复发性或进行性脊索瘤怎么治?

2021
09/01

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  对于活动期脊柱和骶骨肿瘤,具有治疗目的的挽救性手术的目标应该是实现手术切缘阴性的整体切除(ⅳ-B)。应特别注意避免肿瘤破裂,因为这与肿瘤播散的重大风险相关。颅底或颈部以及胸腔内、腹腔内或骨盆内区域的复发通常不适于切缘阴性/R0切除,因此手术应旨在进行大体全切除(IV-B)。对于颅底肿瘤,R1切除应该是所有情况下外科治疗的目标,以减少肿瘤体积和增加后续放疗的有效性。

  只有在某些罕见的情况下才应该谨慎考虑减瘤手术,因为它不太可能延长生存期。当进行次全切除术时,应尽一切努力将周围组织的污染降至最低。

  如果之前未进行放疗,应考虑术后放疗,尤其是当显微镜下切缘呈阳性/R1时。术前放疗的一个组成部分也可以考虑。

  复发放射治疗

  放疗可以是治疗性的,也可以是缓解性的。为了实现复发性脊索瘤的局部控制,有必要给予生物高剂量,同时限制输送到目标体积附近关键结构的累积剂量。复发性脊索瘤患者接受放疗的可行性和实用性主要取决于患者是否在同一区域接受放疗,作为主要治疗的一部分。因此,下面给出了两种情况下的建议:没有和有先前照射的患者。

  既往未接受过放疗的患者的放疗

  抢救具有治疗目的的放疗应采用与一线治疗相同的方式进行[2].由于脊索瘤具有放射抵抗性,应使用常规分馏(1.8–2 GyE)进行光子和质子治疗(V*-A),给予至少74 GyE的剂量;中度大剂量分次给药方案可用于碳离子,每分次剂量范围为3至4.4戈瑞RBE,总剂量范围为60至70.4戈瑞RBE。在放疗前,所有病例都应讨论手术再切除。应考虑原发肿瘤的位置及其复发情况来确定目标体积。高剂量体积应包括任何肉眼可见的疾病以及手术边缘,而低剂量体积应包括有微观扩散、跳跃性转移或由于手术操作导致的播散风险的区域。在选定的病例中,对严重疾病采用放射外科方法可能是合适的,尽管对于推荐该方法的标准尚未达成共识。

  既往接受过放疗的患者的放疗

  附近的船桨先前接受的辐射剂量通常限制了可以安全地输送到肿瘤的辐射剂量,使得局部控制复发具有挑战性。一般来说,对桨的再辐射的剂量限制没有明确确定,从初始辐射中恢复的程度很难估计。然而,关于对脊髓、大脑和主动脉的再辐射耐受性的初步数据是可用的,这可以帮助指导决策。如果一个新的高剂量放疗疗程可以在不超过估计剂量限制的情况下进行,患者应该以与放疗初期复发相同的意图和方法进行治疗。放射计划必须基于先前放射治疗剂量分布的精确重建,并考虑额外放射的预期发病率。在手术路径中植入肿瘤的情况下,复发部位通常在先前照射的体积之外,并且可以通过辐射进行充分治疗。放射治疗师在制定放射计划时必须进行专业判断,因为目前没有足够的数据来推荐在这种情况下放射的最佳剂量和分级方案。无论如何,在再次照射颈动脉时需要特别谨慎,因为据报道,在接受头部和颈部癌症再次照射治疗的患者中出现了严重的危及生命的并发症,如颈动脉爆裂综合征。如果再照射不能在不超过估计剂量限制的情况下实现足够高的剂量或足够的目标体积覆盖,那么其他治疗方式是优选的。具有缓解目的的低剂量再照射在某些情况下可能是合适的,但前提是可以在毒性风险可以忽略不计的情况下进行。可以考虑使用高线性能量转移(LET)辐射,例如碳离子,特别是在低LET处理的初始过程后再辐射的情况下,因为它可能对可能已经通过第一次处理选择的耐辐射克隆更有效。

  金属植入物(例如用于脊柱稳定)会在计算机断层扫描/核磁共振成像中产生伪影,从而使放疗变得复杂。这可能会干扰目标和OAR的精确描绘,尤其是在椎管内。此外,这些伪影影响粒子治疗的范围计算,因此,可能导致输送剂量的额外不确定性。因此,金属植入物的存在可能是决定不进行治疗性放疗或决定用光子代替粒子进行放疗的关键因素,光子对伪影不太敏感。如果计划进行减瘤或分离手术,应考虑用碳纤维装置修改、移除或替代金属植入物的可能性,以实现具有潜在治疗目的的放射;然而,这仅适用于经过彻底的多学科评估后精心挑选的病例。

  其他局部疗法

  回顾性数据表明,冷冻消融术和射频消融术是治疗复发性颅外脊索瘤的安全有效的姑息疗法,有利于控制疼痛。然而,在推荐脊索瘤的这些治疗方法之前,需要进行前瞻性研究。

  SBRT,包括放射外科,在回顾性和前瞻性系列中被描述为安全有效的抢救既往放疗后复发的脊柱肿瘤的治疗策略。SBRT也被认为是脊索瘤患者的一种姑息性治疗选择,这些患者在之前的放疗后出现了左室反射,然而,前瞻性的证实性数据是必要的,以作出任何明确的建议。

  原则上,其他局部疗法,如局部微波热疗和高强度聚焦超声(HIFU)也可能在姑息治疗中提供益处;然而,目前没有公开的数据支持它们的使用。

  药物疗法

  对于疾病正在积极进展或有症状的患者来说,药物治疗是一种合适的姑息疗法。在开始药物治疗之前,可能需要短暂的观察期,以确定疾病是否以及以何种速度发展。如果没有发现进展,继续积极监测可能更合适。

  目前,药物治疗选择有限,没有药物被批准用于治疗晚期脊索瘤。然而,一些靶向治疗在复发性疾病患者中表现出适度的活性。伊马替尼和索拉非尼是晚期脊索瘤疗效证据最充分的药物,代表了减缓疾病进展或缓解症状的合理姑息治疗选择(V*-B) 。各国获得这些药物的机会差异很大,给一些地区的患者带来了挑战。此外,一些病例报告指出了舒尼替尼和EGFR抑制剂(西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼)的活性。

  细胞毒性化疗一般无活性,没有足够证据推荐(V-D)。然而,有传闻说在高级别/去分化脊索瘤和一些儿科病例中对化疗有反应。

  虽然脊索瘤中没有发现对靶向药物反应的预测因子,但肿瘤的分子特征可能有助于指导实验疗法的选择。一个潜在的相关生物标志物是INI1缺失,据报道,这种缺失存在于去分化脊索瘤中,可能赋予EZH2抑制剂敏感性。

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关键词:
剂量,放疗,患者,脊索

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