国家谈判药品的“双通道”政策,各地都是怎样落实的?

2021
09/03

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险 梦瑶


“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。


5月10日,国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(以下简称《指导意见》),明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,确保国家医保谈判药品顺利落地。《指导意见》共分七部分,分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面,对谈判药品“双通道”管理提出了要求。


而在国家医保局官方发布的政策解读中,重点强调了四方面工作:一是确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素,二是做好“双通道”定点零售药店的遴选和动态管理,三是完善纳入“双通道”管理的药品的医保支付政策,四是以处方流转中心为核心强化医保基金监管。该《指导意见》发布后,部分各省(区、市)已经出台了相关实施办法,也主要围绕这几方面进行了着重强调。


确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素


《指导意见》要求对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种要及时纳入。对此,多数已经发布相关政策的地区都参照此要求,对本地区的国家谈判准入药品实行了分类管理。虽然从分类名称上有“单行支付”“双通道”“特殊管理”等不同说法,但本质上都是为其开辟了特殊的医保支付和经办管理通道。


江苏将国家谈判药品分为“双通道”管理药品和常规乙类管理药品。其中“双通道”管理药品为临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品,2021年纳入了100种药品。其他国谈药按常规乙类药品管理。


新疆明确将自治区本级医疗保险特殊药品管理范围是“用于治疗特殊疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长,用药人群和用药指征明确,适宜医疗机构门诊或定点药店供应的”国谈药品,2020年纳入了18种特殊管理药品。其他国谈药则按区本级基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。


四川则明确谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入单行支付管理,价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按乙类药品支付管理,并发布了《高值药品的适用病种及用药事前审核标准》《单行支付药品的适用病种及用药认定标准》作为依据。目前共有88个药品纳入单行支付管理,136个药品纳入乙类管理。


湖南省近日出台的双通道文件中,对纳入“双通道”管理的药品需满足的条件,由“治疗重特大(罕见)疾病药品”“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品。


做好“双通道”定点零售药店的遴选和动态管理


“双通道”政策的核心是在原有定点医疗机构的基础上,增加定点零售药店作为满足谈判药品供应保障、临床使用等需求的渠道,并同步纳入医保支付的机制。而相比于普通定点零售药店,纳入“双通道”管理的零售药店显然需要符合更高要求。


对此,国家医保局在政策文件中对“双通道”定点零售药店提出了三方面要求:一是信息化方面要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接,确保药品、医保支付等信息全面、准确、及时沟通。二是药品管理方面需建立符合要求的储存、配送体系,确保药品质量安全,同时配备专业人才对患者合理用药进行指导,确保临床用药安全。三是医保基金监管方面应采取更加严格的措施对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,确保基金安全。


安徽要求各市医保部门确定“双通道”药店的遴选标准和程序,要求严格执行医保政策相关规定,所售药品不得高于谈判药的谈判价格,对储存等有特殊要求的药品,要具备相应资质和能力承担储存、配送任务,且要对所售双通道药品质量负责。原则上每县(市、区)至少有1家双通道药店。


新疆在相关通知文件中明确特药定点零售药店应建立特药管理制度,要在现有特药备案要求的基础上,设置特药服务岗位,配备专职人员,明确职责,规范流程,为每位参保患者建立个人档案,完整记录参保患者特药使用信息。目前新疆全区共有7家特药定点零售药店。


江苏省则在《关于做好国家医保谈判药定点医药机构遴选工作有关事项的通知》中明确了各市遴选国谈药定点零售药店的要求,包括需要建立符合国谈药管理要求的管理制度、具备储存及冷链配送要求和服务能力、配备4名以上药学专业技术人员、进行专区专人管理、安装医保视频监控等。


完善纳入“双通道”管理的药品的医保支付政策


《指导意见》明确:对于纳入“双通道”管理的药品,要在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策,保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。对此,各地的普遍做法是对于参照常规乙类药品管理的国谈药品,执行各地现行支付政策和经办服务管理,实行参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇一致,执行统一的支付政策。对于纳入特殊管理(单行支付)范围的国谈药则单独设置报销比例,有的地区甚至不设起付线,直接纳入统筹基金支付。


