薛张纲教授:麻醉工作中的临床思维

2021
09/03

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米勒之声
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本文由“友谊麻醉”授权转载


 

一年一度的“开学季”即将来临,新一批的住院医师、研究生们即将进入临床开始新的学习征程。首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科,2021年8月27日晚上20:00的友谊麻醉系列讲座,通过围术期医学论坛平台,组织了一堂特殊的线上临床医学教育课:麻醉工作中的临床思维。由复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲教授主讲,线上18000多人聆听了这场精彩的授课



 
 


薛张纲教授首先指出,临床思维的广度和深度决定了临床工作的质量,因此培养和锻炼临床思维是每一个麻醉科医生都必须要训练的基本功。薛张纲教授总结了麻醉临床思维能力建立的四部曲:读书、实践、思考和研究①读书宋代文学家黄庭坚曾说:“一日不读书,陈生其中;两日不读书,言语乏味;三日不读书,面目可憎”。没有理论指导的临床实践是“盲目的”。薛张纲教授为大家推荐了两本书,第一本是必读的通俗易懂的教科书《摩根临床麻醉学》,第二本是教学参考书《米勒麻醉学》,推荐读这两本书的英文原版。②实践:“梨园”有句名言,“一天不练自己知道,两天不练同行知道,三天不练观众知道”。没有临床实践的理论是“空洞的”③思考:美国名人富兰克林说过:“读书使人充实,思考使人深邃”。没有独立思考的读书和实践是“脱节的”④研究:凡事总须研究,才会明白。研究能使“读书实践思考”得到“升华”

接着,薛张纲教授详细阐述了六条临床麻醉思维的原则。

一、重视病史、症状和体征

薛张纲教授强调了内科病史、外科病史的重要性,特别指出了症状和体征的重要性,有些体征具有唯一性指示。实验室检查的解读:实验室检查有助于判断原因,但终究还是辅助检查。作为麻醉科医生,我们应当注意的检查有:ECG、TTE、TEE、Swan-Ganz导管、X线胸片检查、超声检查和生化检查等指标。实验室检查的正确解读:ECG、ST-T改变:非特异性;DSE和MP检查:阴性诊断价值高;D-dimer:排除性诊断价值;BNP/NT-proBNP:排除性诊断价值。


 
 

 
 

 

重视病史,说到容易做到难。薛教授分享了2014年东方麻醉会病例讨论板块的如下病例。

病人究竟发生了什么导致血氧饱和度下降至80%,同时气道压为30cmH2OA医师:急性左心衰;B医师:支气管痉挛;C医师:术中始终纯氧通气,可能发生了肺不张。薛张纲教授指导我们正确的思路应该是什么?答案是重视体格检查,找出主要的阳性体征。本患者没有心脏病病史、没有呼吸系统病史,支持急性左心衰和支气管痉挛的证据不足,术中纯氧通气可能会导致肺不张,但导致转运的几分钟血氧饱和度降低至80%的可能性较低。综合上述病史的阳性体征,ICU医生听诊左肺呼吸音消失,最终得出结论为转运过程中气管导管滑入右总支气管。由此总结,麻醉医生应该重视病史、症状和阳性体征。

二、优先考虑常见病和多发病

麻醉科有常见病、多发病吗?当然有!术中的大概率事件和小概率事件。

大概率事件:麻醉过深或过浅、血容量不足或液体过量、药物过量或药量不足、残余肌松、气管导管插入过深或过浅、电解质和酸碱平衡紊乱和低体温等。

小概率事件:脑血管意外、急性心肌梗死、急性肾上腺皮质功能不全、急性过敏反应、恶性高热等。

薛张纲教授指出:在临床工作中,我们一定是在排除了大概率事件之后才考虑小概率事件。薛张纲教授分享了某年全国医师协会年会的病例向大家说明大概率事件与小概率事件。

该患者气管插管完成后无法通气,麻醉主治医师判断是麻醉机故障,连续更换3台麻醉机均无法通气,最终病人因缺氧窒息而死亡。

我们在分析这个病例时,首先要明确连续出现麻醉机故障是超级小概率事件。其次,我们要分析气管插管后气道压力增高的诊断和处理流程:区分是麻醉机故障、气管导管、肺、气管或支气管的问题。本次病例值得讨论的地方还有麻醉机故障的确认和处理应怎样实施,伴有内科复杂病症的急症处理应当注意哪些,这些都是值得仔细探讨和分析的。

三、“一元论”和“多元论”

“一元论”解释病因:即临床思维中的“普遍原则”,用一个“病因”解释。

薛张纲教授举例分析,病例由美国圣路易斯华盛顿大学医学中心的刘前进教授提供。患者,27岁,女性,G7P1孕39周,病态肥胖,麻醉团队计划实施硬膜外麻醉。第一次住院医师尝试穿破了蛛网膜,第二次由主治医师完成硬膜外穿刺置管,病人疼痛得到明显改善,3个半小时后顺利分娩。病人在分娩后的第一天感觉到头痛,硬膜外穿刺点附近有肿痛。病人的头痛与体位有明显的关系(直立位加重),经过保守治疗以后4天出院,出院时在镇痛药的帮助下头痛有所改善。病人回家后,仍然感觉到头痛并逐步增强,而且头痛与体位没有明确的关系。1周后,病人疼痛难以忍受,来到急诊室。

