精细化护理在ICU气管切开患者中应用进展

人员培训的精细化护理   

护士长牵头成立精细化气管护理管理小组，组织学习气管切开精细化护理操作，包括基础专业知识及护理操作，由护士长考核，挑选护理业务能力强、护理工作细致、无菌操作观念强的护士为责任护士，患者分配责任到人。

术前准备的精细化护理   

术前责任护士针对患者的年龄、职业、文化层次、对疾病认知程度等评估患者的心态，交流中注意说话态度、语言，多介绍痊愈患者情况，消除患者的紧张和焦虑。病区患者尽量将患者安排在宽敞、靠近护士办公室或者治疗室的病房内，保持室内空气流通，进行消毒液喷洒并由紫外线照射后开窗通风，清除刺激性气味。

环境的精细化护理 

为患者提供舒适的住院环境，对病房内湿度、温度进行合理掌控，一般湿度为55%- 65%左右，温度 20-22℃左右为佳。定时对病房进行通风，3次/d，保证室内空气清新、流通，并定时使用循环风空气消毒器进行消毒，时间为 1h/次，3 次/d。对地面卫生进行定时清洁，2 次/d，明显污迹可使用 0.5%含氯消毒液进行清洁，如果患者出院或死亡，需及时进行病房整体消毒工作。对患者在病房内造成的医疗垃圾进行分类标注并及送至指定位置处理。护理人员应对患者的探视情况进行严格管理，集中探视时间为0.5h/d，每床患者探视人员不超过 2 人，非 ICU 人员及患者家属进行病房时需穿隔离衣、鞋套并戴帽子及口罩。护理人员需进行空气培养对病房的空气质量进行监测，1 次/月。必要时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验，若检出耐药菌，需进行床旁隔离，并进行有效的消毒，设置隔离标识，严格执行手卫生。当痰培养检测连续 3 次阴性即可解除隔离。

气道湿化精细化护理 

对气道湿化进行及时有效的评估，密切观察患者痰液性质。痰液分三度，其中Ⅰ、Ⅱ度为稀痰、轻度黏痰，表示湿化效果好，Ⅲ度为重度黏痰，表示气道湿化效果较差。应主动使用气道湿化装置加强气道湿化，有效地进行气道湿化，使吸入气体保持在37℃、相对湿度 100%，达到最佳效果^[8-9]。根据循证医学理论，选择 0.45%氯化钠溶液进行雾化吸入，避免高渗溶液、碱性溶液及蒸馏水提高气道反应性，引起气道痉挛^[10]。还可以采用的是低渗盐水（0.45%）和碳酸氢钠（1.25%），以此来冲洗痰液多且粘稠患者的呼吸道，通过气管内滴注的方式清洗连接呼吸机的患者的呼吸道，依据患者病情的不同，可对应增加药物及调整湿化剂量^[11]。（最低5ml-10ml每小时，一天不超过200ml）

呼吸机管路精细化护理    

使用呼吸机的患者，需每周进行更换管路，如果出现肉眼可见管路感染时护理人员需及时更换呼吸机管路，并定时对空螺旋纹管中凝集的冷凝水进行排放，另外，存在定植耐药菌时需做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，管路使用后按医疗垃圾处理。

气囊精细化护理 

人工气道均带有副腔气囊的导管，可进行声门下吸引，减少误吸，降低肺部感染率^[12]。护理人员需使用气囊压力检测表及可冲洗导管将气囊压力维持在25~30cmH2O， 检测间隔时间为 4h，护理人员在进行交接班或鼻饲前需对气囊压力进行强化检测，可有效降低患者误吸率，避免损害患者气管黏膜保证其通气有效性^[13]。

气道内分泌物吸引精细化护理 

用合适的吸痰管按需吸痰，当患者自觉有痰、剧烈咳嗽咳痰、喉部肺部有明显痰鸣音、气道高压报警、吸气压升高、潮气量降低、或呼吸做功增加、流速-容积波形出现锯齿形波也提示需要吸痰及外周指脉氧下降时，均进行吸痰^[14]。对患者的气道保护能力进行正确的评估，呛咳反射弱、消失的患者可加强深部吸痰，呛咳反射明显的患者可进行浅部吸痰。还可采用翻身拍背、振动排痰等方法加强痰液排出。进行声门下分泌物的吸引，在进行吸引时现对引导管接口处用碘伏棉签实施消毒，消毒完毕可连接负压，负压需保持为100~150mmHg 左右。如分泌物不易吸出略粘稠，可使用无菌生理盐水进行稀释后吸出，吸痰前应让患者深呼吸 3~5 次，一次吸痰不超过15 s，由内向外，先吸气管内分泌物，后吸鼻和口腔内分泌物，吸痰时动作轻柔，规范操作，严格遵守无菌原则，促进患者痰液排出，运用密封式吸痰管进行吸痰每 24h 进行更换。且吸痰临床常规给予1分钟纯氧，虽然这种做法并没有强有力的证据支持，除非患者出现低氧血症或处于脑血液循环受损状态，对不存在低氧血症的患者，吸痰前应避免给纯氧，以免增加氧中毒风险^[15]。

胃肠营养精细化护理  

护理人员应对患者的病情进行观察，如果患者不存在相关禁忌鼻饲时可采取床头抬高 40°或半坐卧位。在给予患者胃肠营养时需采取持续泵入法运用营养泵匀速进行，速度保持40~80mL/h，对存在高风险误吸的患者，肠内营养支持后每隔4个小时评估胃潴留 1 次，防止患者胃部因定量鼻饲过度膨胀，导致胃内容物向呼吸道反流，若残留量超过 400 mL，即停用肠内营养，4 h 后可再次进行评估，若持续存在胃潴留可选用鼻肠管^[16]。同时注意休息体位，无禁忌证时，患者休息时床头统一抬高超过30°，有效避免误吸。

切口及口腔精细化护理管理 

气管切开术后，用蘸有 3%硼酸漱口液或中药漱口液的无菌棉球清洁口腔，４次／d ，若患者口腔分泌物 、内呕吐物较多 ，可采取生理盐水冲洗并吸引，然后使用浸泡过口腔护理液的棉球进行擦拭，防止口腔黏膜损伤，唇部涂抹油性物防止干裂^[17]。术后72 h 内，密切观察切口有 无渗液、出血、水肿，及时清洁，保持切口及周边干燥清洁、无菌，每日更换 1～2 次敷料，并用碘伏擦拭切口下 10cm 至上 5 cm 的皮肤，气管内套管4~ 6 h 更换消毒1 次，尽量缩短内套管在体外的停留时间，30 min内完成。放入内套管时先用一只手扶着外套管，用另一只手放入，可有效避免外套管活动对气道的刺激^[18]。