建立长护险制度,商业保险经办如何发挥作用?

2021
09/03

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中国医疗保险
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来源:中国银行保险报网


建立长期护理保险(以下简称“长护险”)制度,是党中央、国务院应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措,是“十四五”规划健全多层次社会保障体系的重要制度安排,有利于优化医疗资源配置、节约财政开支,有利于将失能风险的治理主体从家庭过渡到公共体系、保障失能人员基本生活权益。

目前试点经验

全国已经公布的两批试点城市中绝大部分已经开展了长护险试点。各地政府在试点中进行了创新突破,形成了一些优秀经验做法,获得了社会的好评。


一是引入商业保险公司参与经办,加强政府服务力量。国家将基本医疗保险业务划归医疗保障局,虽然管理更趋专业化,集中化和智能化,但越来越多的医疗保险事项也导致医保的行政力量不敷使用,急需社会力量支持。针对长护险,国家多次出台政策大力支持商业保险公司参与,目前绝大部分试点城市的长护险项目都是商业保险公司承办。商业保险公司承担了从失能评估、护理巡查、护理机构审核、上门回访、项目稽核等大量工作,形成了政府与商业保险公司之间的多样化合作模式,承办效果获得了政府、参保群众和社会的认可和好评。


二是提供康复辅助器具租赁服务,满足失能群体多样化需求。部分试点城市对经评估确实需要使用规定设备的参保人员,由长护险定点辅助器具服务机构提供相关设备,如轮椅、多功能护理床、瘫痪康复仪器(如家庭用制氧机)等,相关租赁费用享受长护险费用补助。这项政策进一步减轻了失能家庭的经济负担,同时进一步规范了康复护理相关设备行业,提高了行业服务水平和产品质量。


三是引入社会志愿服务力量,增强长护险服务能力。长护险提供的服务主要有日常生活照护和与之相关的医疗护理,主要分为居家照护、机构上门和入驻机构三种基本服务类型,需要大量护理服务人员。试点阶段,长护险服务面临专业护理人员缺少,既有专业护理机构人力成本较高,高素质高水平护理人员流失等问题,以上情况对长护险的可持续发展形成了不小的压力。与此同时,中国的社会志愿服务团已经颇具规模,成员包含了各个领域的专业人员,同时管理也在不断完善,在多次国家社会重大事件中发挥了重要作用。这是一个可以利用的庞大社会资源。目前已有试点城市引入社会志愿服务群体,逐步形成一支以失能人员家庭成员、社会专业照护服务公司(机构)为主体,社会志愿服务为重要补充的长护险服务力量。


四是异地跨区域享受长护险待遇,保障参保人权益。长护险参保人一般是当地基本医保参保人群,但目前不少失能人员异地居住,长护险承办单位必须跨区域开展相关工作。这主要有两个难点,一是失能评估;二是待遇支付。由于现阶段长护险只在全国少数城市开展试点,大部分地方还没有专业的失能评估和护理机构,无法实现长护险相关费用的跨省市异地直接结算,但通过多种创新办法,长护险政策没有忽视异地失能群体的权益。目前试点城市开展失能评估主要有三种形式,一是借助异地专业评估机构,二是线上或承办机构前往当地,三是借助商业保险公司异地服务机构办理。待遇享受主要是直接给付现金或报销护理机构服务费用。


五是智能化应用,降低运营成本,减轻参保人负担。长护险失能评估时一般要求申请人前往指定场所由专业评估人员进行评估,但大部分重度失能人员自身已经不具有自理能力,家人也难以将其移动到评估现场。为最大化便利参保人,目前部分试点城市已规定参保人申请长护险失能评估,可由养老机构工作人员(或代理人)等进行协助,采用线上失能评估的方式进行。其他如日常照护回访、问题建议、二次评估申请、重要提醒等均已实现线上平台智能化操作,虽然目前智能系统还不完善,但相信随着试点的深入和智能化的普及,参保人各项待遇享受将更加便利。


当前及未来推广难点

当前长护险仍处于试点阶段,相关政策制度和市场机制仍在不断改进,在积累了不少优秀经验做法的同时,不可避免仍存在一些待完善的部分,也是未来全国推广时的难点。


一是资金筹集依靠基本医保基金,不能较好体现政府、单位和个人的责任划分。目前大部分试点城市的长护险资金基本采用从基本医保基金和个人账户中划拨的方式筹集,这种方式可以迅速筹集规模可观的资金,但也使长护险容易受基本医保基金运行情况和政策变化的影响,不利于长护险作为独立的社会保险的长期稳定运行。在未来推广中,对资金筹集政策还需要进一步优化,使政府、单位和个人分别承担相应的保费缴纳责任,逐步形成稳定的长护险基金。


