案例 | 医疗服务价格改革来临,医院物价精细化管理可以这样做

2021
09/03

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:案例提供:承德医学院附属医院 姜玉平;点评专家:南京鼓楼医院 张庆红

案例背景

2020年,国家卫生健康委、国家中医药管理局连续下发了《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫财务函〔2020〕262号)、《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)、《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)等文件,要求医院管理模式向精细化转变,进一步强化医疗服务项目收费(以下简称“物价”)管理,严格执行收费规范和医保支付政策。要求建立沟通协调机制,定期分析诊疗服务过程中是否存在政策偏差,及时组织整改不合理收费条目。为贯彻落实上述文件精神,某三甲医院积极加强院内职能部门管理和临床服务过程内部管控,采取多项举措大力推进精细化管理并持续改进,医院收费管理更加规范,医保基金使用更加合理。

案例描述


梳理存在问题

根据上述文件精神,某三甲医院从院内经济管理、运营管理、内控管理等方面着重梳理存在问题,以便有针对性地进行改进。找出的主要问题是,医院管理人员对政策理解不透,内控力度弱,导致临床科室对物价管理依从性差,落实医保政策出现偏差。2017年以来,省医保部门相继补发了6次价格调整文件,调价2000余项、新增500余项、修订200余项、放开定价100余项。在政策密集出台、调价项目繁多的情况下,由于宣传培训跟不上,导致临床科室特别是兼职价格管理人员不能及时熟悉掌握新规定、新要求。



健全管理制度,细化管理措施

在梳理问题的基础上,医院制定多项改进措施。


1、完善组织架构

近年某三甲医院高度重视物价管理工作。2020年7月,重新调整医疗服务价格管理委员会,由院总会计师任主任,计划财务处、医疗保险办公室、医务处、护理部等相关职能科室负责人及各临床科室护士长任管理委员会委员,规范了各职能部门的具体职责,重构了全院医疗服务价格管理工作的组织体系和决策程序。医院成立了由专职医疗价格管理员组成的工作小组,专职价格管理人员包括医生、护士及财务人员,将医疗、财务、医保、收费管理业务相融合。专职价格管理员负责院内物价管理的具体工作,严格履行价格管理的检查、监督和复核审查职责。各科室主任对本科室价格管理负总责,每个临床科室设置两名兼职收费管理人员,负责科室日常的价格管理工作。


2、完善管理制度

在人员调整的基础上,着力对现有制度进行了修订,新增了13个具体的价格管理执行制度,如价格公示制度、自查及复核制度、医疗服务项目成本测算制度、价格协管员制度等。这些制度为管理、考核、奖罚提供依据,让各职能部门和临床科室在管理上有章可循、有规可依。


3、提升院内价格管理专业水平

加强专职医疗服务价格管理员的业务学习及培训,每天至少进行30分钟的集中学习。深入研究政策法规,学习财务、医学及公共管理知识,精读具体的收费项目文件,撰写学习心得,采用头脑风暴法研讨具体案例,月末进行学习总结,熟练掌握文件的具体要求,精准执行。主动与省内同级医院的同行沟通联系,相互交流借鉴管理经验;积极参加业界专家讲座,开阔思路和眼界。通过各种举措,掌握价格管理规范和内涵,避免外行管理内行的尴尬,树立职业自信。


4、以管理促规范、帮助临床提质增效

专职价格管理人员在提高自身管理水平的同时,深入临床科室了解各诊疗项目的操作流程,对收费业务进行指导,积极协调,促进准确收费。每月组织全院兼职价格管理人员培训,讲解收费政策、法规及具体收费规定,培养临床科室兼职价格管理人员按法律法规和相关规范协议办事的意识。促进专职价格管理人员从坐在办公室里被动管理到走出去主动服务临床的角色转变,消除临床科室对政策约束和价格管制的抵触情绪,提高对价格管理的依从性,调动各科室参与医疗服务价格管理的主动性。通过与上级行政主管部门沟通,及时获取有效信息,提高工作效率,更顺畅地协调解决实际问题。对有疑惑的政策问题多请教,避免执行错误;对于疑似违规或临床争议较大的问题,积极与卫健、医保部门沟通,提供证明材料,以期达到共识。积极备案自主定价项目和申报新增项目,由被动接受执行转变为主动争取政策支持。


5、梳理HIS系统基础数据

某三甲医院HIS系统至今已运行近20年,有大量收费项目基础数据。由于前期收费规范性不足,需要进行全面梳理,按各临床专业分类和财务收入明细分类,将收费代码、名称、计价单位和收费价格等具体信息逐项与现行收费规定比对,确保收费内涵无偏差。对临床科室开展的医疗服务项目,以科室为单位进行分类,深入临床详细了解各执行项目与收费是否相符,逐个科室规范收费行为。严格控制收费系统权限,除专职价格管理员外,严禁无权限者登录及操作。


6、建立并持续优化价格调整的实施路径

2017年城市公立医院综合改革全面推开后,河北省实行动态调整医疗服务价格政策,按照国家对医院医疗服务调结构、腾空间的收费管理思路,如何使医院将政策迅速宣传到位、执行到位,是医院物价管理的工作重点。因此,医院研究并开展了一套执行新医疗服务价格政策的工作流程(见图1)。