薛张纲教授指导大家思考:此时在了解病史的基础上,还需要做哪些检查?目前患者的临床表现可能的原因是什么?如何治疗?针对本次病例,在美国的急诊科医师立即要求病人做MRI检查,MRI检查报告:双侧硬膜下血肿。最终采用保守治疗,硬膜外血液填充后头痛症状明显减轻,3个月MRI随访血肿已经被吸收。

为了进一步说明,薛张纲教授再举一例在上海市麻醉年会上讨论的一个病例。

此时究竟发生了什么?随后拍摄X线胸片明确诊断:心包填塞、双侧胸腔积液和纵隔积液。麻醉科经过病例讨论后认为深静脉导管放置过浅,导致侧孔位于静脉外大量液体输入皮下,然后到达纵隔纵隔和心包;胸腔存在异常通路,异常通路开放后液体进入心包和胸腔。结论和规定:深静脉导管必须固定于18cm。解剖学教授会诊:异常通道纯属子虚乌有!薛张纲教授指出,小小病例有多个知识点需要掌握,事情的真相(一元论解释),深静脉导管放置过深,心包反折以下的上腔静脉或心房穿孔,形成慢性心包积液和心包填塞,静脉压增高,淋巴回流受阻进一步产生双侧胸腔积液、纵隔积液和上半身水肿。因此,正确的深静脉导管放置:穿刺进路和放置深度,中国人的平均深度9-11cm。置管后位置是否正确的判断:X线胸片判断导管和上腔静脉的关系(心包反折以上),心房内心电图的使用。

四、因果关系的辨析

当病人出现问题时,我们一定要找寻找原因,了解原因临床处理才能有的放矢。

薛张纲教授举例说明我们应当如何辨析因果关系。

该例患者病情发生改变后,麻醉医师做了如下处理:阿托品0.5mg,心率无改变,遂静注异丙肾,之后发生室性心律失常,血压降低,继而进展至室颤。立即心脏按压,静注肾上腺素,电击除颤,30分钟后恢复自主心率,严重低血压,心源性休克,ST段弓背向上抬高。心内科会诊:急性心梗,需要PCI治疗。PCI治疗,放置支架,成功治疗病康复出院。

针对本次病例展开了讨论热烈,有不同的观点。观点1:冠心病人,术毕病人发生明显的心肌缺血,心率减慢,继之出现急性心肌梗死并导致心跳骤停。结论:病人有隐匿型冠心病,术前需要进一步做特异性心脏检查和评估。术毕应使用硝酸甘油预防心肌缺血。因果关系:心肌缺血,心肌梗死→心跳骤停。观点2:术毕新斯的明逆转残余肌松,引起窦缓,给予异丙肾上腺素→心律失常,室颤,室颤+心肺复苏→急性心肌梗死。因果关系明确,证据链完整。因果关系:新斯的明+异丙肾上腺素→心律失常,室颤→心肌梗死


 
 

 
 

 

薛张纲教授指出,我们具体分析时,首先要明确手术属于中危手术,病人体能情况>10MET,无需特殊准备即可实施手术。术中管理,特别苏醒期管理是重点,需要注意拮抗药的剂量和给药速度,关注新斯的明有可能诱发冠状动脉痉挛,判断心动过缓是否需要处理。无低血压和心肌缺血,并非必需处理;伴有心肌缺血,钙离子拮抗剂(恬尔心)或硝酸酯类药物(硝酸甘油)是正确的选择。

该病例完整的总结:病史、症状、体征和实验室检查提示心血管事件风险小,术前无需进一步行心血管无创检查或冠脉造影。可直接行外科手术。术中应特别关注保持心肌氧供需平衡,控制血压和心率,预防过度通气和低碳酸血症,监测II和V5导联,ST段监测。苏醒期是心肌保护的最重要时间段!所以,我们需要改进苏醒期管理策略。

五、抓主要矛盾

现在老年患者越来越多,老年患者伴随有多种内科疾病,此时我们应当辨识哪些是主要矛盾,才能更好的针对处理。

薛张纲教授以一个经典病例举例说明抓住主要矛盾的重要性。

体格检查和实验室检查:身高171cm,体重63kg,BMI 22kg/m2;神清,精神差。T 37.8℃,心率110-121bpm,呼吸22次/分,血压160/70mmHg,SpO2 95% (FiO230%)。胸片示:双肺陈旧病变,慢支,起搏器植入术后。心电图:持续房颤,频发室早,ST-T改变。超声心动图:起搏器植入术后,右心扩大,肺动脉高压(中度),主动脉瓣、二尖瓣钙化,主动脉瓣返流(轻度),二尖瓣返流(轻度),三尖瓣返流(中度),左室舒张功能降低。血常规:白细胞计数16.17×10/L,中性粒细胞百分比90%,血红蛋白185g/L,红细胞压积46.2%,血小板计数202×109/L ,白蛋白36.09 g/L,葡萄糖15.63 mmol/L,尿糖++++,尿酮体+++。动脉血气分析:pH 7.379,PaO2 81.5 mmHg,PaCO2 34.2 mmHg,HCO3- 19.7 mmol/L,Na+ 130 mmol/L,K+ 3.3 mmol/L,BE -7.0。凝血功能检查:INR 1.53,PT 18.4s,TT 35.4s,APTT 49.4s,FIB 3.81 g/L,D-Dimer 17.15 μg/ml。

