关节镜下 360° 关节囊松解治疗冻结肩的疗效观察

目的    探讨关节镜下 360° 关节囊松解治疗冻结肩的疗效。

方法    2018 年 4 月—2019 年 4 月，采用关节镜下 360° 关节囊松解治疗 42 例冻结肩患者。男 13 例，女 29 例；年龄 45～56 岁，平均 52.3 岁。左肩 14 例，右肩 28 例。病程 5～18 个月，平均 11.1 个月。主要临床症状为肩关节主、被动活动受限伴严重疼痛。所有患者均排除肩峰撞击综合征及肩关节骨关节炎。术前肩关节活动度为前屈（93.2±15.4）°、体侧外旋（15.9±6.0）°、外展90° 外旋（18.4±9.9）°，以及内旋达股骨大转子 5 例、臀部 20 例、S1 水平 17 例。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.7±1.7）分，美国肩肘外科协会（ASES）评分为（41.6±9.3）分。术后定期随访，测量肩关节主动活动度以及疼痛、功能评分，评价肩关节恢复情况。

结果    术后切口均Ⅰ期愈合，无早期手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 15.6 个月。术后各时间点肩关节前屈、体侧外旋、外展 90° 外旋活动度均较术前改善（P<0.05）。术后 3 周内旋活动度均恢复至 T6～12 水平，术后 12 个月与健侧相当（Z=–0.943，P=0.346）。术后各时间点 VAS 评分均较术前下降、ASES 评分上升，差异有统计学意义（P<0.05）；且随时间延长，VAS 评分及 ASES 评分均进一步改善（P<0.05）。

结论    关节镜下 360° 关节囊松解可显著提高肩关节活动度、减轻疼痛、改善功能，是治疗冻结肩的一种有效方法。

冻结肩是指在无明显关节内病变基础上产生的不明原因肩关节主被动活动严重受限，以肩关节进行性疼痛和活动受限为特征，尤其以外旋受限为甚^[1-2]。冻结肩被认为是一种自限性疾病，患者在经历冰冻期（疼痛期）、冻结期（僵硬期）和解冻期（恢复期）后，疼痛逐渐减轻、肩关节功能缓慢恢复^[3]。但该自然病程平均可达 15 个月，严重降低患者生活质量；而且即使自愈，也有接近半数患者残留疼痛及活动受限，无法完全恢复正常^{[2, 4]}。一项前瞻性研究对 41 例患者进行了为期5～10 年随访，结果发现仅 39% 患者完全康复^[3]。Hand 等^[5]的随机对照研究也表明仅 59% 冻结肩患者肩关节功能接近正常。

保守治疗对于冻结肩患者活动度与疼痛的改善效果尚有争议。激光治疗和类固醇注射可短期内缓解疼痛症状，但对远期活动范围改善无优势^[6]。与单纯手法松解相比，麻醉下手法松解可进一步增加肩关节活动度^[7]，但存在骨折、盂唇撕裂等风险，在国内开展较少。使用生理盐水、局麻药物和糖皮质激素进行关节囊内扩张，能有效改善冻结肩患者关节活动度，可作为物理治疗的补充，但属于有创操作，存在感染风险^[8]。

随着肩关节镜技术的成熟与普及，关节镜下松解治疗冻结肩已日趋广泛。该术式创伤小、操作精准、术后疼痛缓解及功能改善明显，对于保守治疗无效的患者是一种理想治疗方式^[9]。目前，关节镜下松解可选择 90°、270°、360° 松解范围，主要依据手术医生操作习惯与经验，导致手术疗效存在差异^[10]。Jerosch^[11]首次提出了关节镜下 360° 关节囊松解治疗冻结肩，并提出松解后方关节囊对改善肩关节内旋功能具有重要意义。目前国内对关节镜下360° 关节囊松解治疗冻结肩的报道较少。现回顾分析 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行关节镜下360° 关节囊松解治疗的冻结肩患者临床资料，报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 术前经临床及影像学检查诊断为冻结肩^[12]；② 经 1 种或多种正规保守治疗 3 个月无效，包括口服止痛药、物理治疗、主被动肩关节活动、手法松解治疗、关节囊内封闭治疗，有强烈手术意愿者；③ 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行关节镜下 360° 关节囊松解治疗；④ 随访 1 年以上患者。

排除标准：① 存在其他肩关节疾患，包括肩袖损伤、盂唇损伤、肩峰撞击、骨关节炎等；② 不能耐受麻醉和手术者；③ 合并颈椎病导致上肢疼痛及活动受限者。

2018 年 4 月—2019 年 4 月，共 57 例冻结肩患者行关节镜下 360° 关节囊松解治疗，其中 42 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男 13 例，女 29 例；年龄 45～56 岁，平均52.3 岁。左肩 14 例，右肩 28 例。病程 5～18 个月，平均 11.1 个月。患者均为无诱因肩关节主、被动活动受限并进行性加重，其中以外展、外旋活动明显；关节严重疼痛且以夜间痛为著。入院检查：患者肩关节主、被动活动范围受限，前屈（93.2±15.4）°、体侧外旋（15.9±6.0）°、外展 90° 外旋（18.4±9.9）°（图 1），内旋达股骨大转子 5 例、臀部20 例、S1 水平 17 例。患侧肩袖肌力与对侧相比无降低，4 例发生三角肌及冈上肌区的废用性萎缩。

