病例讨论·宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

【病例介绍】

患者，女性，26岁，体重48kg，既往身体健康，无心、肺、肝、肾等疾病史，否认药物过敏史和家族遗传史，无孕产史。因婚后未避孕，两年未孕，在外院行子宫输卵管造影提示：右侧输卵管梗阻伴积水，左侧输卵管排空欠佳，门诊以“原发不孕”收入院。体检：体温36.7℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤、粘膜红润，心肺听诊无异常，腹肌软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛。入院后完善术前准备，胸片、心电图及实验室常规生化结果均正常，拟行宫腹腔镜诊治术以明确诊断。

【讨论分析思考题】

1. 本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的原因是什么？

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项有哪些？

【临床思维要点】

1. 腹腔镜手术麻醉处理注意术前评估患者对气腹的耐受性，根据患者情况选择较安全的麻醉方式，术中加强监测。

2. 高碳酸血症和CO₂气栓是腹腔镜手术术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的常见原因。

1. 该患者发生心肺功能障碍的原因可能为CO₂蓄积和CO₂气栓形成。本例患者因为长时间的手术造成外源性CO₂大量吸收，另外长时间的手术操作必然会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量，还有妇科宫腹腔镜手术的特殊体位（头低脚高位）和人工气腹造成肺泡通气量不足，因此导致了大量CO₂蓄积，导致血液pH下降和PaCO₂升高，第一次查的血气分析结果可支持此推论；由于CO₂蓄积造成的血液PaCO₂升高和H⁺浓度过高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，直接导致心率减慢和心排血量减少，间接使血氧饱和度下降。CO₂气栓的发生率低但是后果很严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行发生率增加，可发生在手术后期。CO₂气栓形成可导致低血压、缺氧、PaCO₂升高，发现气栓后应立即停止充气，气腹放气，采取头低左侧卧位使气体远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降时，立即放出腹腔气体后生命体征好转，可考虑术中存在CO₂气栓形成的可能性。

2. 腹腔镜手术麻醉处理注意事项

1) 术前评估：主要应判断患者对人工气腹的耐受性。

2) 麻醉选择：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3) 术中监测：主要包括血压、心率、心电图、SpO₂、呼气末CO₂。术后处理：腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响；呼吸的干扰也可持续到术后，包括高CO₂和低氧，所以要常规吸氧。