以2019年12月1日开始执行的《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于核定部分医疗服务价格项目及有关问题的通知》(冀医保字〔2019〕50号)为例,医院将文件下发给各科室后,专职价格管理人员仅对重点科室进行了电话通知、指导,到5月医院收费自查时,发现“严密隔离护理”项目超标准收费,同时也发现各科室存在“引流管护理”项目等漏收现象。又如,2020年8月1日开始执行的《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于公布部分医疗服务价格项目及有关问题的通知》(冀医保字〔2020〕35号)下发后,医院当月即进行收费跟踪,发现“密闭式氧气吸入”因各科室理解不同,出现超标准收费现象,而漏收费现象只有个别科室出现。医院立即组织改进工作流程,在每件新文件出台时都增加了培训环节,以统一医疗服务人员对文件内涵的理解和收费行为的规范。在2020年9月20日开始执行《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于新增和修订部分医疗服务价格项目的通知》(冀医保字〔2020〕45号)时,发现没有超标准收费现象,但仍有个别科室存在漏收费现象。经了解发现,还是因为临床科室兼职收费人员没有正确理解收费项目内涵,加上有部分兼职价格管理员经验不足,便出现了漏收费问题。为此,医院重新改进了流程,在培训中加入了互动环节,对不理解及疑惑的问题,现场进行标准化解读。


7、多部门联动提高管理效能

医院价格管理部门联合医疗设备处及医用材料处,加强设备及一次性卫生材料管理,改进采购流程,严格审核准入,增加价格管理部门的参与和协同。设备及材料购置前须与价格管理部门确认收费标准,避免出现设备、材料购入后无收费标准的尴尬,价格管理委员会同时进行可行性审核论证。联合医务处、护理部加强医疗护理质量管理,加强稽核力度,规范诊疗行为、合理收费。联合财务部门加强临床科室成本管控,优化成本结构,指导科室控制成本,建立科学合理的绩效核算体系及激励机制。


8、加大内控力度

严格执行稽核内控制度及奖惩制度,利用信息化手段,通过大数据筛查违规收费问题,将结果纳入科室月末绩效考核及年终考核。对于上级主管部门发现的违规问题,处罚金额由责任科室承担。依据省医保局下发的《河北省医疗保障基金检查问题指南》,以科室为单位进行自查自纠、回头看活动,坚决做到问题清零。与护理部、资产管理处、材料管理处等相关职能部门深入临床联合检查,督促各科室全方位做好价格管理。采用智能化管理手段,在系统中按价格政策设定各种收费规则,对违规收费进行实时提醒及限制。如“按日收取费用,每日限收一次”“按小时收取费用,每日限收24小时”“重症监护与一般专项护理限制同时收取”“包含关系的收费项目之间设置互斥限制”等等。


案例成效

通过一系列精细化管理策略,某三甲医院的价格管理取得了较好的成效。根据《河北省医疗保障基金检查问题指南》,2020年5月医院自查发现17项问题,多次自查和整改后,问题全部清零。价格政策文件落实路径的持续改进,使临床科室对政策掌握执行的错误率明显下降。《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于核定部分医疗服务价格项目及有关问题的通知》(冀医保字〔2019〕50号)执行错误率为32.6%;《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于公布部分医疗服务价格项目及有关问题的通知》(冀医保字〔2020〕35号)执行错误率为14.2%;《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于新增和修订部分医疗服务价格项目的通知》(冀医保字〔2020〕45号)执行错误率为6.1%。日常病历抽查合格率也明显提高,2019年合格率89.0%,2020年合格率98.0%。


点评

医疗服务项目收费管理是医院运营管理的核心工作之一。临床医师下达医嘱,各个医技部门根据医嘱内容,将医疗服务项目(药品、材料)的名称、数量、价格、计价单位、金额等信息进行记载,形成患者每日的明细清单。患者出院(离院)时,这些明细清单依据财务指标归类汇总形成结算清单,再根据医保支付政策,划定医保基金、救助(补助)资金、个人自付资金等进行支付。这关系到每个参保人的医疗权益,也体现着广大医务人员的劳动价值。


案例医院对于违规和不合理收费问题高度重视、力行力改,收费工作由粗放管理转向精细化管理。一是完善了各项收费制度和管理规定,重构了医疗服务项目收费管理的职能。二是建立了以分管院长直接主导的领导小组和工作小组,在人、财、物、制度上给予了高度重视和配置保障。三是围绕临床建立了扁平化、网格化的医疗服务项目收费管理团队,联合医务、护理、药学、采购、信息等部门对诊疗收费项目进行梳理,明确收费内涵和管理边界。四是重新制定了收费条目与医嘱的关联,并按医保支付范围规定做好限定支付提醒,以问题为抓手,建立了一系列收费项目关联关系、包括关系、除外关系的规则和医保限定支付适应症规则。五是通过广泛政策宣传、医疗行为纠偏和信息技术支撑,使得违规收费、不合理收费情况大为减少。六是持续跟踪新的价格调整政策落实情况,通过数据筛查总结,发现问题并联动整改、持续改进。可见,案例医院在加强临床规范化诊疗、收费项目合规性审核方面下足了“硬功夫、苦功夫”。


这些经验表明,只要医疗机构领导高度重视,主动作为,激活医院精细化管理的内生动力,规范诊疗、合理检查、合理收费的自觉性和依从性就会真正确立和主导起来。


案例医院可进一步加强对医务人员的引领和激励,补齐医院精细化管理的短板弱项,提升医院内部管理体系和治理能力的现代化水平。


原标题:某三甲医院物价精细化管理的探索与实践 


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关键词:
管理,科室,医疗,医院,收费

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