幽门螺杆菌多次根除失败怎么办？一文掌握治疗要点

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠道疾病密切相关的细菌。根据中国疾病预防控制中心的统计数字，我国Hp的平均感染率为50%左右，Hp感染防治已成为一个全民关注的公共健康问题。

在2021年上海国际消化病学学术会议上，来自北京大学第三医院消化内科的周丽雅教授就“难治性幽门螺杆菌感染的诊治策略” 这一话题，理论结合实际，临床结合研究，做了精彩的报告！

难治性幽门螺杆菌感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）定义，国内主要是根据胡伏莲教授定义，而国外目前尚无统一的定义。

国内胡伏莲教授定义如下^[1]：

再感染还是复发，如何区别？

临床上根据时间区分，Hp成功根除后：1年内发现Hp为复发；1年以上发现Hp为再感染。

通过Hp基因检测区分（2个管家基因hspA、glmM判断是否相同）：菌株不相同，大多数为再感染；菌株相同，大多数为复发。

影响Hp根除方案疗效的因素有很多，主要包括以下几个方面：

表1:影响Hp根除方案疗效的因素

1.提高pH值，增加抗生素稳定性：提高胃内pH值可提高胃内抗Hp IgA浓度，IgA浓度增加，体内免疫活性增强，Hp根除率增高。多国指南也相继指出，充分抑酸对Hp的根除至关重要。

图1:多国指南汇总

2.提高质子泵抑制剂（PPI）剂量：不考虑不同基因型对PPI代谢速度的影响，容易导致PPI剂量不足，抗生素杀菌作用减弱。因此，结合中国人的基因型特点，应提高PPI的使用剂量。

3.加强宣教：患者因为各种副反应（恶心、呕吐等）常常自行停药，医生应对患者加强宣教，使患者提高对Hp治疗的重视程度。

4.戒烟：吸烟会减少胃血流量及粘液分泌，使胃内抗生素浓度下降，刺激胃酸分泌，并加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢，导致胃pH下降，使得Hp耐药增加，因此应该严格进行戒烟。

目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案。

抑酸剂选择：选用对CYP2C19代谢途径依赖较小PPI，如雷贝拉唑、埃索美拉唑、沃诺拉赞，可以减少或避免CYP2C19基因多态Hp根除率的影响。

抗生素选择：医生选择抗生素时应选择敏感性高的抗生素，避免Hp根除失败向难治性Hp感染转化，同时也要考虑患者经济因素及个体化特点，权衡获益与风险比，寻求最合适的药物。目前抗生素推荐7种方案：克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁。

挽救治疗方案：当两种治疗方案均失败时，很可能患者依从性不理想，或者Hp对一种或多种抗生素耐药（通常是克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星），建议行药敏试验；不能行药敏试验的地区，常用的挽救治疗方案为：利福布丁+阿莫西林+PPI 10天（或左氧氟沙星-无相关用药史者）。

双联方案（PPI qid + 阿莫西林qid）: Hp对阿莫西林长期敏感，PPI qid可以获得充分抑制胃酸。因此对于部分副作用较明显的患者，PPI qid + 阿莫西林qid临床可获得良好临床疗效并且安全性好。

根据既往用药史调整治疗方案：若患者出现耐药，可通过电子病历系统、患者回忆、询问亲属/朋友/其他相关医生等，了解患者的用药记录，从而使用患者未使用过的抗生素，提高治疗率。

新药物仍在探索：目前有很多新型药物仍在探索中，并获得了不错的疗效，包括疫苗、益生菌、抗菌肽链等，具体分类及试验结果见下表。

表2:新药试验汇总

我国是Hp感染的高发地区，Hp的根除治疗面临着巨大的挑战，对于难治性Hp的感染，更需要临床医生花时间和精力去解决。

如何应对难治性Hp感染？我们可以从抗生素选择、抑酸剂的使用及设计合理的Hp根除方案等几个方面来突破，依据患者的用药史及耐药情况，设计个体化的治疗方案。