术前均摄肩关节正侧位及出口位 X 线片，排除肩峰撞击综合征及肩关节骨关节炎；MRI 及肌骨超声检查排除肩袖撕裂。25 例合并 2 型糖尿病者术前均经口服降糖药物，将血糖控制至正常水平。 

1.3    手术方法

本组手术均由同一位医生完成。气管插管全麻联合臂丛阻滞麻醉下，患者取沙滩椅仰卧位。关节镜沿常规后方入路进入盂肱关节腔，在穿刺针引导下使用由外向内（outside-in）技术建立前方通道，该通道位于肩胛下肌腱外侧份与肱二头肌长头腱之间的肩袖间隙内，此时可见关节腔内大量炎性充血增生滑膜组织。

松解步骤：① 使用刨刀、等离子电刀切除肩袖间隙炎症组织，包括盂肱上韧带、盂肱中韧带及喙肱韧带，注意保留肱二头肌长头腱内侧稳定结构；镜下清晰显露联合腱深面时提示喙肱区已彻底松解，注意勿损伤联合腱。

② 使用等离子电刀于肩胛下肌后方、上方及前方进行松解，松解过程中可外旋肩关节，以利于松解偏内侧组织，同时可动态观察松解效果。注意向内松解勿超过喙突，以免损伤腋神经。

③ 使用等离子电刀沿关节盂唇边缘切开增厚的前下方关节囊（包括盂肱下韧带前束），直至肩胛盂 6 点位置；松解时注意避免损伤盂唇。当关节囊完全切开时，可见到红色肌腹组织，此时应停止松解操作。松解过程中等离子电刀刀头应紧贴盂唇，同时面向关节腔方向，以降低腋神经医源性损伤风险。

④ 在交换棒辅助下将关节镜镜头由前方通道放入，等离子电刀从后方通道进入关节腔，由上至下松解后下方关节囊（包括盂肱下韧带后束），直至肩胛盂 6 点位置，与前下方关节囊松解处汇合。然后，继续松解后上方关节囊，直至肱二头肌长头腱止点后方。

⑤ 建立前外侧通道，用刨刀及等离子电刀清除充血粘连的肩峰下滑囊，作肩峰下减压。关节内松解完毕后，可见 360° 范围关节囊断端分离，肌腹组织清晰可见，肩关节内、外旋时肩胛下肌滑动自如，无粘连牵扯，同时关节腔容积明显增大，肩关节前屈、后伸、外展及内、外旋活动度均可达正常范围。见图 2。

术毕，吸净关节腔内冲洗液，直视下放入穿刺针，关节腔内注射 10% 罗哌卡因 10 mL+复方倍他米松1 mL，减轻术后疼痛及炎症反应，利于术后功能锻炼。

  1.4    术后处理及疗效评价指标

术后口服塞来昔布胶囊 14 d，每天 2 次，每次200 mg。术后无需悬吊或固定上肢，第 1 天即开始行肩关节全范围活动及功能训练，重点练习体侧外旋、外展 90° 外旋及内旋。

术后 1、3 周及 3、6、12 个月定期随访，记录肩关节各向主动活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科协会（ASES）评分，以及有无再手术或并发症发生。

1.5    统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用单因素重复测量方差分析，若不符合球形检验，采用Greenhouse-Geisser 法矫正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法；等级资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验；检验水准取双侧 α=0.05。

术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、肩关节不稳、神经损伤等手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 15.6 个月。术后各时间点肩关节前屈、体侧外旋、外展 90° 外旋活动度均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。术后各时间点比较：外展 90° 外旋活动度术后 3、6 个月间、前屈及体侧外旋术后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05），其余各时间点差异均有统计学意义（P<0.05）。见图 1。内旋活动度术后 1 周 27 例恢复至 L3 水平，13 例至骶髂关节水平，2 例至臀部，与术前相比差异有统计学意义（Z=–5.719，P=0.000)。术后 3 周均恢复至 T6～T12水平，之后活动度均维持，术后 12 个月随访时与健侧相当（Z=–0.943，P=0.346）。

术后各时间点 VAS 评分均较术前下降、ASES评分上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。且随时间延长，VAS 评分及 ASES 评分均进一步改善；其中 VAS 评分除术后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）；ASES 评分除术后 3 个月与 3 周、6 个月间差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。末次随访时，患者疼痛已基本缓解，肩关节功能接近正常。见图 3。

