如果宫腔镜手术中不再使用阿片类药物？

 

摘   要

目的：探究与传统的基于阿片类药物的麻醉方法相比，多模式去阿片类药物全身麻醉对术后恶心、呕吐、疼痛和吗啡使用情况的影响。  

方法：本研究是一项前瞻性平行随机对照试验。将152名接受择期妇科腹腔镜检查的成年女性纳入研究。患者被随机分配至无阿片类麻醉（OF组），该组使用右美托咪定、艾司氯胺酮和七氟醚进行麻醉，或接受舒芬太尼和七氟醚的阿片类麻醉（C组）。主要结局指标是术后24小时内恶心呕吐的发生情况。评估患者的PONV 的发生率和严重程度、术后疼痛和吗啡使用和患者恢复情况。 

结果：由 PONV 影响量表定义的临床重大PONV 的发生率为 8.1%（C 组）和 10.5%（OF组）（p = 0.57）。两组的止吐药物需求、疼痛评分和吗啡用量相当。OF 组的术后苏醒时间显著增加（p < 0.001），在麻醉后监护室的停留时间中位数为 69.0分钟（46.5-113.0），而对照组为 50.0分钟（35.3-77.0)(p < 0.001）。  

结论：与含阿片类药物的麻醉方案相比，无阿片类药物的多模式全身麻醉是可行的，但这并未降低 PONV 的发生率或降低疼痛评分及吗啡用量。

 

1. 介  绍

尽管有大量药物可用于麻醉诱导，但阿片类镇痛药仍然是全麻的重要支柱。随着芬太尼在20世纪70年代初的引入和迅速推广，今天的“平衡麻醉”概念应运而生。芬太尼可以有效抑制交感神经反应，这就使得镇静药的使用量大大减少，从而提高了麻醉的安全性。

然而，围手术期阿片类药物的使用有明显的副作用，包括恶心、胃肠道痉挛、谵妄、低氧血症、肿瘤恶化、慢性疼痛以及成瘾等。从定义上来说，患者术中受到伤害性刺激时出现的交感神经反应并不是疼痛，因为疼痛需要有意识和情绪上的感受，而这两者在全麻时并不存在，因此，交感神经反应可以通过阿片类药物以外的其它方法来抑制。

此外，许多患者首次接触强效阿片类药物都是在围术期间，而且阿片类药物的滥用已经成为导致患者过早死亡的主要原因。面对如此危机，在疼痛管理方面，严格管控阿片类药物的使用，是麻醉医生面临的巨大挑战。

阿片类药物引发的痛觉过敏以及耐药性进一步推动了术中区域神经阻滞以及联合其它非阿片类药物的低阿片化策略的实施。

多药物镇痛，可以更好地降低术中创伤性刺激引发的一系列反应，通过靶向输入到不同的受体，如α2或NMDA受体，特异性地抑制交感神经系统的兴奋。

到目前为止，并没有足够的证据可以证明多模式镇痛的全麻与传统的应用阿片类药物的全麻相比，能够更好地改善麻醉效果并加快患者术后康复。最近，一篇关于23项随机对照试验的Meta分析和综述表明：阿片类治疗组和非阿片类治疗组的术后疼痛评分是一致的，但相比之下，非阿片类药物麻醉可显著降低术后患者恶心、呕吐的发生率。这使得低阿片化麻醉方案成为PONV高风险患者的首选。

妇科腹腔镜手术已经被确定为PONV的危险因素，女性手术患者对阿片类药物的需求使其患PONV的风险提高了80%。因此，针对这个高危人群设计了一项随机对照试验，以探究去阿片类药物麻醉是否能减轻手术患者术后恶心呕吐的发生情况以及降低疼痛程度。

 

2. 方法和材料

2.1 研究对象

为明斯特大学附属医院即将接受妇科腹腔镜检查的女性患者。排除标准：妊娠期、哺乳期、有慢性疼痛史、镇静药和镇痛药服用史、或与任何研究药物存在过敏的患者。招募从2019年1月开始，于2020年8月结束。

2.2 结   果

主要指标：术后24小时内恶心、呕吐的发生率。

次要指标：术后恶心呕吐的严重程度，术后呕吐发生率，术后止吐药和镇痛药需求，疼痛评分，PACU停留时间，术中知晓率和回忆程度，患者的总体满意度以及术后住院时间。

2.3 流   程

所有患者均给予地塞米松4mg 和昂丹司琼4mg预防PONV。OF组给予右美托咪定0.36ug/kg，7分钟后给予艾司氯胺酮0.15mg/kg。C组患者给予舒芬太尼0.3ug/kg，然后所有的患者均注射1-2mg/kg的丙泊酚以及0.6mg/kg的罗库溴铵，随后进行气管插管。

OF组持续输注右美托咪定0.3ug/kg/h，艾司氯胺酮0.15mg/kg/h，七氟醚MAC值为1.0-1.4维持麻醉。C组根据麻醉主治医生的判断，间断给予0.15ug/kg的舒芬太尼以及七氟醚（MAC值为0.8-1.0）来维持麻醉。