具体来说,如开展“单行支付”政策较早的四川规定省本级单行支付药品基本医疗保险统筹基金支付比例为75%。一个自然年度内,单行支付药品费用统筹基金累计支付不超过15万元,并计入省本级参保人员本年度基本医疗保险封顶线。江苏省则明确对于这类药品不设起付线,直接纳入医疗保险统筹基金支付,职工医保实际报销比例不低于70%,居民医保实际报销比例不低于60 %。


新疆明确18种纳入特殊管理的国谈药品由个人先行支付5%后,按照城镇职工基本医疗保险80%比例进行支付。内蒙古则在相关政策文件中表明,“双通道”管理药品年度起付标准、支付比例等待遇政策由各统筹区结合当地医保基金运行情况制定。


湖南出台的“双通道”政策文件则将纳入该范围的药品支付待遇由“大病保险基金支付”调整为“先由基本医疗保险统筹基金支付,超统筹基金年度支付限额后,由城镇职工大病互助或城乡居民大病保险按规定支付”;取消年度12万元的药店购药医保支付限额,支付比例调整为“城镇职工按70%、城乡居民按60%的医保报销比例”。


以处方流转中心为核心强化医保基金监管


根据《指导意见》,“双通道”政策要以处方流转中心为核心强化医保基金监管,具体包括:连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管;完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为;加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测。


在实现患者用药行为全过程监管方面,各地均对相关药品制定专属的管理机制,分别对供应国谈药品的定点医疗机构和定点双通道药店提出了具体要求,如“三定”“四定”或者“五定”等。对于定点医疗机构,通常要求对确定诊断确认、处方开具的责任医师,患者在指定的医疗机构由指定责任医师备案后方可进行医保支付,如江苏、安徽等地对责任医师的资质(职称或级别)也做了明确。对于定点双通道药店,一般要求医保经办机构要与双通道药店签订专项服务协议或补充服务协议,并要求药店设置特药服务岗位,配备专职人员,完整记录参保患者特药使用信息。


在加强“双通道”领域医保基金监管常规监测分析方面,一方面各地已经通过“三定”“四定”“五定”这类加强管理的方式保障整个“双通道”流程的闭环管理,强化了国谈药的医保基金使用监管;另一方面,借助信息技术手段加强处方流管管理和监测分析,如对“双通道”管理药品开辟单独的药品经办结算系统,要求定点医药机构定期统计、上报国谈药品用量、费用数据,引入智能监控手段等。此外,有地方对于涉及到的违法违规情形的处理方式也做了明确规定,如江苏省在“双通道”政策配套文件之一——《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程(试行)》中,就对国谈药品的定点医疗机构、定点零售药店、医保责任医师和参保人员四类主体,因开具、使用“双通道”管理及单独支付药品所发生的各类违法违规情形做了详细梳理。


国家出台“双通道”政策,标志着医保谈判药品的供应保障进一步多元化,谈判药品入院难问题得以进一步解决,同时也将对医疗机构药品管理制度改革等产生影响。虽然自国家文件发布后出台明确地方落实文件的省份尚不多,但事实上,很多地区在文件发布前,就已经对全部或部分国谈药品实行定点医疗机构和零售药店双渠道供货的政策。


实际上,部分谈判药品出现“进院难”现象,在一定程度上是深化医保药品目录管理改革所衍生出的阶段性问题。“双通道”只是一种辅助解决措施,真正的解决途径需要医疗机构和医保、卫生部门协同发力:一方面,需要广大医疗机构尤其是公立医疗机构主动承担责任,本着以患者为中心的服务理念,推动国谈药尽快落地;另一方面,各级医保部门和卫生行政部门也应该把支持国谈药落地纳入公立医院考核指标体系,推动改革红利尽快惠及人民群众,真正实现国谈药“用得起、用得上”的目标。

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关键词:
药品,双通道,医保,管理,支付

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