DRG即将实际付费，除了警惕高倍率病例我们还需关注什么？

自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来，基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略，并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。虽然进度比先前的目标要稍晚一些，但进入从今年1月起，不少城市都将DRG实际付费提上日程。

DRG实际付费过程中，除了QY（歧义）病例入组过程稍显繁复，需要寻找问题，对问题进行调整后进入某一ADRG，事实上我们最应重点关注的一些看似“正常入组”的病例，却是最终导致医保基金结算“亏本”的关键。首当其冲是“高倍率”病例。

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什么是“倍率”？什么是“高倍率”病例？

众所周知，DRG实行“一口价”，也就是所谓的打包价，同一疾病相关组支付标准一致。而某一疾病相关组支付标准=权重*费率（标杆值，也有试点区域以点值代替），某个病例进入某DRG病组后，其实际费用相比于该DRG病组支付标准的倍数，即为“倍率”。

公式：倍率=病例产生费用/该DRG病组支付标准

高倍率病例即费用高于付费标准的病例，不同省市标准不同，天津市将住院费用在DRG组平均费用3倍以上的病例称为高倍率病例。比如，某DRG组平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其住院费用超过了3万元，就会被标记为高倍率病例。

浙江省则将高倍率病案按三个档次进行设置：对于组内差异不同的稳定DRG组与非稳定DRG组，实行不同的高倍率标准：

1．基准点数小于等于100点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用3倍的病例;

2．基准点数大于100点且小于等于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用2倍的病例；

3．基准点数大于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用1.5倍的病例。

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出现高倍率病例的原因

导致出现高倍率病例的原因很多。一种是入错了组，比如本该进入3万元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；

一种是患者住院期间出现了操作并发症，因处理并发症导致了较高的医疗消耗（这种情况医保不予补偿，因其入院病情为4并且可以避免）；

还有一种是上面提过的故意高码低编，人为造成高倍率病例，企图诱使医保按项目付费。

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DRG各种倍率情况下的亏损盈利结果分析

△某地DRG股骨骨折不同倍率病例分析

由上图可见，高倍率病例是DRG支付方式下亏损的主要来源，但也需警惕高于1倍倍率，低于高倍率标准的正常倍率（如图：正常倍率情况1），虽然亏损比例较少，但也是真金白银，刀刀到肉。低倍率病例虽然不亏不赚，但长期以往，此类病例容易陷入“囚徒困境”，就是疾病治疗金额越来越低，事情还是做了这么多，价值得不到体现，通俗来讲就是做了“无用功”，伤害虽不大，但容易打击积极性。

另外一个重点是：在DRG医保支付方式改革有一个“结余留用、超支分担”的责任共担机制，这个机制是如何发挥效用的呢？我们该如何理解它？

在浙江省DRGs点数付费实施细则中对“结余留用、超支分担”的责任共担机制是这样定义的。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的（统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算所需医保基金支出相比），应在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。住院医保基金适当分担（留用）比例根据医保基金管理绩效等情况进行动态调整。2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用；超支部分的85%由定点医疗机构分担。

由上可见，也就是说超支部分也并不是全部由自己承担，承担85%，其他机构帮助承担15%。在年度结算中结余的钱也不一定全部是医院自己留用，而是部分留用。在武汉DRG医保支付结算流程中还这样解释道“DRG病组医保应支付费用大于该病组病例基本医疗保险统筹基金实际发生数时，对合理合规的结余部分实行留用”。这里所谓“合理合规”的结余部分实行留用，是指年度结算后在对医疗机构进行年度清算，对那些不合规的病例，例如“高套编码”以及在医保飞行检查中发现的那些违规行为，进一步清算。

目前各试点城市总体而言，各地DRG试点的政策不同，留用比例及分担比例也各不相同，甚至有的试点区域实行“超支不补”的原则，各地还需具体问题具体分析。

不可否认的是，DRG下医院结余很困难，需加快落实“结余留用、超支分担”的责任共担机制，为DRG支付方式改革顺利推进提供保障。

文章参考：

老徐编码《医疗机构DRG付费过程中哪几个环节影响医院收入？》

浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）

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