气管拔管之后被送至PACU，评估恶心、呕吐和疼痛情况。对患者反复进行镇静情况的评估，根据Richmond躁动镇静量表≤2分。根据治疗规则，给予患者昂丹司琼来治疗呕吐。术后疼痛用药方面包括固定剂量的布洛芬（每8个小时10mg/kg），并辅以静脉自控吗啡镇痛（最多4个剂量，每小时2mg）。PACU额外给予吗啡是补救性镇痛，根据术后出院评分系统（PADSS）的标准评估患者的离室情况，并记录期间在PACE的停留时间。

2.4 结果评估和数据采集

在24小时内的三个时间点对患者的PACU情况、止吐药物的需求以及NRS疼痛评分进行了评估。在术后当晚以及术后第一天分别进行了第一次（V1）和第二次（V2）的术后随访。随后，又对患者进行了“布里斯访谈”来检测V1时患者的意识情况以及Likert5分制满意度量表的进一步评估。V2时，停止对患者的PCA治疗，并记录术后1小时、2小时、6小时和12小时的吗啡使用量。从病历系统里提取患者的病史、手术、住院时间等信息。

 

3. 数据结果

3.1 患者特征

最终152例患者纳入研究（图1）。在C组中，术中舒芬太尼使用量为0.6（0.4-0.7）ug/kg。OF组术中右美托咪定使用剂量为1.1（0.9-1.3）ug/kg，艾司氯胺酮的剂量为0.5（0.4-0.6）ug/kg，并且没有使用舒芬太尼或其它阿片类药物进行麻醉诱导。

图1患者登记图及研究示意图

表1显示两组患者的临床特征无明显差异。Apfel的PONV风险评分的差异没有统计学意义（p=0.08），约80%的患者PONV发生率为60%-80%。子宫切除术和子宫内膜异位症手术是最常见的外科手术。表1对手术类型、手术时间、麻醉时间进行了对比。PONV发生率的差异没有统计学意义（p=0.39）。

表1 所有患者的基本信息和围手术期数据

3.2 研究指标

3.2.1 术后恶心呕吐

40.8%(C组)和36.8%(OF组)的患者在术后24h内出现呕吐(OR 1.18 p = 0.63)，在PONV风险评分≥3分 (n=131)的患者中进行亚组分析，结果显示:24h内恶心发生率(C组为71.4% vs OF组为70.5%；p = 0.91)和呕吐发生率相似(C组41.4% vs OF组39.3%；p = 0.81)，两组无明显差异。

患者止吐药需求量两组间比较也没有统计学差异。术后转移到病房的当天恶心呕吐发生率和止吐药需求最高。这时，C组患者恶心呕吐的发生率高出OF组接近10% (42.1% vs 32.9%）并且需要的止吐药治疗是OF组患者的两倍(19.7%对9.2%)(表2)。

C组有 2 名患者，OF组有3名患者（2.6% 对 4.6%；p = 0.17），以及两组分别有 6 名和8 名患者（8.1% 对 10.5%；p = 0.57）发生临床意义的严重PONV。但这种差异没有统计学意义（表 2）。

表2 在PACU、以及手术当天（V1）、术后第一天（V2）进行的两次术后随访时，患者恶心、呕吐和需要止吐药的发生率和严重程度

3.2.2 疼痛评分、镇痛需求和恢复

在PACU 时，OF组术后苏醒延迟的患者数量显著增高（44/47.9% vs 11/14.55% ，p < 0.001）和，15 分钟后为（22/28.9% 对 4/5.2%；p < 0.001）（表3）。与对照组的 50.0（35.3-77.0）分钟相比，OF组患者在 PACU 的停留时间显著增加，持续时间中位数为 69.0（46.5-113.0）分钟（p < 0.001)（表1）。

在到达PACU时，C组和OF组的NRS评分中位数分别为4和4，在15分钟、30分钟和从PACU离室时均无显著差异。手术当天在病房进行NRS评分评估(3.0 (2.0-5.0);P = 0.77)和术后第一天(2.0 (1.0-4.0)vs. 3.0 (1.25-4.0);P = 0.8)，两组无明显差异(图2)。

图2  不同时间的疼痛评分量表得分

白色：对照组，灰色：无阿片类药物组

术后1小时吗啡消耗量的中位数C组为6.0(4.0–9.8)mg，OF组为6.0(4.0–9.0)mg(p= 0.95)，术后2小时则分别为8.2(4.0–14.0)和6.0(4.0–9.0)mg)（p =0.88)，术后6小时为12.0(8.0–22.0)和 14.0(8.0–20.0)mg（p= 0.96)，术后12小时为16.0(9.0–32.0)和18.0(12.0–25.2)mg（p = 0.66)。差异均无统计学意义(图3)。