多学科会诊(MDT,圆桌会诊)结果:内分泌科医生:诊断是糖尿病酮症酸中毒,建议:糖盐+胰岛素,血糖15.63降至86mmol/L,尿糖++++,尿酮体+++→++。血液科医生:目前患者应用达比加群酯抗凝,凝血功能异常,无有效拮抗措施,建议:停药后12小时可行手术,使用新鲜冰冻血浆。心内科医生:植入起搏器为单腔,术中电刀对其无影响;保证血压稳定,控制补液扩容速度,可给予速尿20mg;维持血钾40mmoL以上;可以使用胺碘酮抗心律失常;围术期可能发生急性心梗、心功能不全、严重心律失常或心跳骤停血管科医生:腹主动脉瘤疑似夹层范围小,陈旧病灶,建议:收缩压控制在130mmHg以下

薛张纲教授指导大家思考:什么是这位老年病人的主要矛盾?外科情况:急性低位小肠梗阻;低血容量:血液浓缩;严重应激状态:快速房颤,胰岛素抵抗-高血糖,酮症。内科情况:心血管方面有冠心病,高血压,心功能处于代偿状态,急需恢复有效循环血量;Ⅱ型糖尿病+饥饿状态。急性肠梗阻造成的全身变:①水、电解质酸碱平衡紊乱;②血容量下降;③休克:低血容量休克、SepticShock;④呼吸和心脏功能障碍。本次病例需要解决的决主要矛盾:解除肠梗阻。急诊手术为当务之急!尽快剖腹探查,解除梗阻,预防肠坏死;控制应激反应积极纠正低血容量,纠正内环境紊乱。内科会诊未能作出准确判断,也没有抓住主要矛盾。心内科:控制补液和使用速尿将造成严重的不良后果。血液科:不应指导外科延迟手术12h,达比加群有拮抗措施。最终本次病例,经过6小时术前准备,纠正INR、PT、TT、APTT、D-Dimer,血糖降至8.6mmol/L,尿酮体+++→++后行手术治疗。结果:内疝,绞窄性肠梗阻,肠坏死,小肠部分(90cm)切除术

薛张纲教授指出本病例结局带来的思考:如果提早6小时手术治疗呢?我们应当抓住主要矛盾,才能最大限度地改善结局。

六、证据和经验并重

我们应当重视循证医学,同时也应当重视临床经验。

薛张纲教授以一个典型的病例进行解释:男性,75岁。因肝癌拟行左半肝切除术。既往有缺血心脏病史,18个月前放置了2个DES。目前口服阿司匹林81mg/d。其他药物有螺内酯,赖诺普利,吡格列酮和阿伐他汀。最近心脏导管检查显示支架通畅,但存在弥漫性的冠状动脉病变且不适合行支架术或者CABG手术。左室射血分数32%。术前是否需要停用ACEI或ARB?观点1:术前停药24小时或至少停药12小时。观点2:术前继续口服不必停药。

术前停用ACEI和ARB的理由:术前口服ACEI的病人,全身麻醉后低血压的发生率高达75%-100%,术前停药24h,则低血压发生率降至20%,同时合并使用利尿剂的病人围术期低血压发生率更高。ACEl/ARB+GA诱导的“血管麻痹综合征”:治疗方法为扩容、血管活性药物,首选:血管加压素,麻黄碱、新福林、去甲肾上腺素和肾上腺素皆有效。使用ACEI/ARB的原因治疗高血压:停药与不停药两者皆可!但治疗慢性心衰,薛张纲教授的意见为不宜停药

此次讲座,围术期医学平台上在线网友认真聆听直播,并在线积极参与讨论。首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任薛富善教授进行总结时讲到:薛张纲教授的临床思维讲座,以典型病例为引导,以临床依据为准则进行根因分析,以经验和证据为指导进行临床处理的各种原则,是每一位麻醉科医生都应深切思考并认真学习的内容。首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科的安立新副主任、董鹏、柯敬东主任医师也根据自己听课的切身体会参与讨论,就在线网友感兴趣的问题,例如:新斯的明的冠脉血管痉挛作用、中心静脉导管置入深度、住院医培养中读书习惯的建立等等,诸多问题进行了热烈的讨论。美国圣路易斯华盛顿大学医学中心的刘前进教授也同时在线,参与讨论并解答问题。

此次讲座和讨论共历时2个小时,虽然一直进行至深夜10点,但直播间里学习气氛热烈、精彩纷呈,网友们纷纷在线留言,即敬佩老专家们精湛的医术、更是表示自己也是受益匪浅。友谊麻醉系列学术讲座,将不断努力,精彩继续。

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关键词:
麻醉,临床,检查,教授,病例

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