二是参保群体扩大到全体基本医保参保人群,需大力提高参保率。秉持着慎重推进的原则,目前大部分试点城市长护险参保人均是职工基本医保参保人,正在逐步扩大到全体城乡居民基本医保参保人。参考国外长护险多年承办经验,同时结合国内实际需求,未来长护险要扩大到全体医保参保人群。不同于基本医疗保险为随时可能出现的医疗费用支出进行补偿保障,长护险是为疾病、残疾或年老导致的失能提供保障,绝大部分年轻人在可预见的未来大概率是不会用到该保障的,因此尚不确定参保意愿。目前试点地方大部分采取的是直接从基本医保缴费中划拨,不增加缴费,但如果未来全国推行扩大至城乡居民又是自愿参保,肯定还会面临参保人的诸多疑问。政府和商业保险公司还需要深入做好参保人的宣导工作,争取使长护险这一利民政策做到全民覆盖。


三是多种护理模式发展,待遇政策进一步科学完善。目前多数试点城市的待遇标准中,居家照护是给付比例最高的,由此可见当前政策倾向于失能人员在家庭中由家人进行照护。这一方面是失能人员更希望由家人陪伴;另一方面是目前护理服务市场的供给还不够完善,同时服务价格相对失能家庭来说还是偏高,即使通过长护险给予支持后还是有一定负担。基于现在的情况,未来机构护理会是一个重要增长方向,通过机构上门入户服务或者入住护理机构,可以极大的解放家庭劳动力负担,使其创造更大社会价值,同时可以带动社会就业,是值得进一步鼓励发展的护理模式,但这需要政策和长护险资金方面的大力支持,相关匹配的政策体系还需进一步研究。


四是长护险与现有养老政策资源的整合,进一步完善政策衔接。目前国家养老服务保障体系已经较为完善,有比较成熟的老年人状态评估、待遇津贴给付、养老机构入围及星级评定、服务稽查等一整套政策管理体系。而失能人员大部分也是老年人,也需要进行失能状态的评估,按照失能等级享受相应待遇,入住护理机构,因此长护险和现有养老政策体系有大量重合的部分。但同时,长护险的失能评估、护理机构资质和评定以及待遇享受又和现有养老政策体系有相当的差别,如何将现有养老服务体系资源物尽其用,与长护险完美配合,确保失能老人待遇不下降,体验感获得感更好,还需要未来对政策体系做进一步的协调部署。


五是促进专业护理服务机构产业发展,提高市场服务供给。随着长护险的试点,不少城市都带动了当地护理产业的发展,民营护理机构数量快速增长,从业人员大幅增加,护理服务供给有效增加。但在护理服务供给增加的同时却又存在着护理能力不足的问题,一方面是失能人员的护理工作繁重、门槛低,被社会认为不体面,存在刻板印象和偏见,从业人员虽然增加,但相对数量仍然不足;另一方面由于费用低,高级护理人员不愿从事长护险的照护工作,而增加的从业人员素养不高,专业技能不足,只是机械的完成清单上的喂饭等简单照护工作,缺乏与失能人员的有效互动,没有心理慰藉,不利于失能人员心理生理的健康。如何从质和量上增加长护险的服务供给还需后续政府、社会各界共同努力。

未来推广主要方向

一是现金给付和实物给付转向基本以实物给付为主,个别现金支付。在试点阶段,不少试点地方基于无法提供完善的护理服务,只能选择为失能家庭提供直接现金给付服务。这一做法虽然可以减轻失能家庭负担,但一方面存在道德风险,一方面家庭成员自身难以提供需要的各种护理服务,同时人力成本不断上升,现金给付也难以帮助失能家庭购买到所需要的照护服务,因此参照世界其他国家的做法,政策统一提供实物给付是长护险最终的保障方式,即直接向失能人员提供生活照护和相关医疗照护服务。


二是初步推广阶段侧重待遇保障,后续侧重预防延缓失能发生。在试点中已有不少城市探索开展对失能和失智的预防,但目前还未形成体系化的、卓有成效的办法。与基本医疗保险类似,初始阶段只是为参保人提供医疗费用补偿,防止参保人因病致贫和因贫误病,但实际上提高参保人身体健康素质,防止生病,防止重大疾病才是满足人民群众更高层次健康追求的途径,才是社会保障最核心意义。长护险也是如此,在走过最初的基础保障之后,通过科学手段预防失能失智,从根源上阻止可能发生的失能情况,减少社会资源不必要的投入,解决家庭后顾之忧才是最终目的。


三是发展商业性长护险,与政府政策性长护险构成多层次保障体系。目前试点的政策性长护险虽然基本交由商业保险公司运营,但其本质上仍是政府行为,是基础的社会保障,对于基础保障之外的部分,或者更高层次的护理需求最终还是需要商业保险公司提供的商业性长护险产品。目前市面上的商业性长护险产品投保率很低,主要是购买和出现理赔需求之间间隔可能超过20年,自愿前提下客户购买意愿低;其次保费昂贵,限制了用户的购买能力;最后是保障程度提高,成本也随之上升,保费不断提高,产品吸引力不足。但就如“惠民保”现在逐步普及一样,从原来条件严苛、保费较高的个人商业健康险成为了几乎是全民可保的补充健康保障,相信商业性长护险未来也能走出一条惠民的新道路,成为全民可及的补充护理保障。


原标题:引入商业保险经办加强失能失智预防探求长护险惠民新路径  

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关键词:
服务,机构,目前,评估,政策

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