冻结肩以关节囊增厚粘连、关节腔容积缩小、关节活动度严重下降为基本病理特征。对保守治疗无效的患者，关节镜下松解可显著提高肩关节活动度、减轻疼痛、改善功能，是一种安全有效的治疗方法。目前，对于关节镜下松解范围仍存在争议，有研究显示除常规松解肩袖间隙及喙肱韧带外，关节镜下 360° 关节囊松解能更好地缓解疼痛及改善术后功能^[13-14]。

喙肱韧带增厚挛缩及肩袖间隙缩窄是冻结肩初始病理改变，也是导致体侧外旋受限的最重要原因。MRI 研究证实，冻结肩患者喙肱韧带及肩袖间隙处关节囊显著增厚、喙突下间隙消失^[15]。陈世益教授团队 2017 年的一项随机对照研究也发现，与关节腔注射或肩峰下注射相比，肩袖间隙内注射糖皮质激素可更好地改善早期冻结肩患者的疼痛、功能及关节活动度^[16]。因此，我们在关节镜下 360° 松解时，首先彻底松解喙肱韧带及打开肩袖间隙，同时松解肩胛下肌粘连，以有效地处理原发病灶，恢复肩关节外旋活动度。研究发现，前下方关节囊（盂肱中韧带及盂肱下韧带前束）对于限制肩关节外展位外旋起到主要作用，下方关节囊（盂肱下韧带前、后束）增厚可限制肩关节外展，而后方关节囊（包括盂肱下韧带后束）则在中立位及外展位限制肱骨头后移^[17-18]。我们在术中亦发现关节囊上述部位均有不同程度增厚、变硬，以前下方、下方及后下方关节囊为甚。因此，只有对这些结构进行充分切开与松解，才能彻底恢复肩关节各向活动度。

此外，肩峰下滑膜增生限制了肩关节外展活动度，同时肩峰下滑囊炎是冻结肩疼痛的主要原因。Warner 等^[19]在松解前方关节囊的同时，对存在肩峰下撞击患者行肩峰减压术，结果表明有利于术后疼痛缓解及功能恢复。唐康来教授团队的中期随访结果表明麻醉下手法松解联合关节镜下 360° 关节囊松解与肩峰下减压术，可取得较好疗效^[20]。因此，关节囊松解同时行肩峰下减压术，对术后疼痛缓解及活动范围改善也有重要意义。

陈疾忤教授团队的回顾性研究结果显示，与单纯前方关节囊松解相比，关节镜下 270° 关节囊松解后患者关节活动度恢复更快，特别是后方关节囊松解使内旋改善明显^[21]。Chen 等^[21]及 Moon 等^[22]分别比较了全关节囊松解和单纯前方关节囊松解患者术后 VAS 评分、肩关节活动范围及 Constant 肩关节功能评分。结果显示，全关节囊松解者术后早期疼痛缓解更显著、肩关节活动度明显改善及功能评分明显提高，但术后 6 个月两组差异无统计学意义。本组采用关节镜 360° 全范围松解，术毕关节内注射糖皮质激素及局麻药物，以控制局部炎症及缓解疼痛，有助于患者术后早期积极地功能康复锻炼。术后 1 周时，患者关节活动度已基本恢复正常，3 周时疼痛、功能与活动度进一步改善，12 个月时肩关节前屈、体侧外旋、外展 90° 外旋活动度分别恢复至（160.12±8.61）°、（48.43±6.27）°、（87.24± 10.07）°，内旋达 T6～T12 水平，与健侧关节相当，表明 360° 关节囊松解可获得良好疗效。

对于冻结肩手术时机的选择，通常认为冻结肩经保守治疗 3 ~ 6 个月无效时可选择手术治疗。王海明等^[23]的研究表明对于早期冻结肩（Neviaser 1、 2 期），关节镜下松解治疗可以获得良好疗效，且术后 1 年随访结果优于保守治疗患者。徐得贵等^[24]的研究显示，冻结肩患者术后功能恢复程度与病程成负相关。因此，保守治疗效果不显著时，应尽早行关节镜下松解术，以期获得更好疗效。

腋神经损伤是松解前下方关节囊时可能发生的严重并发症之一。腋神经行至肩胛下肌下缘后，位于关节盂 5 点至 7 点方向，与旋肱后动脉伴行，穿过四边孔向后走行，与下方关节囊关系紧密^[25]。尸体解剖研究发现，腋神经与下方关节盂缘距离平均仅 17 mm，因此在松解下方关节囊时，需避免腋神经医源性损伤。我们术中行下方关节囊松解时，始终保持在盂唇边缘操作，同时等离子电刀刀头朝向关节腔方向，避免等离子电刀进入关节腔外。此外，当切开增厚关节囊看到肌纤维时立即停止操作。通过以上方法，本组均无腋神经损伤。

综上述，关节镜下 360° 关节囊松解可迅速提高肩关节活动度、减轻疼痛、改善功能，效果优良，安全可靠，是冻结肩的一种有效治疗方法。