病例讨论·宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

2021
09/03

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Luffy麻醉频道
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宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

 
  
 

【病例介绍】

患者,女性,26岁,体重48kg,既往身体健康,无心、肺、肝、肾等疾病史,否认药物过敏史和家族遗传史,无孕产史。因婚后未避孕,两年未孕,在外院行子宫输卵管造影提示:右侧输卵管梗阻伴积水,左侧输卵管排空欠佳,门诊以“原发不孕”收入院。体检:体温36.7℃,心率84次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg。神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。全身皮肤、粘膜红润,心肺听诊无异常,腹肌软,腹部未触及包块,无压痛及反跳痛。入院后完善术前准备,胸片、心电图及实验室常规生化结果均正常,拟行宫腹腔镜诊治术以明确诊断。

患者于2007年4月10日下午行宫腹腔镜诊治术,术前生命体征稳定,未用术前针。入手术室患者神志清楚,精神安定,常规给氧和心电监护,心电图正常,血压110/70mmHg,心率75次/分,SPO2100%。于15时给予芬太尼0.25mg,阿曲库铵30mg,丙泊酚(静安)100mg行全身麻醉诱导,顺利插入气管导管,行机械控制呼吸,设置潮气量500ml,呼吸频率12次/分,气道压15cmH2O。15时25分开始手术,于17时手术结束前清理腹腔时,心电监护提示血压下降至50/30mmHg,心率减慢至34次/分,SPO2降至70%,患者面色发绀,立即给予阿托品0.5mg以及麻黄碱10mg,患者的血压和心率没有好转,此时改控制呼吸为手控呼吸,判断出麻醉机无故障,同时静脉注射肾上腺素0.5mg ,并要求术者停止手术操作,放出腹腔气体,然后患者血压、心率和脉搏氧饱和度好转。 于17时21分急查血气分析:pH7.054,PaCO265.5mmHg,PaO2109mmHg,HCO-318.3mmol/L,BE-12 mmol/L,SaO295%,给予5%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注后,血氧饱和度及心率、血压恢复至正常,体征稳定后再次形成气腹至术毕。患者自主呼吸恢复,神志清醒,拔出气管导管,于18时20分再次查血气分析:pH7.271,PaCO250.9mmHg,PaO269mmHg,HCO-323.4mmol/L,BE-3 mmol/L,SaO291%。将病人护送回病房,给予吸氧、心电监护。于晚上10点左右查血气分析:pH7.376,PaCO237mmHg,PaO274.7mmHg,HCO-321.5mmol/L,BE-3.3 mmol/L,SaO294.2%。患者于手术后7天康复出院。
 

【讨论分析思考题】

1. 本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的原因是什么?

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项有哪些?


 

【临床思维要点】

1. 腹腔镜手术麻醉处理注意术前评估患者对气腹的耐受性,根据患者情况选择较安全的麻醉方式,术中加强监测。

2. 高碳酸血症和CO2气栓是腹腔镜手术术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的常见原因。


 
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【参考答案】

 

1. 该患者发生心肺功能障碍的原因可能为CO2蓄积和CO2气栓形成。本例患者因为长时间的手术造成外源性CO2大量吸收,另外长时间的手术操作必然会损伤腹腔内大小血管,加快了CO2的吸收量,还有妇科宫腹腔镜手术的特殊体位(头低脚高位)和人工气腹造成肺泡通气量不足,因此导致了大量CO2蓄积,导致血液pH下降和PaCO2升高,第一次查的血气分析结果可支持此推论;由于CO2蓄积造成的血液PaCO2升高和H+浓度过高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,直接导致心率减慢和心排血量减少,间接使血氧饱和度下降。CO2气栓的发生率低但是后果很严重,腹腔镜和宫腔镜同时进行发生率增加,可发生在手术后期。CO2气栓形成可导致低血压、缺氧、PaCO2升高,发现气栓后应立即停止充气,气腹放气,采取头低左侧卧位使气体远离右心室出口,减少气体进入肺动脉;本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降时,立即放出腹腔气体后生命体征好转,可考虑术中存在CO2气栓形成的可能性。

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项

1) 术前评估:主要应判断患者对人工气腹的耐受性。

2) 麻醉选择:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3) 术中监测:主要包括血压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2。术后处理:腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后,包括外周阻力升高和循环高动力状态,这些变化对心脏病病人有较大影响;呼吸的干扰也可持续到术后,包括高CO2和低氧,所以要常规吸氧。

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关键词:
心率,麻醉,患者,血压,腹腔镜

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