骨筋膜室综合征病人护理常规

2021
09/03

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骨筋膜室综合征病人护理常规


一、概述:骨筋膜间室综合症是指四肢骨筋膜室内组织压升高,使其循环和功能遭受损害,造成肌肉和神经严重缺血出现的早期症状和体征,如不及时治疗很快发生坏死或坏疽,甚至危及生命。


二、护理要点


1. 执行骨科一般护理常规


2. 术前护理


1)护理及处置

项目

护理及处置

备皮

1. 手术野备皮

饮食

1. 予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

2. 术前禁饮食

用药

1. 遵医嘱用药物

检查

1. 行血常规、出凝血时间、血钾、血红蛋白测定及有关肾功能衰竭的化验检查

环境

空气新鲜、清洁、安静、温湿度适宜。有条件置单间,病室空气净化。

安静度

绝对卧床—Ⅰ度


2)评估、观察要点及护理措施:


病程

评估

观察要点

护理措施

入院—术前

疼痛

疼痛的程度、发展过程

1. 评估疼痛的程度及发展过程。

2. 鼓励病人表达疼痛的感受。

3. 观察病情,疼痛剧烈时或由疼痛转为无痛时都要及时通知医生进行处理。

心理护理

观察有无悲观、恐惧,给予相应指导

1. 应以热情的态度,精湛的技术及稳重的举止,为患者治疗和护理,取得患者及家属的信任与合作。

2. 对于有恐惧、悲观情绪的患者,应给与疾病指导,以树立战胜疾病的信心。

患肢情况

观察患肢的皮肤色泽、肿胀程度、感觉、运动、动脉搏动情况

1. 观察有无被动牵伸指或趾时,出现剧烈疼痛,如有异常及时报告医生。

2. 观察患肢如有冰冷、紫绀或苍白、感觉障碍、脉搏搏动减弱或消失、毛细血管充盈缓慢或消失、肌肉瘫痪时立即通知医生准备行切开减压术。

3. 怀疑骨筋膜室综合征应将患肢平放,不高于心脏水平,以免加重缺血。


4. 术后护理:


手术日程

评估

观察要点

护理措施


由于手术创伤大,出血多,应警惕失血性休克

1. 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录,如有异常及时报告医生处理。

2. 如有进行性的血压下降、脉率增快等血容量不足的表现时,遵医嘱加快输液速度,预防休克。

3. 出现高热时,应给予物理降温,观察效果并记录。

4. 遵医嘱合理使用抗生素。

|

7

伤口

观察伤口渗血、渗液情况,预防感染

观察伤口渗血、渗液情况,如渗血、渗液较多时,及时通知医生给予伤口换药,保持切口清洁、干燥。

患肢

密切观察患肢血运的改善情况

1. 严密观察患肢皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈时间及指(趾)腹的肿胀、感觉、运动情况,如有异常及时通知医生处理。

2. 患肢放于功能位。

留置尿管

观察是否通畅在位及尿液的颜色、量

1. 对于有肾功能损害的患者,准确记录24小时出入量,注意尿液的颜色,观察有无血尿或褐色尿。

2. 对于尿失禁或昏迷的患者,应给与留置导尿,准确记录尿量。

3. 做好留置尿管的护理,预防管道脱出、引流不畅及感染等情况。

疼痛程度、性质,部位,用药后的效果

1. 及时评估疼痛情况,NRS评分>3分,及时报告医生。

2. 遵医嘱使用镇痛剂,并观察用药后效果。

饮食

观察饮食是否符合疾病要求,并观察饮食量是否满足机体需要

1. 无肾功能损害者,术后6小时,可进清淡、易消化饮食,逐渐过渡到普食。

2. 对于急性肾功能衰竭少尿期,应给予高热量、低盐、低脂、高维生素、高糖、优质低蛋白易消化饮食,每日食物中热量不低于1500千卡,蛋白质应限制在0.5g/kg/d以下,以免加重高血钾和氮质血症。

3. 对于急性肾功能衰竭多尿期,应给与高热量、高蛋白、高维生素饮食。

排便

观察有无便秘情况

1. 评估排便情况,如次数、性状、量等。

2. 给予相应的预防便秘的保健指导。

3. 必要时遵医嘱肛塞开塞露或灌肠。

积极预防和

纠正高血钾


高血钾是急性肾功能衰竭常见的死亡原因之一,应高度重视:

1. 避免摄入含钾高的食物,如红枣、香蕉、橘子、牛奶等,禁止使用含钾盐类药物 ,如氯化钾等,避免使用促使血钾升高的药物,如肝素等。

2. 不输库存血,因保存1周的库存血血清钾可达16mmol/L

3. 纠正酸中毒,由于缺氧性酸中毒可使钾离子从细胞内移到细胞外,导致血钾浓度上升。

4. 可口服甘露醇、大黄,促使钾离子从肠道排出。

5. 进行心电监护,密切观察心率、心律的变化,注意有无高血钾的波形出现。

6. 发生高血钾的患者,除执行上述措施外,还应遵医嘱给予紧急治疗,可静脉注射5%的碳酸氢钠,还可将10%的葡萄糖酸钙10-20ml,加入50%的葡萄糖液中缓慢静脉注射等,做好抢救准备及遵医嘱做透析。



安静度:Ⅰ度

4. 出院指导:


(1) 药物:嘱遵医嘱服药,给予用药指导。


(2) 饮食:进高蛋白、高热量、高维生素饮食。


(3) 运动与休息:遵医嘱活动,量力而行,循序渐进,注意劳逸结合,保证充足的睡眠。


(4) 特别指导:定期门诊复查,有情况随诊。


附:常见护理问题:


护理问题

相关因素

PC:组织灌注异常

  ·皮温低

  ·皮肤颜色呈紫绀,脉搏搏动减弱或消失

  ·毛细血管充盈缓慢消失

  ·水肿

与下列因素有关:

1. 石膏固定过紧

2. 四肢闭合骨折,肢体明显肿胀

PC:伤口感染

与伤口敞开换药有关:

疼痛

 ·病人自述疼痛

 ·病人呈痛苦面容

与下列因素有:

1. 骨折

2. 手术

有废用综合症的危险

  ·严重疼痛

  ·关节活动范围缩小

与长期卧床有关

知识缺乏

与缺乏对疾病发生、发展及症状体征的了解有关


(纳洛酮的护理天地   整理)


 

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关键词:
肾功能,高热量,常规,护理,伤口,患者

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