予小剂量肌松药以避免患者屏气或呛咳。

• 麻醉期间的管理

急诊创伤患者需要迅速及时的救治，避免出现低体温、酸中毒以及凝血障碍三联征。患者的救治包括外科止血、容量复苏、凝血功能监测及管理、体温监测与保护以及血栓预防等。

1. 损伤控制性手术

     新冠病毒感染引起机体免疫功能紊乱，主要表现为免疫功能全面降低和多脏器功能受损。创伤后机体同样也发生免疫功能紊乱。如果发生感染，可能导致脓毒症、多器官功能障碍综合征等并发症，所以急诊手术麻醉应遵循损伤控制原则。

2. 血流动力学和容量管理       

      新冠病毒与ACE2 受体结合，部分高血压病COVID-19患者可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生风险。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类降压药物可能会使ACE2受体表达增高，虽然这尚缺乏循证医学的证据，为避免影响COVID-19合并高血压患者的血压控制，我们仍然推荐术前停止使用ACEI和ARB类降压药物，围术期建议应用钙离子通道阻滞剂控制血压。还有部分COVID-19患者有炎症反应甚至急性心肌损害，要加强围术期血流动力学监测，避免容量过负荷增加心肺负担。

3. 呼吸管理

      由于新型冠状病毒累及的主要器官是肺，肺脏表现为不同程度的实变，肺内支气管有黏液栓形成，因此确诊COVID-19患者多存在低氧血症。对于急诊创伤患者来说，也常并存肺挫裂伤，因此建议围术期实施肺保护性通气策略，降低机械通气相关性肺损伤的风险。术中应加强对肺顺应性、气道压力、氧合指数、动脉血CO2分压的监测，以指导术中肺保护策略的实施。

4. 凝血管理

      约1/3创伤患者到达急诊时出现凝血功能障碍。麻醉科医师面对严重创伤患者, 尤其是疑似或者确诊COVID-19创伤患者，要尽早监测并维持凝血功能正常。预防并及时发现急性创伤性凝血病。容量复苏和抗休克治疗本身也是预防及治疗急性创伤性凝血病的一部分。输血的真正益处可能是为止血赢得时间，不能盲目追求血红蛋白水平（常规凝血功能监测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，应该根据上述指标的综合测量值来指导凝血功能的管理）。

在大量输血期间，应监测钙离子浓度，并维持在正常范围。对于创伤患者不仅要关注血小板数量，还要关注血小板功能。如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2.0 g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。

5. 体温管理

      疫情期间要加强患者的体温监测和管理。既要关注疑似或者确诊COVID-19患者的体温升高，也要关注急诊创伤患者围术期的体温下降。低体温可能会导致酸中毒，凝血功能障碍及微循环障碍。对于颅脑损伤的患者轻度低温可能会降低患者的死亡率和改善神经系统的恢复状况仍有争议。因此应加强体温监测并给予适当的保温措施。

6. 气管拔管

       疫情期间要求在手术间拔管。在拔管过程中，应限制医护人员的数量。对新冠肺炎患者拔管，医护人员应采取3级防护，对非新冠肺炎患者拔管，采取1级或2级保护。拔管过程中要尽量避免呛咳。可预防性静脉给予利多卡因、右美托咪定或瑞芬太尼以减少拔管期呛咳。术毕拔管前应在深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道而导致躁动和呛咳。如果患者存在困难拔管相关风险，可采用喉罩过渡的方法拔管，或者直接带管回重症隔离病房。对于重症新冠肺炎患者，建议带气管导管回ICU隔离病房继续治疗。

7. 血栓预防

       多发性创伤患者获救后血栓的发生率高达50%，肺栓塞是存活超过3天患者死亡的首要原因。COVID-19病毒引起的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。因此围术期血栓预防是优化急诊创伤患者，尤其是COVID-19创伤患者救治的重要举措（在创伤患者中可以应用间歇充气加压装置（IPC）和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。低分子肝素也有明显的预防血栓的效果。对于预防近心端深静脉血栓或肺栓塞，低分子肝素的效果优于间歇充气加压装置的抗血栓效果）。

8. 完善术后镇痛

      疫情期间，建议使用超声引导下的神经阻滞、切口局部浸润以及NSAIDs类药等非阿片类药物和技术为主的多模式镇痛。也可以选择适当剂量的κ受体激动剂治疗术后的内脏痛。应用NSAIDs类药物镇痛时，需注意重型或危重型COVID-19患者可能并存肝肾损害及凝血功能障碍，需严格掌握NSAIDs类药物适应证和禁忌证。应用阿片类药物镇痛时应注意调整剂量，预防因呼吸功能抑制加重COVID-19患者本已受损的肺功能，避免缺氧与CO2蓄积。

9. 术后恶心呕吐（PONV）的防治

       为了避免COVID-19患者因PONV引起的医护人员和患者之间暴露和感染风险，应该更加重视患者PONV的预防和治疗。我们建议采用基于患者危险因素（女性、不吸烟、有晕动症病史以及术后使用阿片类药物）的多模式预防策略。具有1个危险因素的，可以不预防性使用抗恶心呕吐药物。有2个或者2个以上危险因素的患者，建议联合用药，如地塞米松和5-HT3阻滞剂，实施以静脉麻醉为主的麻醉技术和以非阿片类药物和技术为主的多模式术后镇痛。

总  结

     在COVID-19疫情期间实施急诊手术麻醉时，应遵循“安全施救原则”，其中筛查排除COVID-19是核心。采用急诊关口前移的方式进行急诊筛查。

    排除COVID-19的患者，按常规程序行急诊手术；对于不能排除COVID-19的患者，采用三级防护进行急诊手术麻醉。

    术后密切监测患者体温、血常规等实验室检查，必要时复查肺部CT及咽拭子核酸及血清IgG/IgM检测。

    创伤患者需要迅速及时的救治，通过及时外科止血、容量复苏、凝血功能监测和管理、体温监测和管理以及血栓预防等综合策略，避免创伤患者出现低体温、酸中毒以及凝血障碍三联征。

    只有加强医护人员和患者防护，完善术前评估、术中以及术后管理的各个环节，才能确保疫情期间急诊手术患者的麻醉安全，加速患者康复。

作者：蒋蕴茹

编辑：郑惠文

审核：刘   苏

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