慢乙肝双胞胎儿童患者采用个体化治疗策略，双双获得临床治愈

首都医科大学附属北京佑安医院 任姗

指导教师：马丽娜 教授

为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

儿童慢乙肝患者是乙肝治疗领域关注的特殊人群，我国已积累了大量关于儿童慢乙肝患者临床治愈的循证医学证据，证实儿童慢乙肝患者通过基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的治疗可获得更高的HBsAg清除率，且年龄越低HBsAg清除率越高（相关链接）。

本期将分享一例区域晋级赛选送的优秀病例——HBsAg、HBeAg及HBV DNA均高的慢乙肝双胞胎儿童患者采用基于PEG IFNα的个体化治疗策略，双双获得临床治愈。

病历简介

弟弟

患者姓名：JH

性别：男

年龄：18个月

主诉：发现转氨酶异常1周

病史：患儿1周前就诊于北京儿童医院欲行尿道下裂整形手术，术前体检发现转氨酶异常（ ALT 88 U/L、AST 54 U/L），HBsAg、HBeAg阳性，现为进一步诊治入院

家族史：母亲为慢性HBV感染者

查体：身高 81.2cm，体重10.8 kg，皮肤巩膜未见黄染，肝掌、蜘蛛痣（-）

开始治疗时间：2015年6月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 1.7 × 108 IU/mL;

血清学：HBsAg > 52000 IU/mL; HBeAg: 1582 COI;

生化学：ALT: 81 U/L; AST: 52.7 U/L;

治疗方案

注：LAM：拉米夫定；TDF：替诺福韦酯；PEG IFNα：聚乙二醇干扰素α；

治疗过程

32周，HBsAg下降幅度不明显，HBV DNA仍然阳性，HBeAg轻微上升，考虑应答不佳，将LAM更换为TDF

HBV DNA: 6.14 x 103IU/mL;HBsAg: 40550 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 1764 COI;ALT: 21 U/L;

180周，即TDF治疗148周，HBsAg及HBeAg均有下降，但比较缓慢，为尽快追求临床治愈，联合PEG IFNα治疗，90μg/周

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 7766 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 625 COI;ALT: 24 U/L;

192周，即TDF联合PEG IFNα治疗12周，HBsAg及HBeAg轻微下降，ALT急性升高

HBsAg: 5352 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 452 COI;ALT: 118 U/L;

204周，即TDF联合PEG IFNα治疗24周，HBsAg及HBeAg持续下降，幅度不大，但仍坚持治疗

HBsAg: 2866 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 298 COI;ALT: 61 U/L;

240周，即TDF联合PEG IFNα治疗60周，HBsAg转阴，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，HBeAg转阴，ALT复常，继续TDF联合PEG IFNα巩固治疗

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 52 mIU/mL;HBeAg: 0.165 COI;ALT: 38 U/L;

252周，即TDF联合PEG IFNα巩固治疗12周，HBsAb持续升高，达到400 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 458 mIU/mL;HBeAg: 0.118 COI;ALT: 40 U/L;

停药随访至264周，HBsAb持续升高至900 mIU/mL

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 900 mIU/mL;

HBeAg: 0.144 COI;ALT: 37 U/L;

指标变化

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病历简介

哥哥

患者姓名：JX

性别：男

年龄：18个月

主诉：发现转氨酶异常1周

病史：1周前同胞弟弟术前检查发现肝功能异常、HBsAg阳性，为此患儿也进行肝功能检查，发现肝功能异常（ALT 129 U/L、AST 93 U/L），为进一步诊治入院

家族史：母亲为慢性HBV感染者, 弟弟为慢乙肝

查体：身高 82.1cm，体重11.2 kg。皮肤巩膜未见黄染，肝掌、蜘蛛痣（-）

开始治疗时间：2015年6月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 2.51 × 107 IU/mL;

血清学：HBsAg: 10960 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 1527 COI;

生化学：ALT: 121.6 U/L; AST: 83.3 U/L;

治疗方案

注：LAM：拉米夫定；TDF：替诺福韦酯；PEG IFNα：聚乙二醇干扰素α；TAF：丙酚替诺福韦

治疗过程

32周，HBV DNA大幅下降，HBsAg及HBeAg下降不显著，考虑应答不佳，将LAM更换为TDF

HBV DNA: 4.75 x 102IU/mL;HBsAg: 3260 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 1461 COI;ALT: 28 U/L;

152周，HBsAg、HBeAg下降至低水平，HBV DNA检测不到，加用PEG IFNα，追求临床治愈

HBV DNA低于检测下限;HBsAg: 576 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;HBeAg: 320 COI;ALT: 17 U/L;

168周，即TDF联合PEG IFNα治疗16周，HBsAg转阴，HBeAg降至极低，但仍为阳性，ALT升高，继续治疗

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 3.86 mIU/mL;HBeAg: 2.26 COI;ALT: 83 U/L;

180周，即TDF联合PEG IFNα治疗28周，HBeAg转阴，维持HBsAg清除，HBsAb大幅升高，达到1000 mIU/mL以上，停用PEG IFNα，继续TAF巩固治疗

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb > 1000 mIU/mL;HBeAg: 0.199 COI;ALT: 63 U/L;

继续关注患者各项指标变化

指标变化

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

总结与思考

双胞胎兄弟均是母婴传播的慢乙肝患者，HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平均较高，弟弟比哥哥的更高一些，因此弟弟在通过长期NA治疗后HBsAg仍然高达7766 IU/mL，临床治愈的周期可能需要更长，在联合PEG IFNα治疗后HBsAg下降幅度虽然不大，但一直处于持续下降的趋势，因此给予了个体化的延长治疗，最终获得临床治愈。而哥哥在长期NA治疗后HBsAg处于较低水平，因此短短12周便获得了HBsAg清除，此时HBeAg仍处于阳性，为了降低复发风险，给予巩固治疗至HBeAg转阴，且HBsAb水平较高。通过对两例患儿治疗过程中的应答采用个体化的治疗策略，最终双双获得临床治愈。因此对于HBsAg、HBeAg及HBV DNA较高的儿童慢乙肝患者，临床治愈也不是梦。

总结几点：

1.本病例双胞胎兄弟均由母婴传播造成慢性HBV感染，通常在低幼龄时较少发病，如ALT异常，提示免疫功能较强，适时采用NA联合PEG IFNα的治疗策略可获得更高的治疗目标；

2.在加用PEG IFNα治疗后均出现ALT升高，预示良好的免疫应答，之后会逐渐趋于正常；

3.儿童干扰素α治疗的不良反应，并不比成人更多见，耐受性较好。身高、体重会有一过性的受限，停药后都能恢复到正常；

4.对于基线HBsAg水平较高的患者，临床治愈需要的时间可能更长，可根据治疗过程中的应答情况给予适当的延长治疗，避免错失临床治愈的机会。

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