图3 不同时间的吗啡消耗量

白色：对照组，灰色：无阿片类药物组

3.2.3 转   归

两组患者术后住院时间相当，C组的住院时间中位数为 3 (2-4) 天，OF组的住院时间中位数为 3 (2-3) 天（p = 0.26）。并且患者满意度都很高，OF 组的中位数为 4（4-5）（“满意”），C 组的中位数为 5（4-5）（“非常满意”）（p = 0.29）。

 

4. 讨   论

研究结果表明，与传统阿片类药物全麻相比，多模式无阿片类药物的镇痛全麻虽然不影响术后疼痛程度和吗啡使用量，但是可以降低术后恶心呕吐的发生率和止吐药物的需求。

目前无阿片类药物全麻没有明确定义，有多种方案，包括不使用阿片类药物、仅注射生理盐水、使用笑气或仅限于诱导时给予阿片类药物等。

由于药物组合和剂量的不同，且关于多模式无阿片类药物麻醉的前瞻性随机试验数据很少，因此很难进行对比。Bakan等人表示，在腹腔镜胆囊切除患者中，与使用瑞芬太尼麻醉相比，使用右美托咪定和利多卡因的TIVA可以降低PONV的发生率和疼痛评分，且术后6小时阿片类药物的使用量在两组之间并没有显著差异。

Grape等人对21项用右美托咪定代替瑞芬太尼麻醉的研究进行了总结。大多数研究是在腹腔镜手术或耳鼻喉科手术的患者中进行的，包括使用单一阿片类药物进行诱导的麻醉，结果发现使用右美托咪定麻醉后，在几个时间点患者的VAS评分都显著降低。这一结果与此研究结果不同，很可能与本研究在阿片类药物组中使用舒芬太尼作为参考有关，而他所分析中的试验仅使用了瑞芬太尼。

在这个方面，有相关证据表明：与舒芬太尼相比，仅使用瑞芬太尼的患者术后疼痛程度和镇痛需求明显增高。因此，虽然使用右美托咪定来替代瑞芬太尼可以减轻术后疼痛程度，但尚不清楚这种效果是否适用于其它阿片类药物。

目前的证据表明，术中无阿片类药物麻醉可降低PONV的发生率以及严重程度。然而，研究人群的不同、无阿片类药物麻醉方案的不一致以及统计能力的不足导致的对效应大小的过高估计可能导致以前的研究结论与我们的结果不一致。

本研究表明，右美托咪定、艾司氯胺酮和七氟醚的多模式麻醉是可行和安全的。在无阿片类药物实验组中，没有一个患者需要转换到使用阿片类药物的麻醉，并且血流动力学变化是一致的。

但是，无阿片类药物组的患者术后苏醒延迟发生率是使用阿片类药物组的4倍，导致患者在PACU停留的实际明显延长。有证据表明，这种苏醒延迟与右美托咪定的使用有关。

Grape等人也报道了使用右美托咪定的麻醉，术后患者在PACU停留的时间以及气管拔管的时间明显增加。随着右美托咪定在临床上的应用，出现了有关患者苏醒延迟的现象。

这到底是由于麻醉医生在围手术期对于右美托咪定的使用经验不足导致的，还是因为药物本身可能存在的问题(比如，术中使用能够达到良好麻醉效果的剂量，仍然导致术后患者发生不可避免的苏醒延迟问题)，未来仍需要更多的研究。

4.1 限   制

首先，研究在三个时间节点对患者的恶心呕吐情况进行了前瞻性评估，与单一24小时后的最终评估相比，这使得记录到的恶心发生率增加。

其次，同时采取吗啡PCA镇痛，是因为阿片类药物的PCA被视为衡量术后镇痛药消耗的金标准，这是我们研究的次要目的之一。然而，不能排除术后吗啡PCA镇痛影响了PONV的发生率。但是两组患者12小时内的吗啡消耗量都较低（16mg vs 18mg），可以忽略不计。

此外，必须从PONV影响量表所提供的临床相关性角度来看待恶心呕吐的高发生率。大多数的患者都有短期的轻微不适，这都不影响日常生活。PONV显著临床特征包括口服液体和食物的耐受性降低，并且与总体的恢复质量较差有关。由于只有大约10%的患者出现PONV显著临床症状，暂时认为这种结果是可以接受的。

 

5. 结   论

在妇科腹腔镜手术中，实施无阿片类药物的多模式麻醉，是可行且易于实施的。然而，就术后恶心、呕吐、疼痛评分和吗啡消耗量而言，使用右美托咪定和氯胺酮麻醉，相较于阿片类药物麻醉不存在明显优势，还会导致患者苏醒时间的延长。

参考文献：Christina Massoth, Judith Schwellenbach, Khaschayar Saadat-Gilani, et al. Impact of opioid-free anaesthesia on postoperative nausea, vomiting and pain after gynaecological laparoscopy-A randomised controlled trial[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2021(75).