接受远端缺血预处理髋部骨折手术患者的心血管事件情况分析

2021-09-06 14:55 古麻今醉

远端缺血预处理可降低髋部骨折手术后4d内心肌损伤的风险。研究者旨在研究远端缺血预处理对髋部骨折术后1年主要心血管不良事件发生率的影响。

远端缺血预处理可降低髋部骨折手术后4d内心肌损伤的风险。研究者旨在研究远端缺血预处理对髋部骨折术后1年主要心血管不良事件发生率的影响。研究结果发表在2021年8月的Anaesthesia杂志。

方法

研究者在2015年2月至2017年9月期间进行了一项2期、多中心、随机、观察者盲法的临床试验。研究者研究了年龄≥ 45岁的髋部骨折且至少有一个心血管危险因素的患者。患者被随机分配到手术前远端缺血预处理组或无治疗组（对照组）。在4个周期的5min缺血和5min再灌注中，用止血带对上臂进行远端缺血预处理。主要研究结果是手术后1年内发生重大心血管不良事件。

结果

共有316例患者被随机分配到远端缺血预处理组，309例患者被分配到对照组。远端缺血预处理组中有43例患者（13.6%）发生了重大心血管不良事件，而对照组中有51例患者（16.5%）发生了此类事件[调整后的危险比（95%CI）为0.83（0.55–1.25）；P= 0.37]。远端缺血预处理组发生心肌梗死的患者较少[11例（3.5%）vs. 22例（7.1%）；危险比（95%置信区间）0.48（置信区间0.23–1.00）；P= 0.04]。

图1 远端缺血预处理（蓝色）和对照（红色）的一年无疾病（主要不良心血管结果）概率分层。无统计学差异（P= 0.36）。远端缺血预处理（蓝色）和对照（红色）的一年生存率分层。无统计学差异（P= 0.81）。

表1 手术后1年内主要综合结果和次要临床结果的事件数（%）和危险比（95%置信区间）。

图2 远端缺血预处理对以危险比表示的1年临床结果的影响。

结论

远端缺血预处理并未减少髋部骨折手术后1年内主要不良心血管事件的发生。远端缺血预处理对非心脏手术临床心血管结局的影响需要在适当效力的随机临床试验中得以进一步证实。

麻海新知的述评

在这项预先指定的随机临床试验随访中，远端缺血预处理（ remote ischaemic preconditioning, RIPC ）没有减少髋部骨折手术后 1 年 MACE 的发生。在个体临床结果中，与对照组相比， RIPC 组术后心肌梗死患者的数量显著减少。

心肌梗死是非心脏手术后最常见的主要心血管并发症之一。在临床实践中，诊断具有挑战性，因为患者在术后期间出现主观缺血症状的占比少于1/3。在欧洲心脏病学会关于心肌梗死的第四个通用定义中，建议对高危个体进行术后肌钙蛋白监测，以识别心肌损伤和潜在围术期心肌梗死的患者。然而，很少有研究调查心肌损伤和（或）围术期心肌梗死的潜在治疗方法。最近的一项随机临床试验表明，与安慰剂相比，给予心肌损伤患者达比加群降低了主要血管并发症的风险[危险比（95%置信区间）0.72（0.55–0.93）；P= 0.0115]。目前，无论是心肌损伤还是围术期心肌梗死都没有任何普遍接受的治疗方法。因此，一个有效的预防策略，如RIPC，在手术前应用是可取的。通过这项随访研究，研究者发现埃克洛夫等在试验中发现的心肌梗死发病率差异维持了1年。尽管围术期缺血性卒中和心肌梗死在一定程度上有共同的病理生理学，但两组之间卒中和心力衰竭的发生率没有差异。临床研究表明，即使在接受常规抗血小板治疗的患者中，RIPC对血小板活化和反应性也有抑制作用。RIPC对术后卒中风险的预防作用仍有待研究。

RIPC的潜在心脏保护作用已经在心脏外科和心脏病介入治疗中反复研究。虽然2期随机临床试验显示了RIPC在这两种情况下的心脏保护作用，但较大的3期试验结果令人失望。Hausenloy等研究发现，在接受初次经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者中，RIPC对1年时心脏死亡或因心力衰竭住院没有有益影响。缺血再灌注损伤是导致心脏外科和心脏病介入治疗中进一步心肌损伤的病理生理机制。非心脏手术后心肌损伤和心肌梗死的病理生理学机制被认为是由于术中和术后心脏劳损以及冠状动脉粥样硬化、贫血、缺氧和低血压等因素导致的氧供需不匹配。这种病理生理上的差异可以解释为什么RIPC能够有效预防非心脏手术后的心肌损伤和潜在的心肌梗死，但不能预防心脏手术和有创心脏手术后的心血管临床结果。

在埃克洛夫等进行的早期试验中，研究者没有观察到任何与RIPC相关的伤害或不良事件。然而，在这项为期1年的随访试验中，研究者确实发现，与接受标准治疗的患者相比，接受RIPC治疗的患者出现新的临床重要心律失常的频率更高，尽管这种差异没有达到统计学意义。最近的一项meta分析没有发现RIPC对术后房颤风险有任何影响。然而，未来的临床试验应该记录RIPC对非心脏手术的潜在不良影响。

在这项前瞻性的随访研究中，RIPC没有减少髋部骨折手术后1年内MACE的发生。从主要结果的各个组成部分来看，RIPC对心肌梗死的预防作用似乎持续了1年。RIPC对主要心血管不良事件的长期影响应在未来适当的临床试验中进行研究。

（编译孙禹；述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献： S Ekeloef, S Koyuncu, J Holst-Knudsen, O Gundel, C S Meyhoff, M Homilius, M Stilling, P Ekeloef, A M B Münster, O Mathiesen, I Gögenur. Cardiovascular events in patients undergoing hip fracture surgery treated with remote ischaemic preconditioning: 1-year follow-up of a randomised clinical trial. Anaesthesia. 2021 Aug ;76 （ 8 ） :1042-1050. doi: 10.1111/anae.15357.