又一卫生院被通报,罚了40万!

2021
09/03

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基层医师公社
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来源 | 涡阳县卫生院、赛柏蓝-基层医师公社

作者 | 江鸟

卫生院多项违规
被罚40万

8月26日,安徽省涡阳县医疗保障局发布一则通告,花沟中心卫生院因多项违规问题被处理。


调查情况显示,当地医保局在涡阳县花沟中心卫生院的现场检查中发现,该院存在低标准住院、不合理收费、超限定用药、线下采购、上传数据不完整等问题。违规医保基金合计207774.12元。

针对上述多项违规问题,医保局对涡阳县花沟卫生院进行了严肃处理:


1.追回该院违规医保基金207774.12元。


2.对该院低标准住院、多计费用涉及违规医保基金处二倍违约金处罚,对超标准收费、超限定用药涉及违规医保基金处一倍违约金处理,合计追回违规金额434463.36元。


3.对卫生院有关负责人和其他违规人员约谈和通报批评,6名相关协议医保医师分别给予扣3分处理和约谈。


4.责成涡阳县花沟中心卫生院对违规问题进行全面整改,规范诊疗行为,建章立制,堵塞漏洞,落实长效机制。


 

 


基层欺诈骗保行为泛滥
官方表示零容忍

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,但却变成不法分子眼中的“唐僧肉”,基层医保违规情况时有发生。


8月20日,遂宁市医疗保障局通报清理规范医保定点医药机构,停止548家基层医疗机构的医保定点(结算)。


并于近日曝光23起欺诈骗保案例,涉及10家卫生院,均已给予2倍罚款并整改。


8月10日,当涂县医疗保障局通报医保违法违规行为,9家基层定点医药机构共违规超40万元,其中3家被暂停医保结算关系。


 

 

......

这样的案例并不少见,轻则1至2倍处罚,重则直接取消医保结算资格,近些年国家相关机构更是采取严厉措施,对欺诈骗保行为零容忍。


基层成骗保“温床”
原因出在这

去年7月,国家发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,旨在深度净化医保环境,严厉打击欺诈骗保,但为何近年来基层骗保事件仍屡见不鲜?

笔者就既往案例作了梳理,分析了几点骗保原因,供大家参考。

1.利欲熏心,无视法律法规 

有些医生丧失道德底线,被金钱蒙蔽双眼,将手伸向百姓的“保命钱”,骗保、套保、挪用贪占医保基金。


一名不愿透露姓名的卫生院医生告诉基层医师公社,前几年挂床、开中药不吃等情况常有,这两年医保严抓严打之后就很少了。


现在大部分地区都实行医保打包付费,不是按照项目后付费而是预付费打包。也就是说,每位患者的住院费用只能控制在一定数额,超出部分医保不报,目的就是减轻参保人员医药负担,让“有心之人”无利可图。


 

 

2.医保意识淡薄,医生成“冤大头” 

湖南省某县卫生院医生黄忠向基层医师公社袒露,其实大部分基层医务人员对医保政策都了解甚少,通常都是医保部门说哪种药可以报就尽量用哪种药,争取让老百姓花少钱看好病。


我国医保政策较为复杂,涉及到医保管理、医保报销等多方面,更新速度也在加快。对于基层医务人员来说,日常工作繁忙无暇顾及医保政策学习,对医保缺乏了解,导致医保意识淡薄。


在这种情况下,如果医院和医生不重视,很容易错误执行医保政策,有骗保嫌疑。


 

 

3.同情心导致好心办坏事 

在农村,尤其是卫生院、村卫生室等基层医疗机构,大部分医生和患者都很熟悉。


有些医生会因为这层关系听从患者的需求,让本来没有住院指针的患者办理住院,从而达到医保报销目的。也就是上述案例中被通报的“低标准住院”问题,医生好心办了坏事,最后自己被罚。


 

 

从源头切断基层骗保迹象

2019年国家医保局开始曝光欺诈骗保案例,截至8月份共通报68起典型案例,医保领域中存在的各种违法违规现象公之于众。

其实大部分违规行为都是可以避免的,那么如何防止骗保事件发生?首先就要从源头开始抓,彻底消除欺诈骗保迹象。

了解骗保的后果,提高警惕 

2021年5月1日起《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行,让打击骗保有法可依。


定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的:


①造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。


②拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。


③违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。


 

 

学习医保常识,加强法律意识 

各医疗机构务必吸取既往案件的教训,加强医务人员法治教育,培养法治思维。


只有医生们学习医保相关法律法规,加强自身法律意识,才能有助于加强医保基金的使用和管理。


 

 

牢记医保红线,避免违规行为 

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的。


2. 为参保人员提供虚假发票的。


3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围。


4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇。


5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务。


6. 挂名住院。


7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。


 

 

熟悉哪些是重点整治行为 

严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。


集中整治分解住院、分解收费等套取及违规使用医保基金行为。


集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题和加重参保人员医药负担行为。


集中整治药品、耗材中采购违规行为,特别是药品、医院耗材购销造假骗保行为。


当前打击欺诈骗保形式依然十分严峻,医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为长期聚焦在公众眼前,国家重拳出击,医保环境将进一步得到净化。

再多的套路大多都会在医保结算上做手脚,如今国家已盯紧医保资金,加上严格的落实和强力的监管,相信这些妄图走捷径的不法分子定将付出沉重代价。

应受访者要求,文中医生黄忠为化名。

END

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关键词:
卫生院,通报,骗保,机构

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